Способ отграничения операционного поля с одномоментным созданием отжимного жгута и его преимущества перед классическим оперативным пособием при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти

Несмотря на развития современных технологий и автоматизацию труда, роль кисти в управлении выходит на новый уровень, где важна не сила, а точность движений. Соответственно, в лечении хирургической инфекции кисти одним из важных факторов становится восстановление максимальной функции кисти, что обусловливает актуальность проблемы. С течением времени повреждения кисти лидируют в статистике травматического поражения верхней конечности, составляя 62% [7], из них в 27% случаев потребовалось хирургическое лечение по поводу гнойно-воспалительных заболеваний [2]. В процессе развития науки и медицинских технологий создано множество способов хирургического лечения, усовершенствование и модификации которых позволили значительно улучшить результаты лечения пациентов. Одним из таких методов является применение отграничения операционного поля с одномоментным созданием отжимного жгута. Целью исследования является сравнение предложенного нами метода с оперативными пособиями по Брауну-Усольцевой, Оберсту-Лукашевичу и их модификаций.

Материалы и методы

Нами выполнены оперативные вмешательства 64 пациентам по поводу гнойно-воспалительных заболеваний кисти — I группа. Ретроспективно изучено 68 случаев, в которых выполнено оперативное пособие с использованием анестезии по Брауну - Усольцевой, Оберсту - Лукашевичу и их модификаций

— II группа [1]. В ходе оперативного лечения пациентам применялось отграничение операционного поля данным методом с использованием проводниковой анестезии на уровне лучезапястного сустава. Все пациенты одной возрастной группы (от 45 до 55 лет), со схожей сопутствующей соматической патологией, не влияющей на течение раневого процесса.

Результаты исследования

Проводя анализ I и II групп, пациенты были разделены по тяжести заболевания, этапу оказания медицинской помощи (амбулаторный или стационарный) и по осложнениям, возникшим в процессе лечения, при их наличии.

Тяжесть заболевания пациентов определялась критериями:

• 1)    анамнез (сроки возникновения заболевания, сопутствующая патология);

• 2)    клиническая картина (изменения температуры, жалобы пациента);

• 3)    локальный статус;

• 4)    данные лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, рентгенография, УЗИ, КТ/МРТ).

Данным обозначениям присваивались условные баллы и по их сумме оценивалось состояние пациента. Пациентов с легкой степенью тяжести лечили амбулаторно (10 баллов), средней и тяжелой степеней тяжести лечили в стационарных условиях (20 и 30 баллов соответственно). Балльная оценка представлена в Таблице 1 [5].

Таблица 1

Критерии оценки тяжести состояния по разработанной нами методике

	Критерии	Баллы	Сумма баллов
Анамнестические данные	Более 3 суток с момента заболевания	1	0-10 баллов
	Рецидив заболевания	2
	Фоновые заболевания (сахарный диабет, иммунодефицит и т.д.)	3
	Условия, при которых развилось заболевание, наличие повреждения кожного покрова	1

Продолжение Таблицы 1

	Внешняя среда – наличие контакта с загрязнённой поверхностью	1
	Локализация заболевания (больше одного сегмента)	1
	Глубина поражения - глубже подкожной жировой клетчатки	1
Клинические признаки	Лихорадка, озноб, повышенное потоотделение	2	0-5 баллов
	Температура тела 37,1-37,5	1
	Температура тела 37,6-38,5	2
	Температура тела выше 38,5 °С	3
Локальный статус	Интенсивность болевого синдрома:	1 (легкая) 2 (средняя) 3 (высокая)	0-10 баллов
	Локализация, отек, цвет кожного покрова, напряжение тканей, локальная температура	2
	Нейротрофические расстройства, нарушение функции кисти	2
	Признаки флюктуации, гнойный свищ	3
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований	Лейкоцитоз или лейкопения с изменением формулы крови	2	0-10 баллов
	Рентгенологические (КТ), МРТ, УЗИ, признаки остеомиелита, наличия воздуха	4
	Фистулография, УЗИ, КТ, МРТ – признаки патологической полости: карман небольшого объема	2
	Плохо дренированный затек большого объема	4
Общая сумма баллов			0-35

Обсуждение

Методы, применяемые в II группе, широко известны и просты в применении, однако имеют ряд недостатков:

— Большое количество анестетика может вызвать тяжелые осложнения вплоть до некроза; вызывает местный отек тканей, препятствуя нормальной визуализации пораженных тканей.

• —    Наложение жгута вызывает существенный дискомфорт у пациента, так как предплечье не подвергалось анестезии.

— Сохраняется венозное полнокровие, что также затрудняет визуализацию анатомических структур пораженного пальца.

• —    Нет барьера между зоной операции и соседними тканями, что может вызвать их обсеменение микроорганизмами из гнойного очага при «грязных» операциях; во время условно «чистых» операций отсутствует ограничение от секретов

собственных сальных и потовых желез, соседних пальцев, что может привести к инфицированию раны и ее дальнейшему нагноению.

У пациентов I группы применяли хирургическое пособие с использованием предложенного нами метода отграничения операционного поля с одномоментным созданием отжимного жгута (патент № RU 2714477). В операционной осуществляется отграничение операционного поля следующей техникой. Обработать операционное поле, выполнить проводниковую анестезию с учетом локализации поражения (рис. 1, 2), зафиксировать кисть специальным устройством и надеть на пораженную конечность две латексные неопудренные перчатки, учитывая размеры руки пациента (рис. 3). Стерильными инструментами оперирующий хирург оттягивает кончики перчаток оперируемого пальца и отрезает их, обеспечивая условия для формирования отжимного жгута. Затем формируется латексный валик до проксимальной фаланги из оставшейся части отрезанной перчатки путем обхватывания пораженного пальца и выполнением скользящего движения в проксимальном направлении. Таким движением создается отжимной жгут и открывается операционное поле (рис. 4, 5). Осуществляется хирургическое лечение способом, предложенным в патенте № RU 2280411 C2 [6]: разрез выполняется с учетом рабочих поверхностей, на противостоящей стороне проводится дугообразный разрез и через него полость гнойника дренируется. Предложенный подход сочетающий в себе два авторских метода лечения, имеет множество достоинств по сравнению с другими: соседние участки кисти надежно изолированы от зоны операции, что исключает их обсеменение при лечении хирургических инфекций или инфицирование условно «чистой» операционной раны; отжимной жгут минимизирует кровопотерю и создает лучшие условия для визуализации анатомических образований; лучший контроль конечности пациента; максимально снижает риск расстерилизации операционного поля; вызывает меньше дискомфорта у пациента. Операция оканчивалась дренированием и иммобилизацией, антибиотики назначались эмпирическим методом [3, 4].

Рис. 1, 2. Места ввода анестетика для проведения проводниковой анестезии

Рис. 3. Правая кисть, одетая в две пары неопудренных латексных перчаток

Рис. 4. Ладонная поверхность правой кисти со сформированным отжимным жгутом после вскрытия подкожного панариция ногтевой фаланги

Клинический пример.

В описанном нами клиническом наблюдении с диагнозом панариций средней фаланги второго пальца правой кисти кратко приведен анамнез, тактика лечения и его результаты.

Пациент К., 45 лет, находился на лечении в следствие гнойного воспаления средней фаланги второго пальца правой кисти. Считает себя больным около двух недель, когда повредил палец по личной неосторожности консервным ножом. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью к врачу не обращался. Через полторы недели в связи с появлением выраженных распирающих болей, покраснения, повышения температуры обратился к врачу поликлиники, был направлен на стационарное лечение. Пациенту выполнено рентгенологическое исследование, УЗИ мягких тканей второго пальца правой кисти, диагностирован подкожный панариций. Состояние пациента расценивалось, как средней степени тяжести. Сатурация 98%, пульс 85 ударов в минуту. На этапе предоперационной подготовки пациентам назначалось эмпирическое антибактериальное лечение, дополненное непрямой лимфотропной терапией [4]. Определен размер перчаток, выполнена проводниковая анестезия и отграничение операционного поля вышеописанным методом. Повторно выполнена контрольная пульсоксиметрия: сатурация 0%, пульс не определяется. Выполнено вскрытие и дренирование гнойной полости, некрэктомия пораженных тканей, наложена мазевая повязка. Перчатки, отграничивающие операционное поле сняты, сатурация 99%, пульс 80 ударов в минуту. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением на 9-е сутки

Рис. 5. Тыльная поверхность правой кисти со сформированным отжимным жгутом после вскрытия подкожного панариция ногтевой фаланги после оперативного вмешательства. Выписан без жалоб под наблюдение хирурга поликлиники, рекомендован контрольный осмотр через месяц. Во время осмотра жалоб не предъявляет, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, чувствительность сохранена, окрепший послеоперационный рубец размерами 2,0х0,1 см без признаков воспаления.

Заключение

Средний койко-день пациентов I группы, находящихся в стационарных условиях, составил 6 суток, к реабилитации пациенты приступали в ранний послеоперационный период на фоне уменьшения болевого синдрома.

У пациентов II группы средний срок стационарного лечения составил 8 дней, к реабилитации пациенты не приступали (Таблица 2).

Выводы исследования:

• 1)    Предлагаемый способ лечения дает возможность лучшей визуализации пораженных структур, достигается меньшая кровопотеря и малое количество послеоперационных осложнений.

• 2)    При динамическом наблюдении за пациентами и прослеживании отдаленных результатов, используемый метод позволил сократить сроки стационарного лечения, способствовал раннему проведению реабилитационных мероприятий, позволял быстрее восстановить функциональную активность кисти пациента, что способствовало более быстрой социально-трудовой адаптации.

  Таблица 2

  
  

Сравнительный анализ результатов лечения в группах

	I г руппа			II г руппа
Количество пациентов	68 человека			64 человека
Тяжесть состояния	Легкая	Средняя	Тяжелая	Легкая	Средняя	Тяжелая
	4 чел. 8%	42 чел. 60%	22 чел. 32%	5 чел. 8%	41 чел. 64%	18 чел. 28%
Возникшие осложнения в ходе лечения и ВХО	0 чел. 0%	2 чел. 5%	1 чел. 5%	1 чел. 20%	4 чел. 10%	2 чел. 11%
Сроки стационарного лечения	6 суток			8 суток
Начало реабилитации после хирургического лечения	1 - 2 суток			5 - 9 сутки