Способ предупреждения гнойно-некротического воспаления тканей торакотомной раны при лечении гнойного медиастинита с использованием программированной реторакотомии

Введение. Гнойное воспаление клетчатки средостения является серьезным осложнением разных болезней и в 26,0-80,0 % случаев имеет летальный исход [1-4]. В развитии этого осложнения значительна роль отклонений от нормы, которые обусловливаются повреждением целостности грудного отдела пищевода. В связи с этим травмам и заболеваниям пищевода, которые могут стать причиной развития диффузного гнойного медиастинита (ДГМ), следует уделять особое внимание [5-8]. Кроме того, триггерами развития ДГМ могут быть одонтогенная инфекция, инфекционные заболевания лор-органов, лимфаденит и другая патология, которая влечёт за собой лимфогенную и гематогенную генерализацию инфекции и формирование метастатических очагов гнойного воспаления [9-11].

Однако, независимо от первопричины ДГМ, его хирургическое лечение не даёт желаемого эффекта и зачастую заканчивается летальным исходом, что создаёт необходимость разработки новых, эффективных методов лечения данной патологии [6, 7, 12].

Следует отметить тот факт, что главную угрозу несет гнойно-воспалительный процесс в клетчатке средостения, анатомо-морфологические особенности которой обеспечивают среду для непрерывного течения воспаления и его перехода на близлежащие ткани. Этот факт вкупе с недостаточным доступом к органам средостения для выполнения адекватного дренирования очага воспаления обеспечивает условия для стремительной генерализации патологического процесса, развития прогрессирующей эндогенной интоксикации и полиор-ганной недостаточности.

Хирургическое лечение острого ДГМ заключается в проведении торакотомии, устранении этиологического фактора, зашивании зоны повреждения стенки пищевода с последующей санацией очага воспаления и его дренированием [13, 14].

Использование озонотерапии и лимфогенного вливания антибиотиков повышает эффективность угнетения бактериальной агрессии [15–17], но не обеспечивает полную санацию очага воспаления в средостении и не сдерживает его переход на окружающие ткани.

Многообещающим методом лечения ДГМ является программированная реторакотомия, способствующая угнетению воспалительного процесса в средостении и улучшению результатов терапии заболевания [18]. Однако при использовании данного метода увеличивается вероятность возникновения раневых инфекционных осложнений.

Таким образом, разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на снижение риска развития раневых инфекционных осложнений после проведения программированной реторакотомии, имеет не только теоретическое, но и практическое значение [19].

Цель исследования. Оценка эффективности использования способа временной фиксации ребер при выполнении программированной реторакотомии в лечении диффузного гнойного медиастинита.

Материалы и методы. С начала 2003 по декабрь 2020 г. в отделении торакальной хирургии ГОБУЗ «Новгородская областная кли- ническая больница» (г. Великий Новгород) осуществлено хирургическое лечение 49 пациентов с диагнозом «диффузный гнойный медиастинит». Всем пациентам с ДГМ хирургическое лечение выполнялось с использованием программированной реторакотомии. На первом этапе хирургического вмешательства проводилась первичная торакотомия, направленная на ликвидацию причины медиастинита при поражении пищевода, санация очага инфекции антисептическими растворами, дренирование средостения с активной аспирацией выделяемого.

Выполнение второго этапа лечения предусматривало применение с интервалом 24–48 ч программированных реторакотомий для ликвидации нежизнеспособных тканей, иссечение вновь сформировавшихся гнойных очагов и их промывание антисептическими растворами, изменение расположения дренажных трубок с учетом динамики очага воспаления для улучшения работы проточно-аспирационной системы.

В зависимости от используемых мер предупреждения раневых инфекционных осложнений, связанных с проведением программированной реторакотомии, пациенты были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 19 пациентов, у которых при использовании программированной реторакотомии не предпринимали никаких мер предупреждения инфекционных осложнений со стороны торакотомной раны.

Вторую группу составили 30 пациентов, у которых при выполнении программированной реторакотомии использовали временную фиксацию ребер, способствующую снижению риска развития инфекционных осложнений мягких тканей и ребер.

Первая группа включала 3 женщины (15,8 %) и 16 мужчин (84,2 %), вторая группа – 5 женщин (16,7 %) и 25 мужчин (83,3 %).

Возраст пациентов колебался от 17 до 75 лет. Средний возраст пациентов I группы составлял 43,4±2,9 года, II группы – 50,1± ±2,4 года.

Наиболее часто причинами ДГМ в изучаемых группах были различные повреждения (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Дифференциация пациентов по причинам развития диффузного гнойного медиастинита

Differentiation of patients due to the causes of diffuse purulent mediastinitis

Нозологическая форма Nosological form Число наблюдений Number of observations I группа (n=19) Group 1 (n=19) II группа (n=30) Group 2 (n=30) абс. abs. % абс. abs. % 1. Перфорации пищевода, из них: Esophageal perforation (among them): 8 42,1 13 43,4 – ятрогенные травмы iatrogenic injuries 4 21,0 5 16,7 – ранения пищевода esophageal wounds 2 10,5 4 13,3 – химический ожог пищевода chemical burn of esophagus 1 5,3 2 6,7 – несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза failure of esophageal-gastric anastomosis 1 5,3 2 6,7 2. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) Spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome) 9 47,4 12 40 3. Одонтогенные медиастиниты Odontogenic mediastinitis 2 10,5 4 13,3 4. Гнойный перикардит, осложненный медиастинитом Purulent pericarditis with mediastinitis 0 0 1 3,3 секались вновь образовавшиеся очаги гнойного воспаления и обрабатывалась зона операции растворами антисептиков. Затем выполнялся контроль расположения дренажных трубок и, если было нужно, менялось их положение с учетом изменившихся характеристик очага воспаления. Далее проводилось проточное промывание с активной аспирацией промывных вод из очага воспаления и последующим зашиванием операционной раны.

Необходимо отметить, что многократно проводимые программированные реторакотомии сами по себе обеспечивали условия для раневых инфекционных осложнений, в т.ч. из-за фитильных свойств шовного материала, усиливающих развитие инфекции в очаге воспаления, а также условия для вовлечения в патологический процесс не только мягких тканей торакотомной раны, но и ребер.

Было разработано устройство, использование которого снижает риск развития раневой инфекции за счёт временной фиксации ребер, приводящей к сокращению повреждений в области самой раны, а также в области ребер во время реторакотомии [19].

Устройство, состоящее из скоб и замков, делает возможным стягивание краев раны после реторакотомии с минимальной травматиза-цией тканей грудной стенки и ребер. Скобы и замки имеют разные размеры и выбираются в зависимости от анатомических характеристик груди пациентов. При итоговом зашивании скобы удаляются и рана зашивается послойно.

Показанием к окончанию реторакотомий было отсутствие очагов гнойного воспаления в клетчатке средостения, а также налетов фибрина, прозрачный выпот менее 50 мл, отсутствие несостоятельности швов анастомоза или места зашивания дефекта пищевода.

Таким образом, условиями определения результативности предотвращения инфекционных осложнений после программированных реторакотомий считались изменения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активности (АОА) и среднемолекулярных пептидов (СМП) в сыворотке крови, общее количество инфекционных осложнений и осложнений со стороны то-ракотомной раны.

Установление изменений ПОЛ проводилось спектрофотометрическим методом по В.Б. Гаврилову, М.К. Мишкорудной; АОА – по модифицированному методу Stoke; СМП – спектрофотометрическим способом по Н.И. Габриэляну и соавт.

Статистическая оценка выявленных показателей осуществлялась с применением вариационной статистики на ЭВМ. Определялась средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), производился расчет критерия достоверности различий (t) по формуле и таблице Стьюдента.

Результаты и обсуждение. При поступлении больных в стационар показатели ПОЛ, АОА и СМП в исследуемых группах не имели статистически значимых различий (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Изменения параметров перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности и среднемолекулярных пептидов в изучаемых группах (M±m)

Changes in the parameters of lipid peroxidation, antioxidant activity and medium molecular weight peptides in the studied groups (M±m)

Показатель Parameter	При поступлении Upon admission		После лечения After treatment
	I гр. (n=19) Group 1 (n=19)	II гр. (n=30) Group 2 (n=30)	I гр. (n=19) Group 1 (n=19)	II гр. (n=30) Group 2 (n=30)
НЛ, ед. опт. пл./мл NL, OD/ml	2,027±0,129	1,976±0,124	1,519±0,131*	1,492±0,129
ГПЛ, ед. опт. пл./мл LHP, OD/ml	2,11±0,146	2,04±0,138	1,739±0,128	1,617±0,143*

Показатель Parameter	При поступлении Upon admission		После лечения After treatment
	I гр. (n=19) Group 1 (n=19)	II гр. (n=30) Group 2 (n=30)	I гр. (n=19) Group 1 (n=19)	II гр. (n=30) Group 2 (n=30)
ДК, ед. опт. пл./мл DK, OD/ml	1,224±0,099	1,294±0,130	0,638±0,081*	0,583±0,079*
ОИ OI	1,689±0,112	1,673±0,111	1,151±0,121*	1,156±0,094*
АОА, % AOA, %	13,7±1,5	13,6±1,3	19,8±1,2*	19,3±1,1*
МСМ, ед. MWM, units	0,544±0,031	0,577±0,042	0,251±0,028*	0,247±0,034*

Примечание. * – достоверность различий с показателями при поступлении; НЛ – нейтральные липиды; ГПЛ – гидроперекись липидов; ДК – диеновые кетоны; ОИ – окислительный индекс; МСМ – молекулы средней массы.

Note. * – significance of differences with parameters upon admission; NL – neutral lipids; LHP – lipid hydroperoxide; DK – diene ketones; OI – oxidative index; MSM – medium weight molecules.

Сравнительный анализ показателей до и после лечения выявил их достоверное улучшение в результате терапии (p<0,05), причем во II группе показатели улучшились в большей степени, хотя различия между группами были недостоверными (p˃0,05).

В результате сравнительного анализа характера и количества осложнений, а также летальности у пациентов исследуемых групп (табл. 3) было установлено, что число осложнений в I группе недостоверно превосходило практически по всем пунктам результаты, зафиксированные во II группе (p˃0,05).

Таблица 3

Table 3

Виды, количество осложнений и летальностьпри лечении диффузного гнойного медиастинита в изучаемых группах

Types and number of complications and mortality while treating diffuse purulent mediastinitis in the study groups

Структура осложнений Complication structure	I группа (n=19) Group 1 (n=19)		II группа (n=30) Group 2 (n=30)
	абс. abs.	%	абс. abs.	%
Аррозивное кровотечение Arrosive bleeding	1	5,3	1	3,3
Гнойный плеврит Purulent pleurisy	6	31,6	10	33,3
Пневмония Pneumonia	5	26,3	8	26,7
Гнойно-некротическое воспаление тканей торакотомной раны Purulent-necrotic inflammation of thoracotomy wound tissues	12	63,2	6	20*

Структура осложнений Complication structure	I группа (n=19) Group 1 (n=19)		II группа (n=30) Group 2 (n=30)
	абс. abs.	%	абс. abs.	%
Некупированное гнойно-некротическое воспаление тканей средостения Uncooped purulent-necrotic inflammation of mediastinal tissues	2	10,5	1	3,3
Полиорганная недостаточность Multiple organ failure	2	10,5	2	6,7
Сепсис Sepsis	2	10,5	3	10
Летальность Lethality	4	21,0	5	16,7

Примечание . * – достоверность различий между группами.

Note. * – significance of differences between groups.