Способ раннего восстановления континенции при радикальной простатэктомии

Развитие программы скрининга рака предстательной железы привело к росту числа больных молодого возраста, у которых рак предстательной железы выявлен на такой стадии, при которой можно абластично выполнить нервосберегающую радикальную простатэктомию (РПЭ), сохранив эрекцию и улуч- шив результаты континентности. Эти условия являются крайне важными для полной медицинской и социальной реабилитации больных данной категории [1].

С тех пор как P.C. Walsh и P.J. Donker в 1982 г. описали технику нервосберегающей простатэктомии, поиски по улучшению функциональных результатов (эрекции и континен-ции) продолжаются по сегодняшний день. Это происходит посредством более глубокого изучения и понимания хирургической анатомии предстательной железы и функциональной анатомии таза. Исследования последних лет показали, что даже в случае, когда больному выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия и сохранена эрекция, он не может восстановить половую активность до тех пор, пока сохраняются эпизоды недержания мочи. Таким образом, проблема недержания мочи выходит на первый план в структуре реабилитации больных данной категории.

Недержание мочи после РПЭ – это осложнение, оказывающее выраженное влияние на психоэмоциональный статус пациента, его повседневную жизнь, которое может сохраняться в период от 3-6 до 12 мес. [2]. Для решения задачи по сокращению периода недержания мочи после РПЭ за последние 10-15 лет хирургами разных стран разработаны различные хирургические приемы: сохранение, реконструкция и усиление структур, обеспечивающих сложный механизм удержания мочи – пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пузыря, фасции Денонвилье, обеспечение функциональной длины уретры и прочее. При анализе накопленного опыта возникло понимание необходимости выполнения так называемой суспензии уретроцистонеоанастомоза для обеспечения стабильности последнего в малом тазу, что обусловливает более раннее восстановление континенции. Известные методики суспензии предусматривают стабилизацию урет-роцистонеоанастомоза по передней [3-7], по задней полуокружностям [8] или сочетание обоих подходов [9-11].

Материалы и методы

С целью улучшения функциональных результатов РПЭ с 2008 г. мы стали использовать принцип суспензии уретроцистонеоанастомо-за. Вначале применили переднюю суспензию, затем сочетание передней и задней суспензии, описанную A. Tewari как способ тотальной реконструкции фасциальных структур малого таза [10]. При выполнении этой методики на этапе выполнения задней суспензии мы столкнулись с невозможностью беспрепятственного сшивания фасции Денонвилье конец в конец у части больных, ввиду возникающего дефицита ее длины после экстрафасциального этапа удаления предстательной железы. Известно, что по задней поверхности предстательной железы на уровне горизонтальной борозды фасция Денонвилье плотно срастается с ее капсулой и самой паренхимой на некотором протяжении посредством пластинчатой фасциальной перемычки. Лишь в некоторых случаях хирургами выполняется отделение фасции Денонвилье от задней поверхности простаты в интерфасциальном слое с целью улучшения результатов нервосбережения, что потенциально может увеличивать риск нарушения абластич-ности. Большинство хирургов, выполняя РПЭ, неминуемо удаляют часть фасции Де-нонвилье, которая интимно спаяна с задней поверхностью предстательной железы. В связи с этим у части больных возникает дефицит длины апоневроза Денонвилье при беспрепятственном сшивании его конец в конец на этапе задней суспензии. Более того, с позиций аб-ластичности критическим этапом является апикальная диссекция предстательной железы. Раннее вскрытие фасции Денонвилье (на уровне линии пересечения уретры) позволяет снизить частоту положительных хирургических краев в этой зоне. Вместе с тем именно этот прием, по нашему мнению, приводит к дефициту длины фасции Денонвилье для выполнения задней суспензии уретроцистонеоанас-томоза по F. Rocco. Таким образом, раннее вскрытие фасции Денонвилье на этапе апикальной диссекции и удаление ее на участке плотного сращения с задней поверхностью простаты приводят к дефициту ее длины. Тем не менее описанный дефицит фасции при одинаковой технике и методике операции отмечен не у всех больных, а лишь у 22,1% пациентов, по нашим данным. В связи с необходимостью стабилизации уретроцистонеоанастомоза по задней поверхности в условиях дефицита длины фасции Денонвилье мы задались целью дополнительно изучить хирургическую анатомию, биомеханические свойства и индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза окружающих предстательную железу.

Анатомические исследования выполнили на 30 трупах мужчин различных возрастных периодов и типов телосложения. В результате выделили структуры, обладающие наибольшими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях arcus tendineus fascia pelvis, эндо-пельвикальной фасции (образующей лонно-простато-пузырные связки), апоневроза Де-нонвилье. Именно эти фасциальные структуры, окружающие простату со всех сторон, наиболее пригодны для восстановления мягкотканого фасциального остова малого таза и стабилизации уретроцистонеоанастомоза.

Пространственное положение апоневроза Денонвилье в малом тазу определяется типом топографии тазовых органов. Выделяют сим-физопетальный тип тазовой топографии, при котором апоневроз Денонвилье расположен под углом меньше 113° к горизонтали таза, т.е. наклонен больше к симфизу. При сакропеталь-ном типе тазовой топографии апоневроз Де-нонвилье расположен под углом больше 113° к горизонтали таза, т.е. наклонен больше к крестцу. С типом тазовой топографии коррелирует и длина апоневроза Денонвилье (от нижней точки дугласова пространства до сухожильного центра промежности), которая является непостоянной и, по данным литературы, колеблется от 2,1 до 8,5 см. По полученным нами данным анатомических исследований при сакропеталь-ном типе тазовой топографии длина апоневроза Денонвилье колеблется от 3,5 до 5,0 см (4,6 ± 0,2 см), а при симфизопетальном – от 6,2 до 8,4 см (7,6 ± 0,3 см). Выявленные индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза применительно к хирургии простаты позволили разработать новый способ задней суспензии в условиях дефицита длины апоневроза Денонвилье при полной реконструкции фасциальных структур малого таза в процессе РПЭ (Заявка на патент № 201012866419). Суть предложенной методики заключается в выполнении задней суспензии при дефиците длины фасции Денонвилье за счет проксимального и дистального концов самой фасции Денонвилье, прилежащих с обеих сторон в латеропозиции arcus tendineus fascia pelvis и париетальной тазовой фасции (рис. 1).

При этом уровень и угол фиксации проксимального конца фасции Денонвилье к arcus tendineus fascia pelvis разнится и определяется типом топографии органов малого таза в каждом конкретном случае. С этой целью всем больным перед операцией выполняли МРТ ма-

Рис. 1. Методика задней суспензии уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье лого таза и на срезах в сагиттальной плоскости, путем построения горизонтали таза и измерения углов, как описано выше, определяли тип тазовой топографии (рис. 2).

Рис. 2. Типы тазовой топографии по данным МРТ (симфизопетальный, сакропетальный)

С учетом полученных данных после выполнения позадилонной или лапароскопической РПЭ с сохранением пубо-простато-пузырных связок выполняется задняя суспензия уретро-цистонеоанастомоза. В случае возникновении у больного дефицита апоневроза Денонвилье для сшивания последнего конец в конец при сакро-петальном типе тазовой топографии краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется поочередно слева и справа вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней трети сухожильной дуги таза под уг- лом 120° к горизонтали таза. А при симфизопе-тальном типе тазовой топографии – краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется к границе средней и задней трети сухожильной дуги фасции таза под углом 90° к горизонтали таза. При обоих типах тазовой топографии дистальный конец апоневроза Денонвилье фиксируется с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Именно такой дифференцированный подход позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз по задней поверхности путем восстановления фасциальных структур по оси фасции Денонвилье с сохранением угла наклона последней в зависимости от типа тазовой топографии. Это в наибольшей степени физиологично восстанавливает фасциальный остов малого таза с учетом индивидуальных анатомических особенностей и способствует максимально раннему вос- становлению континенции после РПЭ.

В период с января 2008 по июль 2010 гг. нами оперировано 95 пациентов в объеме РПЭ. В 12 случаях выполнена лапароскопическая РПЭ, в 83 – позадилонная РПЭ. У 43 пациентов суспензия уретроцистонеоанастомоза не выполнялась, и они составили контрольную группу (45,3%). 11 больным была выполнена только передняя суспензия по M. Noguchi (11,6%), 22 больным – полная реконструкция фасциальных структур по Tewari (23,1%) и 19 пациентам – полная реконструкция фасциальных структур с модифицированной методикой задней суспензии по причине дефицита длины апоневроза Денонвилье (20%). У наших пациентов различные типы тазовой топографии встречались примерно с одинаковой частотой, с небольшим преобладанием сакропетального типа – 51 (53,7%) больной (табл. 1).

Таблица 1

Тип тазовой топографии	Тип телосложения
	Долихоморфный	Мезоморфный	Брахиморфный	Итого
Симфизопетальный	2 (18,2%)	12 (23,1%)	30 (93,75%)	44 (46,3%)
Сакропетальный	9 (81,8%)	40 (76,9%)	2 (6,25%)	51 (53,7%)
Итого:	11 (11,6%)	52 (54,7%)	32 (33,7%)	95

Встречаемость типов тазовой топографии при разных типах телосложения в наших наблюдениях

Результаты исследованияи обсуждение

При анализе случаев возникшего интраоперационно дефицита длины фасции Денон-вилье выявлено, что у лиц с долихоморфным типом телосложения это отмечено только у одного пациента (9,1%), при мезоморфном типе телосложения – у 6 (11,5%), а при брахиморфном типе телосложения выявлена максимальная частота встречаемости данного состояния – 14 (43,8%) пациентов (табл. 2).

Кроме того, риск возникновения недостаточной длины апоневроза Денонвилье достоверно коррелирует с типом тазовой топографии и оказался наиболее характерным для симфи-зопетального типа топографии органов малого таза – 36,4%. Суммарный анализ полученных данных выявил четкую взаимосвязь риска возникновения дефицита длины фасции Денон-вилье интраоперационно с типом телосложе- ния и типом тазовой топографии, который оказался наиболее характерным для лиц с брахиморфным типом телосложения и симфизопе-тальным типом тазовой топографии (43,3%).

Мы мониторировали континенцию в следующие сроки: 3-й день после удаления катетера (примерно срок выписки больного из стационара), 1, 3, 6 мес. и 1 год (табл. 3).

Некоторые больные выбыли из-под наблюдения либо не были оценены в срок по разным причинам, в том числе по причине недостаточного срока наблюдения. Лишь 74,7% пациентов оценены в срок 6 мес. и только 54,7% больных – в срок 1 год после операции.

При оценке степени недержания мочи мы считали критерием его отсутствия 0 прокладок в сутки (табл. 4). На 3-и сут после удаления катетера только 20,9% больных из контрольной группы, т.е. те, которым не выполнялась суспензия уретроцистонеоанастомоза, полностью

Таблица 2

Частота возникновения дефицита длины фасции Денонвилье при различных типах телосложения и тазовой топографии

Количество мониторированных больных

Тип тазовой топографии	Тип телосложения
	Долихоморфный (n=11)	Мезоморфный (n=52)	Брахиморфный (n=32)	Итого (n=95)
Симфизопетальный (n=44)	1 (n=2) - 50,0%*	2 (n=12) - 16,7%*	13 (n=30) - 43,3%	16 (n=44) - 36,4%
Сакропетальный (n=51)	- (n=9) - 0,0%	4 (n=40) - 10,0%	1 (n=2) - 50,0%*	5 (n=51) - 9,8%
Итого (n=95)	1 (9,1%)	6 (11,5%)	14 (43,8%)	21 (22,1%)

– статистически недостоверные показатели в % из-за малого количества наблюдений

Таблица 3

Тип РПЭ Сроки мониторинга 3-й день 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год Без суспензии 43 41 36 30 22 Только передняя суспензия 11 11 10 9 9 Операция Tewari 22 21 21 17 11 Модификация 19 19 19 15 10 Количество оцененных больных в срок Недостаточный ср. набл. - 1 8 21 36 Не оценены в срок / выбыли - 1 1 3 7 Оценены в срок 95 (100,0%) 94 (98,9%) 86 (90,5%) 71 (74,7%) 52 (54,7%) удерживали мочу. В то время как в группах больных с полной реконструкцией фасциальных структур по Tewari и с модифицированной техникой операции этот процент был практически в два раза выше – 49,9 и 36,8% соответственно. В группе больных с передней суспензией к этому сроку только 27,3% больных удерживали мочу полностью. При мониторинге континенции в сроке 1 мес. сохранялась та же тенденция: процент полностью континентных больных в группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза был в два раза выше, чем в контрольной группе. Группа с передней суспензией показала лучшую конти-ненцию (54,5%) в сравнении с группой, где суспензия не выполнялась (36,6%). К 3 мес. после операции больные без суспензии и с передней суспензией имели континенцию на уровне 63,6 и 60,0% соответственно. В то время как у больных с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза ее величина составила

85,7 и 84,2% соответственно. В сроках 6 мес. и 1 год уровень континенции в группах без суспензии и в группе с передней суспензией был на уровне 83,3 и 88,9% соответственно. В группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза этот процент был несколько выше – 94,1 и 93,3% соответственно, но значимо не превосходил показатели в контрольной группе и группе с передней суспензией. Следовательно, несмотря на недостаточное число мониторированных больных в сроки наблюдения полгода и 1 год, отмечается тенденция к уравниванию показателей континенции во всех группах к этим срокам. Таким образом, полная реконструкция фасциальных структур малого таза после РПЭ обеспечивает восстановление континенции в более ранние сроки, что максимально улучшает качество жизни пациентов.

Заключение

Проведенный суммарный анализ полученных нами результатов позволяет считать, что восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ обеспечивает более раннее восстановление континенции. Метод тотального восстановления фасциальных структур малого таза (операция Tewari) является анатомически и морфометрически обоснованным, максимально сокращает сроки восстановления кон-тиненции при всех типах тазовой топографии, сроки до начала половой жизни и период социальной реабилитации после РПЭ.

Предложенный способ задней суспензии уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье в рамках тотального восстановления фасциальных структур малого таза имеет аналогичные с оригинальной методикой Tewari результаты по срокам