Способ замещения обширного околосуставного дефекта парной костью

Замещение дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой (операция Hanna) наиболее рационально при имеющейся функциональной гипертрофии последней. Период, необходимый для перестройки и утолщения пересаженного фрагмента, продолжительный, что требует длительного использования пациентами средств наружной фиксации (ортопедических аппаратов или туторов, гипсовых лонгет и т. д.).

Замещение дефекта за счет остеотомии отломка кости с дозированным перемещением полученного фрагмента в межкостном диастазе до полного замещения последнего [1] и последующей фиксацией компрессионнодистракционным аппаратом при обширных дефектах сопряжена с длительными сроками формирования и последующей перестройки как дистракционного, так и контактного межсегментарного регенерата в силу различия структур, кровоснабжения костной ткани диафиза (перемещаемый фрагмент) и эпиметафиза кости (конец противолежащего сегмента), а также и различием диаметров сращиваемых костей.

Замещение околосуставного дефекта большеберцовой кости [2] формированием продольного отщепа диафиза малоберцовой кости и его дозированным смещением в область межкостного диастаза с получением регенерата предполагает синостозирование опорной поверхности бедренной кости с перемещенным фрагментом малоберцовой и неравнозначным по ширине дистракционным регенератом (получение которого затруднено при перемещении отщепа на большую величину, особенно в условиях рубцовых поражений мягких тканей), что не обеспечивает необходимой стабильности и требует длительных сроков остеосинтеза.

В РНЦ «ВТО» разработан способ1, обеспечивающий сокращение сроков лечения больных с обширными дефектами большеберцовой кости, включая посттравматические и пострезекционные дефекты ее суставных концов, предупреждающий развитие послеоперационных осложнений (рис. 1). Указанная задача решается тем, что в способе, включающем выполнение остеотомии костей, формирование фрагмента малоберцовой кости, введение его в область дефекта и сращение с противолежащими концами отломков костей, продольную дистракцию и последующую фиксацию конечности при помощи компрессионно-дистракционного аппарата, перемещаемый в область дефекта фрагмент малоберцовой кости продольно расщепляют, а его выделенные половины дозированно разводят "по ширине" до восстановления необходимой толщины кости.

Рис. 1. Схема выполнения методики замещения дефект-диастаза проксимального конца большеберцовой кости расщепленным цилиндр-фрагментом малоберцовой кости.

Приводим клинический пример исполнения методики с использованием расщепленного концевого цилиндр-фрагмента малоберцовой кости (рис. 2-4).

Больной Б., 15 лет, поступил на лечение по поводу дефекта проксимального конца левой большеберцовой кости 14 см, укорочения левой нижней конечности 2 см. Семь лет назад по поводу остеогенной саркомы проксимального метафиза левой большеберцовой кости выполнены сегментарная резекция с аллотрансплантацией полусуставом, два курса химиотерапии. Через два года произошел лизис аллотрансплантата, произведено его удаление с формированием хронического дефекта (рис. 2).

а б

Рис. 2. Рентгенограммы больного Б.: а – после аллотрансплантации; б – через 2 года (лизис трансплантата).

При поступлении: больной предъявлял жалобы на неопорность, укорочение конечности, ходил в ортопедическом аппарате при помощи костылей, умеренно нагружая ногу. Атрофия мягких тканей бедра 7, голени – 3 см. В области левого коленного сустава болезненная патологическая подвижность в пределах 10° во всех направлениях, варусно-антекурвационная деформация голени в пределах 170°.

На рентгенограммах определялось отсутствие проксимального конца левой большеберцовой кости. Межкостный диастаз 12 см. Выражен остеопороз большеберцовой кости, проксимальный конец ее конусообразно истончен. Малоберцовая кость умеренно гипертрофирована, головка ее деформирована, смещена кверху и кзади. В диастазе остатки аллотрансплантата (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больного Б. при поступлении на лечение.

Под перидуральной анестезией произведен остеосинтез бедра и голени аппаратом из четырех колец, по два в дистальной части бедра и голени. После низведения и центрации малоберцовой кости в области дефекта произведена продольная остеотомия ее проксимального отдела с образованием двух фрагментов, остеосинтез выделенных фрагментов спицами с упорными площадками, закрепленными в дополнительных тракционных узлах аппарата, подработка дистального суставного конца бедренной и проксимального конца малоберцовой костей до их взаимной конгруэнтности. Поперечная тракция образованных фрагментов малоберцовой кости начата на 5 сутки и продолжалась 14 дней с темпом по 0,5-1мм в день. Общий срок фиксации аппаратом составил 216 дней. Достигнуто феморально-фибулярно-тибиальное синостозирование. Остаточное укорочение, с учетом межсегментарного синостоза, составило 1 см (рис. 4).

а                                   б                              в                                г

Рис. 4. Рентгенограммы больного Б.: а, б, в – в процессе лечения; г – после лечения.