Способы дренирования перикарда, переднего средостения и плевральных полостей после кардиохирургических операций у детей

Обязательным условием окончания любой операции на сердце и магистральных сосудах, доступом срединной стернотомии, является установка дренажных выпускников для эвакуации жидкости (кровь, транссудат, лимфа) либо воздуха. Это необходимо для контроля за состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде. Особенно это важно у детей, так как послеоперационное кровотечение, тампонада или пневмоторакс – грозные ранние послеоперационные осложнения, способные привести к летальному исходу за короткий срок [6–10, 12]. Именно поэтому вопрос адекватного дренирования полостей перикарда, плевральных полостей и переднего средостения является крайне актуальным для детской кардиохирургии [1–4, 11].

С целью дренирования перикарда, переднего средостения и плевральных полостей мы применяли силиконовые торакальные дренажи диаметром 15F и 19F (BLAKE ® , Ethicon, Inc.). Само по себе применение данных дренажей не является новым [4, 14]. В данном случае нами разработан новый способ фиксации и установки дренажей в полость грудной клетки.

Цель исследования: оценка степени риска ранних послеоперационных осложнений при дренировании полости перикарда и переднего средостения после кардиохирургических операций у детей новым способом и разработка методики фиксации дренажа, позволяющего упростить его удаление в дальнейшем.

Материал и методы

В исследование вошло 158 детей с врожденными пороками сердца. Всех пациентов оперировали с января 2008 г. по декабрь 2010 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Проводились операции на сердце по поводу врожденных пороков без применения либо с применением искусственного кровообращения и различными способами дренирования.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью простого непара- вскрытых плевральных полостей – 4 дренажа, в случае интактных плевральных полостей – 2 дренажа. При этом у 141 пациента выполнена коррекция сердечно-сосудистой патологии с применением искусственного кровообращения (70 пациентов из I группы и 61 – из II). Еще 17 пациентам проведена коррекция сердечно-сосудистой патологии без использования искусственного кровообращения (в I группе – 10 чел., во II – 7) с применением разных способов дренирования. В I группе средний возраст пациентов составлял 4±2 мес. (от 10 дней до 5 лет), средний вес составил 4,9±2,5 кг (2–18 кг). Во II группу входило 75 пациентов, средний возраст которых 5±2,3 мес. (от 18 дней до 6 лет), средний вес – 5,6±2,4 кг (2,5– 20 кг). Группы достоверно не различались по возрасту, весу, тяжести порока, длительности основных этапов операции, послеоперационной кровопотере, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии соответственно нозологическим формам ВПС (табл.1).

Техника установки дренажей . В настоящее время существует стандартная схема установки дренажей. В случаях, когда во время операций плевральные полости не вскрываются, для дренирования полости перикарда и переднего средостения используют два дренажа, проведенных через два дополнительных разреза в эпигастральной области. В ситуациях, когда во время операций плевральные полости были вскрыты, для дренирования используют три-четыре дренажа, также проведенные через эпигастральную область, и устанавливают их в соответствующие полости грудной клетки. При этом дренажи фиксируются к кожным покровам отдельным швом, а после удаления дренажное отверстие либо не ушивается, либо затягивается отдельным узловым швом [1–4].

Поставленная нами цель достигалась техническим решением, представляющим собой способ установки одного дренажа диаметром (в зависимости от веса пациента) 15F или 19F (BLAKE ® , Ethicon, Inc.) в случае интактных плевральных полостей и двух дренажей – в случае их вскрытия, что позволяет адекватно дренировать полости грудной клетки.

метрического критерия (U-критерия Манна–Уитни).

Оперированных больных разделили на две группы. В I группу (83 чел.) вошли пациенты, которым применялись дренажи 15F и/или 19F (BLAKE ^® , Ethicon, Inc.), установленные по разработанной нами методике. Во II группу (75 пациентов) включены пациенты, которым указанные дренажи устанавливались по стандартной схеме: в случае

Таблица 1

Распределение пациентов по виду порока, возрасту и весу

Параметры	I группа (n=83)	II группа (n=75)
Возраст Вес ДМЖП (пластика) ДМПП (пластика) ТФ (радикальная коррекция) ЕЖС (суживание ЛА) ЕЖС (ДКПА, операция Фонтена) Атрезия ЛА (МБТШ)	4 мес. (10 дней – 5 лет) 4,9 кг (2–18 кг) 28 пациентов 21 пациент 9 пациентов 10 пациентов 11 пациентов 4 пациента	5 мес. (18 дней – 6 лет) 5,6 кг (2,5–20 кг) 25 пациентов 19 пациентов 8 пациентов 7 пациентов 13 пациентов 3 пациента

Примечание: ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП – дефект межпредсердной перегородки; ТФ – тетрада Фалло; ЕЖС – единственный желудочек сердца; ДКПА – двунаправленный кавапульмональный анастомоз; ЛА – легочная артерия; МБТШ – модифицированный Блэлок–Тауссиг шунт.

Таблица 2

Общий объем отделяемого по дренажам, длительность стояния дренажей, количество ревизий

Группы пациентов	Кол-во ревизий (шт.)	Длительность стояния дренажей (ч)	Величина кровопотери (мл)
I группа (n=83)	1	23±1,82	55,0±30,2
II группа (n=75)	1	24±1,78	53,0±29

Примечание: p>0,05.

Таблица 3

Количество пункций перикарда и плевральных полостей

Группы пациентов	Число пункций перикарда (шт./мл)	Количество жидкости, удаленной при пункции перикарда (мл)	Пункции плевральных полостей (шт.)	Количество жидкости, удаленной при плевральной пункции (мл)
I группа (n=83)	3	40±18	7	75±7
II группа (n=75)	4	45±15	5	69±10

Примечание: p>0,05.

Нами также разработан оригинальный способ фиксации дренажа в эпигастральной области, обеспечивающий герметичность и позволяющий упростить его удаление в дальнейшем. Способ фиксации дренажа состоял в следующем. В эпигастрии производился разрез кожи (далее дренажное отверстие), на который накладывался п-образный шов лавсановой нитью 2/0 (обе нити оставляются длиной 35–40 см). Затем на расстоянии 15–20 см от кожи обе нити связывали между собой в один простой узел, проводили дренаж через дренажное отверстие так, чтобы черная маркировочная отметка находилась на 1 см кнаружи от кожи. После этого обе нити (до узла) наматывали вокруг дренажа на уровне дренажного отверстия. Оставшиеся после узла свободные концы нитей проводили под п-образный шов дренажного отверстия таким образом, чтобы узел нитей находился на уровне черной маркировочной отметки на дренаже. После этого обвязывали дренаж и срезали свободные концы нитей. Для удаления дренажа отсекали нить ниже узла, разматывали с дренажа концы нитей, удаляли дренаж и затягивали п-образный шов (рис. 1 на 3-й стр. обложки).

Способ установки дренажа в полость перикарда и средостения . В случаях интактных плевральных полостей для дренирования полости перикарда и переднего средостения использовали один дренаж диаметром 15F или 19F (BLAKE ® , Ethicon, Inc.). После проведения дренажа через дренажное отверстие и его фиксации к кожным покровам в грудной клетке он позиционировался следующим образом: ближняя к дренажному отверстию часть дренажа находилась в переднем средостении (между передним листком перикарда и задней пластиной грудины) до уровня середины ствола легочной артерии. Затем дренаж уходил назад и влево в полость перикарда и располагался между левой легочной артерией и ушком левого предсердия. Затем уже в полости перикарда он спускался книзу позади задней стенки левого желудочка и в области устья нижней полой вены по диафрагме шел вперед и отсекался на уровне переднего листка перикарда (рис. 2 на 3-й стр. обложки).

В условиях вскрытых плевральных полостей для дренирования полости перикарда, переднего средостения и обеих плевральных полостей мы применяли два дренажа (15F или 19F (BLAKE®, Ethicon, Inc.)). Их проводили через два дополнительных разреза в VII–VIII межреберьях по передней подмышечной линии с обеих сторон. После этого их фиксации к кожным покровам в грудной клетке следующим образом: А) левая – ближняя к дренажному отверстию – часть дренажа находилась в левой плевральной полости до уровня безымянной вены. Затем дренаж уходил назад и влево в полость перикарда и располагался позади задней стенки левого желудочка. Б) правая – ближняя к дренажному отверстию – часть дренажа находится при этом в правой плевральной полости до уровня безымянной вены. Затем дренаж уходит назад и вправо в полость перикарда и располагается справа от боковой стенки правого предсердия. Такое расположение дренажей обеспечивает адекватное дренирование средостения, плевральных полостей и полости перикарда. В тех случаях, когда вскрывалась одна плевральная полость, мы устанавливали два дренажа через два эпигастральных разреза. Один дренаж дренировал переднее средостение и полость перикарда (как описано выше), а второй дренаж устанавливался во вскрытую плевральную полость.

Далее дренажи подсоединялись к стандартному послеоперационному отсасывателю “ОП-01” с разряжением 20 см водного столба. Активной эвакуации жидкости из полостей грудной клетки не было только в момент транспортировки пациента из операционной в палату интенсивной терапии (не более 10 мин) [1–3], рисунок 3 на 3-й стр. обложки.

В раннем послеоперационном периоде нами оценивались: общий объем отделяемого по дренажам, длительность стояния дренажей. Перед удалением дренажей выполнялся ультразвуковой контроль полостей грудной клетки на предмет скопившейся жидкости, после удаления дренажа также проводилось ультразвуковое исследование и рентгенография грудной клетки в прямой проекции. В дальнейшем ультразвуковой контроль жидкости в полостях грудной клетки выполнялся 1 раз в 2 дня. При этом учитывалось количество понадобившихся пункций перикарда либо плевральных полостей в послеоперационном периоде и количество ревизий по поводу после- операционных кровотечений.

Всем пациентам (родителям пациентов) были разъяснены способы хирургической коррекции сердечно-сосудистой патологии в полном объеме, возможные осложнения и способы дренирования перикарда и переднего средостения. Всеми пациентами (родителями пациентов) было подписано информированное согласие соответствующего образца на оперативное лечение и дренирование полости перикарда, переднего средостения и плевральных полостей.

Результаты и обсуждение

В обеих группах пациентов мы не отметили значимой разницы в адекватности дренирования полостей грудной клетки. Каких либо осложнений при удалении дренажей не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента, не было [6–10, 13]. Результаты хирургической коррекции по данным (инструментальным и клиническим) контрольного обследования в послеоперационном периоде нареканий не вызывали. У 12 пациентов (5 из I группы и 7 – из II группы) в отдаленном послеоперационном периоде по данным УЗИ отмечались следы жидкости в плевральных полостях (в пределах 5–10 мл), таблицы 2, 3. У 4 пациентов наблюдался хилоторакс (2 пациента из I группы и 2 – из II группы), который купировали назначением октреатида (0,1 мг подкожно 3 раза/ сут), безжировой диеты, парентеральным питанием. Мы также не отметили ни одного случая пневмоторакса, перегиба либо тромбирования установленных дренажей, что также немаловажно.

При использовании стандартной установки дренажей и предложенной нами оригинальной методики получены сопоставимые в обеих группах результаты. В подавляющем большинстве случаев дренирование полостей грудной клетки было адекватным, а накопление жидкости в раннем послеоперационном периоде у нескольких пациентов обусловлено видом и степенью тяжести ВПС, когда транссудация в плевральные полости ожидаема.

К неоспоримым общеизвестным и положительным моментам данных дренажей следует отнести их мягкость, что позволяет легко их устанавливать в необходимую точку любой полости грудной клетки; их эластичность, что позволяет легко их “протягивать” с целью оценки работоспособности. Плюсом является также тот факт, что использованные нами дренажи можно легко подобрать по необходимому диаметру, т.к. полость перикарда, особенно у маловесных пациентов, весьма ограничена.

Заключение

Проведенный анализ предложенных нами способов дренирования полостей грудной клетки и способа фиксации послеоперационных дренажей показал, что они являются эффективными и позволяют сократить количество используемых дренажей в два раза без увеличения риска ранних послеоперационных осложнений.