Способы коррекции повышенного внутрибрюшного давления у больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости

Неблагоприятные эффекты повышенного внутрибрюш-ного давления (ПВБД) известны более ста лет. В 1911 году H. Emerson [1] в своем трактате «Внутрибрюшное давление» в эксперименте доказал негативное влияние ПВБД на сердечно-сосудистую, легочную и мочевыводящую систему. Но только к концу ХХ столетия возобновился интерес к этой проблеме. Синдром интраабдоминальной гипертензии (в англоязычной литературе – abdominal compartment syndrome) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Частота абдоминального компартмент-синдрома еще достаточно не изучена, но очевидно, что у некоторых категорий хирургических больных он встречается наиболее часто. Среди них можно выделить пациентов со следующей патологией: 1) пневмоперитонеум (лапароскопия, разрыв полых органов), 2) повышенный объем внутрибрюшной жидкости (травматическое кровотечение, разрыв аневризмы брюшной аорты, панкреатит), 3) внутрикишечный газ (острая дилятация желудка, острая кишечная непроходимость), 4) висцеральный отек (сепсис, панкреатит, перитонит, тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение) [3, 6, 7, 8]. Повышение внутрибрюшного давления возникает у 66% больных с перитонитом (с развитием абдоминального компартмент-синдрома – у 10%) и у 48% – с острой кишечной непроходимостью (с развитием абдоминального компартмент-синдрома у 4,4%), зависит от стадии заболевания и возрастает пропорционально степени его тяжести [9].

Всемирным обществом по изучению АКС (WSACS) была предложена следующая градация ВБГ, на основании которой разработан дифференцированный подход к ведению больных с ПВБД и АКС [7]: I степень – 10–15 мм рт. ст., II степень – 15–25 мм рт. ст., III степень – 25–35 мм рт. ст., IV степень – более 35 мм рт. ст.

В настоящее время существуют различные методы профилактики и лечения ВБГ и АКС. При наличии у больного высокого риска развития АКС его профилактику следует начинать интраоперационно [ 2, 3, 4].

Консервативные методы лечения наряду с адекватным мониторингом ВБД проводятся при первой и второй степенях ВБГ, при третьей и четвертой – показано оперативное лечение [9]. Без проведения оперативного лечения на этих стадиях описана 100% летальность [10, 11]. Лечение АКС должно носить комплексный характер, в котором важным звеном является совокупность консервативных методов [12]. Особое место в консервативном лечении отводится искусственной вентиляции легких с увеличением положительного давления в конце выдоха [13]. Чрезмерно высокий уровень положительного давления в конце выдоха вызывает усиление гемодинамических нарушений, недостаточный уровень давления способствует развитию ателектотравмы, подбор оптимального значения осуществляется по графику давление – объем [14]. В условиях ВБГ снижается прежде всего комплайнс грудной стенки, поэтому оптимально использование малых дыхательных объемов (5–6 мл/кг) с целью предотвращения баро- и волюмотравмы [15, 16]. Инфузионная терапия имеет патогенетическую направленность только перед подготовкой больного к операции [17]. В случаях, когда декомпрессия не выполняется, массивные инфузии усиливают проявления АКС [18, 19]. Переливание коллоидных растворов (плазмы и альбумина) с последующим введением осмодиуретиков или салуретиков и ультрагемофильтрация, снижающая интерстициальный отек тканей, позволяют улучшить состояние больных. Применение кардиотоников и вазоконстрикторов индивидуальны для каждого пациента [20]. Влияния симпатомиметиков на перфузию органов желудочно-кишечного тракта при различных патологических состояниях до конца не изученo. У пациентов с гнойно-септической патологией органов живота не обнаружено отрицательного влияния на регионарную перфузию тканей от применения норадреналина, а использование адреналина или допамина предположительно приводит к перераспределению крови в спланхническом бассейне. При введении низких доз добутамина в эксперименте отмечено восстановление внутрислизистого кровотока, сниженного после умеренного повышения ВБД (до 15 мм рт. ст.), в то время как введение допамина не приводило к такому эффекту [7]. Восстановление микроциркуляции ранее неадекватно перфузированных тканей сопровождается высвобождением в общую циркуляцию большого количества токсических продуктов (лактат, аденозин, калий), что сопровождается развитием аритмии, депрессии миокарда, вазодилятацией.

Острая боль повышает ригидность мышц передней брюшной стенки. Применение эпидуральной анестезии в предоперационном периоде у больных с экстренной хирургической патологией с синдромом интраабдоминальной гипертензии в 1,5 раза уменьшает степень выраженности болевого напряжения передней брюшной стенки, что в свою очередь значительно снижает клинические проявления дисфункции респираторной системы и гемодинамических нарушений [12].

Хирургическая декомпрессия до сих пор остается единственным методом лечения, сопровождающимся достоверным снижением летальности. Снижение летальности возможно до 20% при ранней диагностике АКС и до 43–65% при поздней диагностике [10]. Большинство исследователей [21, 22, 23, 24] основным методом лечения считают хирургическое вмешательство, oднако показания к оперативному лечению АКС до настоящего времени окончательно не разработаны. При увеличении ВБД свыше 20 мм рт. ст. тактика лечения зависит от наличия признаков недостаточности органов, обусловленных увеличением ВБД. При отсутствии органной недостаточности производится мониторинг ВБД каждые 4 часа до тех пор, пока пациент находится в критическом состоянии. При признаках недостаточности органов, связанных с увеличением ВБД, то есть при развитии АКС, тактика различается в зависимости от причины АКС. При первичном АКС показана декомпрессия брюшной полости и при необходимости временное закрытие брюшной полости. При вторичном или рецидивирующем АКС при ВБД более 25 мм рт. ст. с прогрессирующей органной недостаточностью необходима декомпрессивная лапаростомия [9, 25].

По мнению большинства исследователей [10, 26], необходимость кишечной декомпрессии в лечении АКС не вызывает сомнений. Предпочтительным для этой цели счита- ется вариант использования назоинтестинальных зондов различных конструкций. Выбор способа интубации ЖКТ зависит от сложившейся клинической ситуации и от причин, вызвавших ОКН и перитонит.

После устранения причины заболевания и интубации назоинтестинальным зондом из-за выраженного отека стенки кишки могут возникнуть трудности при сведении краев лапаротомной раны. Только одна интубация кишки при насильственном сведении краев лапаротомной раны не приводит к снижению ВБГ [27, 28]. Одним из путей профилактики ВБГ является увеличение объема брюшной полости. Это может быть достигнуто путем формирования лапаростомы [29, 30].

По мнению M. Schein [6], лапаростомия показана в тех случаях, когда «живот не может быть закрыт или не должен быть закрыт». В работе C. Tons [31] показано, что декомпрессивная лапаротомия приводит к снижению внутрибрюш-ного давления с 31 до 17 см вод. ст. Некоторые авторы [32] после операции зарегистрировали существенное увеличение сердечного индекса, объема дыхания и темпа диуреза, снижение внутрибрюшного давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. Необходимо отметить, что декомпрессивная лапаротомия может осложниться нарастанием острой сердечно-сосудистой недостаточности и асистолией в связи с резким снижением внутрибрюшного давления, общего периферического сопротивления, усугублением гиповолемии и реперфузией обширных ишемизированных зон [33], что может сопровождаться высвобождением в общую циркуляцию большого количества токсических продуктов (лактат, аденозин, калий) и развитием аритмии, депрессии миокарда, вплоть до асистолии [34].

Существует несколько способов закрытия лапаротом-ной раны по окончании oперации [35, 36]. Если ВБД невысокое, то брюшную полость можно закрыть швами, наложенными на кожу нитями или клипсами. Недостатком метода является прорезывание швов из-за сохраняющегося натяжения кожи. Поэтому для усиления кожных швов поверх них приклеивают хирургические салфетки и адгезивные пленки [37]. Л.Б. Гинзбург [9] предлагает использовать при лапаростомии комбинацию большого сальника с кожными швами. Для этого большой сальник по всему периметру лапаротомной раны подшивают либо только к брюшине, либо вместе с апоневрозом белой линии живота. Поверх него, после установки дренажей, накладывают кожные швы. Лапаротомную рану можно закрыть с помощью сетчатого эндопротеза. Через него хорошо дренируется воспалительный экссудат, эндопротез позволяет контролировать органы, лежащие под сеткой, облегчает к ним доступ и в то же время дает возможность активизировать больного [29]. В настоящее время проводятся ис- следования по оценке возможностей применения легких полипропиленовых сеток с крупными ячейками для закрытия гнойных ран брюшной полости при ОКН и перитоните [38]. Эти материалы начинают рассасываться через 3 недели, и большая их часть подвергается деструкции спустя 6– 7 недель. При формировании лапаростомы рассасывающиеся эндопротезы могут быть вшиты в края апоневроза непрерывным швом с помощью рассасывающейся нити (викрил, дексон). При выполнении релапаротомии доступ в брюшную полость осуществляется путем рассечения сетки по средней линии, либо снятием шва с апоневроза только с одной стороны. Ушивание раны проводят с помощью нерассасывающего шовного материала (полипропилен). При уменьшении ВБД и отека сетка может быть обрезана соответственно размерам раны, что предотвращает расхождение прямых мышц и нарушение их биомеханики [29]. Для лапаростомии используют сетку из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Этот материал не прилипает к серозной поверхности кишечника, что позволяет избежать образования свища. Однако он может вызывать хроническую инфекцию и являться одной из причин образования послеоперационных грыж у больных [39]. При лечении больных с перитонитом для обеспечения доступа к органам брюшной полости используют застежки-молнии, но ширина полей не позволяет ушивать рану без натяжения, поэтому для профилактики ВБГ застежку-молнию комбинируют с сеткой «Марлекс». Перед окончательным закрытием раны застежку-молнию удаляют, так как она препятствует заживлению раны [40].

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при невозможности выполнения реконструктивного этапа операции, чаще всего при операции типа «damage control», брюшную полость можно закрыть с помощью обычных зажимов, которые располагают вдоль линии разреза в 1 см от края кожной раны с интервалом в 1 см. Такой способ возможен, если кожные края могут быть сближены без развития ВБГ. Закрытие раны зажимами можно проводить только на короткий период времени (не более 48– 72 ч) до стабилизации состояния больного [41]. Закрытие брюшной полости возможно с помощью липкой пленки, которую наклеивают на края кожи [36], эти материалы недороги и легкодоступны. Использование пластиковой пленки обеспечивает декомпрессию брюшной полости и дренирование воспалительного выпота, способствует сохранению электролитов и уменьшению теплоотдачи, а также позволяет контролировать состояние кишечника. Недостатком этого способа является ненадежность механической стабильности передней брюшной стенки, что может привести к эвентерации, а также ограничение мобильности пациента.

Для закрытия лапаротомной раны на период острого воспаления J. Losanoff и К. Kjossev [29, 30] используют принцип «слоеного пирога», сочетая пластиковую пленку и сетку. Комбинация адгезивной пластиковой пленки с по-лигалактиновой сеткой, под которой создается разряжение в 100–150 мм рт. ст. для активной аспирации через дренажную трубку, является эффективным способом лечения перитонита полузакрытым способом. Однако такой способ используют у пациентов с травмой на короткий период времени (2–3 дня). Частота кишечных свищей при данном способе лечения составила 4,5% [42].

Измайлов С.Г. и соавторы [43] для программированных санаций брюшной полости предлагают аппаратную управляемую лапаростомию с помощью металлической конструкции для поэтапного сближения краев раны. Данный способ лечения весьма агрессивен, кроме того, наличие в брюшной стенке жесткой конструкции может затруднить наблюдение за больным.

В резолюции 3-го мирового конгресса по АКС (Бельгия, 2007) признано, что окончательное закрытие брюшной полости возможно при ВБД ниже 10 мм рт. ст. [7].

Для закрытия брюшной полости у больных в поздние сроки используются различные способы. Наиболее часто с этой целью накладывают вторичные швы на мобилизованные края кожи [44] или осуществляют пересадку кожи на гранулирующуюся поверхность [45]. Окончательное закрытие дефекта в брюшной стенке в поздние сроки осуществляется по принципам лечения послеоперационной вентральной грыжи.

Таким образом, АКС является очень тяжелым осложнением травм и заболеваний органов брюшной полости. Регистрация факта повышения ВБД является не только показанием к интенсивному консервативному лечению, но и важна для выбора метода завершения оперативного пособия. Способы профилактики и лечения ПВБД основываются на интраоперационных критериях стадии заболевания. Использование способов временного закрытия брюшной полости в сочетании с интубацией кишечника у больных с разлитым гнойным перитонитом позволяет уменьшить число осложнений на 15,5%, а летальность – на 17,3% в стадию полиорганной недостаточности [9].

Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич – профессор кафедры госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н.; Россия, 400087, г. Волгоград, ул. Двинская 2 – 157, тел. (8442) 58-29-17; 8 (927) 254-76-23. E-mail: golbrach@ yand.ru