Способы местного лечения ран донорских участков кожи (обзор)

Единственным эффективным методом лечения глубоких ожогов является оперативный метод. Операцией выбора при лечении глубоких ожогов в большинстве случаев является свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами [1]. Характерная особенность хирургического лечения теже-лообожжённых – повторные аутодермопластики, которые сопровождаются образованием ран донорских участков кожи. Оценивая эффективность различных методов лечения донорских ран, Н.И. Атясов установил, что самый короткий срок неосложнённого заживления ран донорских участков составляет 10, а самый длительный – 26 дней [2]. По данным зарубежных авторов, сроки заживления донорских ран могут варьировать от 7 до 21 дня [3]. Эпителизация донорских участков после взятия кожи для аутодермопластики, по данным различных исследователей, в 5–70 % случаев осложняется нагноением ран и длительным их заживлением [1, 4]. При этом длительное заживление донорских ран ведёт к образованию гипертрофических и ке-лоидных рубцов [5]. Кроме того, при глубоких ожогах площадью 15 % поверхности тела уже появляется дефицит донорских ресурсов аутокожи, который при глубоких ожогах свыше 20 % поверхности тела становится выраженным [2], в связи с чем быстрое и неосложненное заживление донорских ран становится особенно важным для этой группы пациентов. Традиционные марлевые повязки являются основным типом перевязочных ма- териалов, применяемых хирургами для лечения донорских ран, из-за их доступности, распространенности и простоты использования [6]. Однако эти повязки высыхают и прилипают к ране, вызывают боль и дискомфорт в дополнение к деструкции новообразованного эпителия. Кроме того, такие повязки способствуют присоединению раневой инфекции и часто не в состоянии абсорбировать скапливающийся экссудат [5–7]. После взятия трансплантата с донорского участка донорская рана становится причиной боли и дискомфорта для пациента и в некоторых случаях может увеличить частоту осложнений ожоговой болезни и формирования гипертрофических и келоидных рубцов [5]. В связи с этим лечение донорских ран имеет большое значение для уменьшения количества патологических рубцов и снижения болевого синдрома у тяжелообожжённого [7].

В процессе развития комбустиологии был разработан ряд повязок для лечения донорских ран и ожогов, но поиск идеального способа и средства лечения донорских ран до сих пор остается актуальным [8]. Результаты многих исследований методов лечения донорских ран не являются однозначными, а иногда даже противоречат друг другу [9].

Существует несколько классификаций лечения донорских ран, в частности по типу перевязочных средств и по способу лечения.

Б.С. Вихриев и В.М. Бурмистров выделяли три способа лечения ран донорских участков: открытый (бесповязочный), закрытый и оперативный [10]. В качестве примера открытого способа лечения авторы приводят методику В.Н. Глибина. Однако этот метод сопровождается высоким риском образования гипертрофических рубцов [5] и влечет за собой высокий риск развития инфекции под струпом [11].

Н.И. Атясов считал, что метод лечения ран донорских участков с помощью однослойной или двухслойной марлевой повязки можно назвать полуоткрытым [2].

Открытый (или полуоткрытый) метод способствует быстрой эпителизации донорских ран и требует меньших затрат перевязочных материалов и лекарственных средств. При его применении осложнения отмечаются в 7,5 % наблюдений [2]. Однако частота гнойных осложнений при данном способе лечения, болевой синдром в послеоперационном периоде заставляют авторов искать другие пути решения проблемы неосложненного заживления донорских ран. Кроме того, существует опасность скрытого протекания гнойного процесса в донорской ране, что может явиться одной из причин гнойного разрушения остатков дермы и развития гранулирующих ран [12]. В случае если донорская рана не эпителизируется в течение месяца, многие авторы рекомендуют выполнять кожную пластику [10].

Лечение донорских ран под перфорированной пленкой из поливинилового спирта также можно отнести к полуоткрытым способам лечения донорских ран, так как пленка полупроницаема и, высыхая, вместе с тонким слоем высохшей под ней крови образует на ране струп. С.П. Пахомов, сравнивая данный метод лечения с полуоткрытым способом лечения под однослойной/двухслойной марлевой повязкой, отмечает более быстрые сроки эпителизации – от 6 до 12 дней (лишь в 2,6 % случаев сроки заживления составили 15 дней). К сожалению, данный способ лечения также не исключает нагноения раны под струпом (3,5 % случаев). Несмотря на свои преимущества по сравнению с методом лечения под однослойной марлевой повязкой [12], данный способ не получил широкого распространения. Зарубежные исследователи также сообщают о лечении донорских ран под полиуретановой пленкой [13], однако не приводят данных о том, на сколько дней при данной методике сокращаются сроки заживления донорских ран.

В последние годы в России и за рубежом широкое распространение при местном лечении ожоговых и донорских ран получили различные биологические и синтетические раневые покрытия (Grassolind, Branolind, Urgotul, Fibrotul, Atrauman, Aquacel, «Вос-копран» и «Парапран» и др.), которые непосредственно влияют на течение раневого процесса [1, 20]. При этом ряд авторов не видит преимуществ при применении новых атравматичных повязок по сравнению с марлевыми мазевыми повязками [14].

R.L. Sheridan разделяет все способы лечения донорских ран на две группы: открытые и закрытые [14]. К открытой группе он относит неокклюзионные повязки, в закрытую попадают окклюзионные и гидроколло-идные повязки. Открытый способ лечения донорских участков автор предлагает осуществлять с помощью марлевой повязки или повязок различных типов с различными мазями или вазелином. При этом он отмечает, что недостатком является предсказуемый дискомфорт, который возникает в течение первых нескольких дней, пока повязка подсыхает, образуя струп. В целях минимизации болевых ощущений автор рекомендует введение анестетиков пролонгированного действия, таких как бупивакаин, под донорскую рану до выхода пациента из наркоза. Группа закрытых методов лечения донорских ран включает широкое разнообразие непроницаемых и полупроницаемых мембран и гид-роколлоидных повязок. Основное преимущество этой группы методов – уменьшение боли. К недостаткам автор относит скопление экссудата и колонизацию бактерий. При инфицировании он рекомендует переходить на открытый метод лечения, который, однако, может быть более болезненным, чем если бы рана велась открытым способом с самого начала. Данные о частоте осложнений при использовании вышеуказанных методик автор не приводит.

F.E. Brolmann et al. в рандомизированном исследовании эффективности перевязочных средств в лечении донорских ран выявили преимущества гидроколлоидных повязок по сравнению с другими видами повязок [11]. Эпителизация ран при данной методике происходит на 7-е сут. Однако метод не является широко доступным ввиду высокой стоимости перевязочных средств, что ставит под сомнение его экономическую эффективность.

Е.В. Зиновьев и соавт. сообщают, что местное комплексное применение частотно-модулированного сигнала и гиалуроновой кислоты («Джи-дерм») достоверно сокращает сроки эпителизации ран донорских участков после аутодермопластики на 45 %. Однако действие физических факторов (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, электромагнитные волны, частотно-модулированный сигнал) при лечении донорских ран у обожжённых является молоизученным, в связи с чем их использование ограничено [15].

Изменение внешних условий над раневой поверхностью оказывает существенное влияние на ход процесса заживления [16]. В связи с этим представляют интерес появившиеся в последние годы работы по изучению посттравматической регенерации органов в жидкой или влажной среде [11, 17]. По мнению многих авторов, лечение под полиэтиленовыми повязками протекает менее болезненно, чем под сухим струпом [9, 18, 19].

А.Н. Поворозник описывает опыт лечения донорских ран под пленкой типа «стретч» в сочетании с биогальванизацией. Эпителизация донорских ран при данной методике наступала на 7,00±0,34 сут (p<0,05) [18]. Также автор отмечает отсутствие болевого синдрома у этой группы больных за счет отсутствия чувства стягивания или распирания в ране, атравматичность и безболезненность перевязок и межперевязочного периода, что способствует ведению активного образа жизни больными, улучшению общего состояния и выздоровлению потерпевших с тяжелыми ожогами. У данных больных также отсутствовали осложнения со стороны донорских ран в виде кровотечений и нагноения. Однако автор методики не называет виды используемых для биогальванизации электродов и не указывает способ стерилизации пленки «стретч», что не способствует общедоступности данной методики.

В 2015 г. В.А. Мензул и соавт. в работе «Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде» приводят положительные результаты лечения донорских ран в условиях собственной жидкой среды под полиэтиленовыми пленочными повязками «Бреймен-дерм» (DDB-M) [19]. Неосложненное и безболезненное лечение ран донорских участков с помощью данного перевязочного средства позволило добиться эпителизации в среднем на 6,3±1,2-е сут. При этом на иссечённых участках не было отмечено образования патологических рубцов. Данная методика представляет интерес в связи с доступностью перевязочного средства «Бреймендерм» и простотой его применения. Но входящие в состав повязки антибактериальные и противо-микробные препараты (цефалолексин, стрептомицин, левомецитин, неомицин, канами-цин, гентамицин, клотримазол, нистатин, этакридиналактат) ограничивают применение данного метода у пациентов, страдающих аллергией к данным препаратам.

У тяжелообожжённых с выраженным дефицитом донорских ресурсов исход ожоговой травмы зачастую зависит от сроков заживления ран донорских участков. Кроме того, появление дополнительной донорской раневой поверхности, существующей до 12–14 сут и более на фоне тяжёлого состояния больного с обширными ожогами, не может не отразиться на течении ожоговой болезни в послеоперационном периоде. Успешное оперативное восстановление утраченных кожных покровов у пострадавших с глубокими ожогами является переломным моментом, с которого начинается период реконвалесценции [10].

Таким образом, проблема местного лечения ран донорских участков остается до конца не решенной. Существует необходимость разработки эффективного, методически простого, дешевого и доступного метода лечения ран донорских участков у обожженных, обеспечивающего быстрое заживление ран без послеоперационных осложнений.