Сравнение операции Росса с механическим протезированием аортального клапана у пациентов в возрасте 50 лет и младше: ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов

Энгиноев С.Т., Чернов И.И., Зеньков А.А., Рашидова Т.К., Умаханова А.М.-С., Алероев Д.Б., Колесников В.Н. Сравнение операции Росса с механическим протезированием аортального клапана у пациентов в возрасте 50 лет и младше: ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2026;41(3):103–113.

Замена аортального клапана (АК) остается единственным методом лечения, доказавшим свою эффективность в улучшении естественного течения заболевания у пациентов с тяжелыми симптоматическими поражениями АК [1]. Однако выбор оптимального протеза для молодых пациентов, нуждающихся в замене АК, продолжает оставаться предметом активных дискуссий [2]. Молодые и пациенты среднего возраста с патологией АК представляют собой сложную клиническую группу. Более длительная ожидаемая продолжительность жизни у этих пациентов сопряжена с повышенным кумулятивным риском осложнений, связанных с использованием протезов [3].

Механические протезы, благодаря своей доказанной долговечности и относительной простоте имплантации, традиционно являются наиболее часто используемым вариантом в данной популяции [4]. Однако их применение требует пожизненной антикоагулянтной терапии, что связано с риском кровотечений и тромбоэмболических осложнений, а также может потребовать значительных изменений в образе жизни пациента [5]. Недавние исследования показали, что у молодых пациентов, перенесших замену АК механическим протезом, наблюдается повышенная смертность по сравнению с общей популяцией, сопоставленной по возрасту и полу [6].

В последние годы процедура Росса стала перспективной альтернативой традиционному протезированию АК [7]. Данные свидетельствуют о том, что это единственная операция на АК, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость, сопоставимую с общей популяцией [7]. Однако большинство исследований, посвященных процедуре Росса, представляют собой одноцентровые (и часто однохирургические) серии, что ограничивает их внешнюю валидность и возможность экстраполяции результатов на другие медицинские учреждения [8]. Кроме того, сложность процедуры и риск дисфункции как аутографта, так и гомографта в легочной позиции вызывают опасения, что делает механическое протезирование стандартом лечения в большинстве центров [9].

Современные клинические рекомендации подчеркивают, что выбор протеза должен быть результатом совместного принятия решений с учетом предпочтений и ценностей пациента [4]. Для молодых пациентов, помимо вопросов хирургического доступа и операционного риска, ключевое значение имеют долгосрочные клинически значимые исходы, такие как выживаемость, качество жизни и необходимость повторных вмешательств [10]. В связи с этим необходимы дополнительные данные, которые позволят пациентам принимать информированные решения на основе индивидуальных потребностей и ожиданий.

Согласно текущим рекомендациям Американской ассоциации кардиологов (AHA/ACC), пациентам в возрасте 50 лет и младше предпочтение отдается как механическим протезам, так и процедуре Росса [5]. В настоящем исследовании мы сосредоточились на пациентах 50 лет и моложе, чтобы минимизировать влияние неизмеряе-мых факторов, связанных с возрастом, и оценить влияние выбора протеза на непосредственные и отдаленные результаты.

Целью данного исследования сравнить операции Росса и механические протезы в аортальной позиции у пациентов 50 лет и младше.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 694 пациентов, которым была выполнена операция Росса или протезирование АК механическим протезом в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Астрахань) в период с 2009 по 2019 гг. На догоспитальном этапе всем пациентам выполнялась трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) для оценки структурных и функциональных параметров сердца. Пациентам старше 35 лет проводилась коронароан-гиография (КАГ) для исключения ишемической болезни сердца. Во время операции использовалась чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) для интраоперацион- ного мониторинга и оценки результатов вмешательства.

Критерии включения в исследование были определены следующим образом: возраст пациентов 18 лет и старше, выполненная операция Росса или имплантация механического протеза в аортальную позицию. Критерии исключения включали: комбинированные хирургические вмешательства (коронарное шунтирование), двухклапанное протезирование, а также пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 30% возраст младше 18 и старше 50 лет. После применения критериев включения и исключения в исследование были отобраны 277 пациентов.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида проведенного хирургического вмешательства: I группа включала пациентов, которым была выполнена операция Росса (n=178), а II группа (n=99) – пациентов, которым была проведена имплантация механического протеза. Учитывая статистически значимые различия в клинико-демографических характеристиках между группами, для минимизации смешанных факторов была применена методика псевдорандомизации (propensity score matching, PSM) с соотношением 1:1. В результате были сформированы две сбалансированные группы по 66 пациентов в каждой.

Конечные точки исследования

Непосредственные результаты включали:

• •    госпитальную летальность;

• •    инсульт;

• •    периоперационный инфаркт миокарда;

• •   острое почечное повреждение с необходимо

стью гемодиализа;

• •    нарушение проводимости, потребовавшее имплантации постоянного электрокардиостимулятора;

• •    тампонаду сердца;

• •    рестернотомию по поводу кровотечения.

Отдаленные результаты включали:

• •    выживаемость;

• •    свободу от реоперации;

• •    свободу от инсульта;

• •    свободу от сердечно-сосудистой смертности;

• •    свободу от комбинированной конечной точки

(смертность и инсульт).

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения IBM SPSS STATISTICS 26 (Chicago, IL, USA). Для проверки нормальности распределения количественных переменных был применен критерий Колмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В зависимости от характера распределения данные описывались следующим образом: для пере-

Рис. 1. Дизайн исследования

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ИК – искусственное кровообращение, АК – аортальный клапан, ПОФП – послеоперационная фибрилляция предсердий, ЭКС – электрокардиостимулятор, ИМ – ишемия миокарда, ОПП – острое почечное повреждение, ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Fig. 1. Study design

Note: АКШ – coronary artery bypass grafting, ФВ ЛЖ – left ventricular ejection fraction, СДЛА – systolic pulmonary artery pressure, ХСН – chronic heart failure; ИК – cardiopulmonary bypass, АК – aortic valve, ПОФП – postoperative atrial fibrillation, ЭКС – permanent pacemaker implantation, ИМ – myocardial infarction, ОПП – acute kidney injury, ОАРИТ – intensive care unit.

менных с нормальным распределением использовались среднее значение и стандартное отклонение ( M±SD ), а для переменных, не соответствующих нормальному распределению, – медиана и интерквартильный диапазон ( Me [ Q1–Q3 ]).

Сравнение категориальных показателей в независимых группах осуществлялось с использованием критерия χ ² Пирсона или точного критерия Фишера. Для сравнения количественных показателей в двух независимых группах применялись параметрический t -критерий Стьюдента (в случае нормального распределения) и непараметрический критерий Манна – Уитни (при значительном отклонении от нормального распределения).

Для минимизации систематической ошибки и обеспечения сопоставимости групп был использован метод псевдорандомизации (Propensity Score Matching, PSM). В логистическую регрессионную модель для расчета склонности (Propensity Score) были включены конфаун-деры, которые потенциально могли оказывать влияние на результаты. Псевдорандомизация была проведена с использованием метода «ближайшего соседа» (Nearest Neighborhood 1:1). Для каждой пары наблюдений из двух сформированных групп было обеспечено максимальное сходство по значению Propensity Score (PS). Допустимое значение отрезка PS составляло 0,001 от стандартного отклонения логита PS, что позволило достичь высокой степени сопоставимости групп по выбранным конфаун-дерам.

Критический уровень значимости ( p-value ) при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

Характеристики групп до и после псевдорандомизации

До проведения метода Propensity Score Matching (PSM) группы пациентов, перенесших операцию Росса (I группа) и имплантацию механического протеза (II группа), статистически значимо различались по ряду параметров: возраст, функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН III–IV по NYHA), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), этиология поражения АК (инфекционный эндокардит, ИЭ) и анатомические особенности клапана (двустворчатый АК). После проведения псевдорандомизации различия между группами по демографическим и предоперационным клинико-эхокардиографическим характеристикам были устранены, за исключением этиологии поражения АК: в группе Росса чаще встречались пациенты с поражением клапана, обу- словленным ИЭ.

Демографические данные

В исследовании были проанализированы две группы пациентов. Медиана возраста в группе механических протезов и группе Росса составила 44 (39–47) лет ( p = 0,993). В группе механических протезов было 51 мужчина и 15 женщин, в группе Росса – 46 мужчин и 20 женщин ( p = 0,324). ФК III–IV ХСН наблюдался у 30 пациентов (45,5%) в группе механических протезов и у 27 пациентов (40,9%) в группе Росса ( p = 0,598). Повторные вмешательства на сердце выполнены у 2 пациентов (3%) в группе механических протезов и у 1 пациента (1,5%) в группе Росса ( p = 1).

Эхокардиографические данные

Средний диаметр фиброзного кольца АК в группе механических протезов составил 24,0 ± 4,3 мм, в группе Росса – 24,0±3,6 мм ( p = 0,2338). Медиана СДЛА в группе механических протезов составила 33 (29–36) мм рт. ст., в группе Росса – 30 (28–39) мм рт. ст. ( p = 0,452). Средняя ФВ ЛЖ в группе механических протезов составила

55,9±10,7%, в группе Росса – 56,9 ± 8,2% ( p = 0,955). Все исходные данные представлены в таблице 1.

Операционные данные

В обеих группах основным доступом к сердцу была срединная стернотомия. Минимально инвазивный доступ применялся чаще в группе механических протезов (22,7 против 1,5%, p < 0,001). Доля комбинированных вмешательств составила 13,6% в группе Росса и 19,7% в группе механических протезов ( p = 0,35). В группе механических протезов чаще использовались протезы «Ме-дИнж-2» (75,8%) и «Карбоникс» (15,2%). В группе Росса модифицированная методика применялась в 16,7% случаев. Медианы длительности операции, искусственного кровообращения и ишемии миокарда были больше в группе операции Росса: 220 (200–240) мин против 180 (150–210) мин (уровень значимости различий p < 0,001) и 137 (123–152) мин против 105 (85–120) мин (уровень значимости различий p < 0,001); среднее время ишемии миокарда также было статистически значимо больше в группе операции Росса: 117 ± 20,7 мин против 76,5 ± 25,4

Таблица 1 . Клинико-демографические параметры пациентов

Table 1 . Clinical and demographic parameters of patients

Параметры	Все пациенты		p-value	Propensity-Matched Patients		p-value
	Механический протез, n = 99	Операция Росса, n = 178		Механический протез, n = 66	Операция Росса, n = 66
Возраст, лет, Me (Q1–Q3)	46 (42–48)	32,5 (26–41)	<0,001	44 (39–47)	44(39–47)	0,993
Мужчины, n (%)	77 (77,8)	134 (75,3)	0,640	51 (77,3)	46 (69,7)	0,324
ФК ХСН по NYHA, Me (Q1-Q3)	2 (2–3)	2 (2–3)	0,06	2 (2–3)	2 (2–3)	0,980
3–4 ФК по NYHA, n (%)	49 (49,5)	61 (34,3)	0,013	30 (45,5)	27 (40,9)	0,598
Сопутствующая патология, n (%)
Диабет	3 (3)	2 (1,1)	0,352	0 (0)	2 (3)	0,496
ФП	1 (1)	4 (2,2)	0,659	1 (1,5)	3 (4,5)	0,619
Инсульт	4 (4)	7 (3,9)	1	1 (1,5)	2 (3)	1
ХОБЛ	13 (13,1)	5 (2,8)	0,002	6 (9,1)	4 (6,1)	0,744
Повторная операция	2 (2)	10 (5,6)	0,223	2 (3)	1 (1,5)	1
ИЭ	10 (10,1)	50 (28,1)	<0,001	6 (9,1)	17 (25,8)	0,012
Эхокардиографические параметры до операции
ФВ ЛЖ, %, Me (Q1–Q3) или M±SD	58 (51–63)	60 (55–65)	0,042	55,94±10,69	56,92±8,26	0,555
СДЛА, мм рт. ст., Me (Q1–Q3)	30 (27–36)	30 (25–35)	0,015	33 (29–36)	30 (28–39)	0,452
Диаметр фиброзного кольца АК, мм, Me (Q1–Q3) или M±SD	24 (22–28)	24 (23–26)	0,392	24,70±4,3	24,03±3,6	0,338
Двухстворчатый АК, n (%)	44 (44,4)	116 (65,2)	<0,001	35 (53,0)	41 (62,1)	0,291

Примечание: АК – аортальный клапан, ИЭ-инфекционный эндокардит, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс, ФП – фибрилляция предсердий, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, NYHA – New York Heart Association.

мин ( p < 0,001) соответственно (табл. 2).

Послеоперационные данные

Статистически значимых различий по послеоперационным осложнениям и госпитальной летальности между группами не выявлено, за исключением частоты трансфузии свежезамороженной плазмы, которая была выше в группе Росса (43,9% против 25,8%, p = 0,02). Медианы пикового и среднего градиентов давления на АК были ниже в группе операции Росса: 6 (4–8) против 23 (19–30) мм рт. ст. (уровень значимости различий p < 0,001) и 4 (4–6) против 14 (11–17) мм рт. ст. (уровень значимости различий p < 0,001) соответственно. А также медиана периода госпитализации была больше после операции

Росса по сравнению с группой с механическими протезами (11 (9–14) против 13(10–15) дней, уровень значимости различий p = 0,01) (табл. 3).

Отдаленные результаты

Одногодичная, трехлетняя, пятилетняя и десятилетняя выживаемость в группе Росса составила 98,8; 96,8; 96,8 и 92,6% соответственно, в то время как в группе механических протезов – 93,9; 92,2; 92,2 и 92,2% ( p = 0,6) (рис. 2).

Одногодичная, трехлетняя, пятилетняя и десятилетняя свобода от сердечно-сосудистой смертности также не отличалась между группами: в группе Росса – 98,4; 98,4; 98,4 и 94,1%, в группе механических протезов – 97% ( p = 0,867) (рис. 3).

Таблица 2 . Операционные показатели пациентов

Table 2 . Operating parameters of patients

Параметры	Все пациенты		p-value	Propensity-Matched Patients		p-value
	Механический протез, n = 99	Операция Росса, n = 178		Механический протез, n = 66	Операция Росса, n = 66
Стернотомия, n (%)	79 (79,8)	177(99,4)	<0,001	51 (77,3)	65 (98,5)	<0,001

Протезы, n (%)

Карбоникс	13 (13,1)	0	–	10 (15,2)	0	–
МедИнж-2	76 (76,8)	0	–	50 (75,8)	0	–
ATS	4 (4)	0	–	2 (3)	0	–
On-X	1 (1)	0	–	1 (1,5)	0	–
Carbomedics	4 (4)	0	–	3 (4,5)	0	–
Sorin	1 (1)	0	–	0	0	–
Модифицированная Росса, n (%)	0	37 (20,8)	–	–	11(16,7)	–
Размер имплантированного протеза, Me (Q1–Q3)	24 (23–25)	0	–	25 (23–25)	0	–
Время операции, мин, Me (Q1–Q3)	180 (153–210)	220 (195–248)	<0,001	180 (150–210)	220 (200–240)	<0,001
Время ИК, мин, Me (Q1–Q3)	99 (83–119)	136 (121–152)	<0,001	105 (85–120)	137 (123–152)	<0,001
Время ишемии миокарда, мин, Me (Q1–Q3)	69 (61–88)	114 (103–126)	<0,001	76,8±25,4	117±20,7	<0,001
Комбинированные вмешательства, n (%)	16 (16,2)	27 (15,2)	0,827	13 (19,7)	9 (13,6)	0,350

Примечание: ИК – искусственное кровообращение.

Таблица 3 . Послеоперационные показатели пациентов

Table 3 . Post-operative parameters of patients

Параметры	Все пациенты		p-value	Propensity-Matched Patients		p-value
	Механический протез, n = 99	Операция Росса, n = 178		Механический протез, n = 66	Операция Росса, n = 66
Госпитальная летальность, n (%)	5 (5,1)	0 (0,0)	0,005	5 (7,6)	0	0,058
Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%)	11 (11,1)	10 (5,6)	0,104	7 (10,6)	6 (9,1)	1
Тампонада, n (%)	2 (2,0)	1 (0,6)	0,291	1 (1,5)	0	1
Плевральная пункция, n (%)	12 (12,1)	24 (13,5)	0,747	10 (15,2)	10 (15,2)	1
Пункция перикарда, n (%)	5 (5,1)	16 (9,0)	0,344	3 (4,5)	6 (9,1)	0,492
Имплантация постоянного ЭКС, n (%)	1 (1,0)	5 (2,8)	0,426	1 (1,5)	0	1
Инфаркт миокарда, n (%)	1 (1,0)	7 (3,9)	0,266	1 (1,5)	1 (1,5)	1
Впервые возникшая ПОФП	4 (4,0)	7 (3,9)	1	1 (1,5)	4 (6,1)	0,365
Инсульт, n (%)	1 (1,0)	1 (0,6)	1	1 (1,5)	1 (1,5)	1
Сепсис, n (%)	2 (2,0)	0 (0,0)	0,127	2 (3,0)	0	0,496
ОПН, n (%)	4 (4,0)	2 (1,1)	0,191	4 (6,1)	0	0,119
Гемонтрансфузии, n (%)	42 (42,4)	118 (66,3)	<0,001	33 (50,0)	43 (65,2)	0,078
Плазма, n (%)	2 (22,2)	89 (50,0)	<0,001	17 (25,8)	29 (43,9)	0,028
Эр. масса, n (%)	36 (36,4)	77 (43,3)	0,263	28 (42,4)	32 (48,5)	0,484
Тромбоциты, n (%)	7 (7,1)	24 (13,5)	0,105	6 (9,1)	6 (9,1)	1
Стернальная инфекция, n (%)	2 (2,0)	4 (2,2)	1	1 (1,5)	1 (1,5)	1
Длительность госпитализации, днях, Me (Q1–Q3)	11 (9–14)	12 (10–15)	0,398	11 (9–14)	13 (11–15)	0,010
Пиковый градиент давления на АК, мм рт. ст., Me (Q1–Q3)	24 (19–30)	5 (4–8)	< 0,001	23 (19 – 30)	6 (4–8)	<0,001
Cредний градиент давления на АК, мм рт. ст., Me (Q1–Q3)	14,32±5,44 (12,87–15,76)	4,82±2,36 (3,68–5,96)	<0,001	14 (11–17)	4 (4–6)	0,004
ФВ ЛЖ после операции, %, Me (Q1–Q3)	56 (53–60)	56 (51–60)	0,644	55,64±6,67	54,62±7,90	0,439
Затраты на операцию, рубли	350268 (278019– 437043)	447365 (376857– 630660)	<0,001	360638 (273774– 432002)	428142 (359924– 527892)	0,048

Примечание: АК – аортальный клапан, ОПН – острая почечная недостаточность, ПОФП – послеоперационная фибрилляция предсердий, ЭКСэлектрокардиостимулятор.

Свобода от реоперации на АК также была сопоставимой: в группе Росса – 98,4; 98,4; 98,4 и 89,5%, в группе механических протезов – 100; 96,3; 96,3 и 88,6% ( p = 0,343) (рис. 4).

Не наблюдали статистически значимой разницы между исследуемыми группами в десятилетней свободе от инсульта 98,5 против 94,7%, p = 0,134 (рис. 5).

Также не наблюдали статистически значимой разницы в десятилетней свободе от комбинированной конечной точки (смертность + инсульт) – 91 против 87,2%, p = 0,238 (рис. 6).

Обсуждение

Выбор оптимального хирургического лечения для молодых и пациентов среднего возраста с заболеваниями АК остается актуальной и сложной задачей в кардиохирургии [5]. Процедура Росса представляет собой метод хирургического лечения, который может обеспечить пациентам выживаемость, сопоставимую с общей популяцией, соответствующей возрасту и полу [7]. В ряде исследований, проведенных в отдельных учреждениях, продемонстрированы превосходные результаты после процедуры Росса по сравнению с другими методами

Группы

Росса

Мех. протез

0-цензурировано

—|— 1-цензурировано

Месяцы

0

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120

Росса

Оставшиеся под наблюдением пациент	63	60	57	56	54	48	45	40	38	32	21
Цензурировано	3	4	7	8	10	16	18	22	24	30	41
Событий	0	2	2	2	2	2	3	4	4	4	4
Механические протезы
Оставшиеся под наблюдением пациент	58	56	53	51	51	39	31	28	26	21	19
Цензурировано	4	6	8	10	10	22	30	33	35	40	42
Событий	4	4	5	5	5	5	5	5	5	5	5

Рис. 2. Исходные данные для расчета одногодичной, трехлетней, пятилетней и десятилетней выживаемости пациентов

Fig. 2. Baseline data for calculating one-year, three-year, five-year, and ten-year patient survival

Log-rank. р=0,867

98,4%	98,4%	98,4%	94,1%	Группы
97%	97%	97%	......1g*	Росса гл Мех. протез

0-цензурировано

—|— 1-цензурировано

Месяцы

0       12      24      36      48      60      72      84      96      108     120 Росса

Оставшиеся под наблюдением пациент	63	60	57	56	54	48	45	40	38	32	21
Цензурировано	3	5	8	9	11	17	19	23	23	31	42
Событий	0	1	1	1	1	1	2	3	3	3	3

Механические протезы

Оставшиеся под наблюдением пациент	58	56	53	51	51	39	31	28	26	21	19
Цензурировано	6	8	11	13	13	25	33	36	38	43	45
Событий	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2

Рис. 3. Исходные данные для расчета одногодичной, трехлетней, пятилетней и десятилетней свободы пациентов от сердечно-сосудистой смертности

Fig. 3. Baseline data for calculating one-year, three-year, five-year, and ten-year patient freedom from cardiovascular mortality лечения [8,11,12]. Тем не менее, механическое протезирование АК остается стандартом лечения во многих центрах, что обусловлено сложностью процедуры Росса и риском повторных вмешательств в долгосрочной перспективе [9, 13]. АК не является пассивной структурой, функционирующей исключительно в ответ на изменения трансклапанного давления. Вместе с другими компонентами аортального корня он активно участвует в обеспечении ламинарного кровотока, оптимизации нагрузки на левый желудочек и поддержании коронарного резерва,

Группы

Росса

• -гл Мех. протез

0-цензурировано

• —|- 1-цензурировано

  Месяцы	0	12	24	36	48	60	72	84	96	108	120
  Росса
  Оставшиеся под наблюдением пациент	63	59	56	55	53	50	45	39	35	30	20
  Цензурировано	3	6	9	10	12	15	19	25	27	31	41
  Событий	0	1	1	1	1	1	2	2	4	5	5
  Механические протезы
  Оставшиеся под наблюдением пациент	58	56	52	49	49	37	28	26	24	19	17
  Цензурировано	8	10	13	15	15	27	35	37	38	43	45
  Событий	0	0	1	2	2	2	3	3	4	4	4

Рис. 4. Исходные данные для расчета одногодичной, трехлетней, пятилетней и десятилетней свободы пациентов от реоперации на аортальном клапане

Fig. 4. Baseline data for calculating one-year, three-year, five-year, and ten-year patient freedom from aortic valve reoperation

Группы

Росса

Мех, протез

0-цензурировано

-4— 1-цензурировано

Месяцы	0	12	24	36	48	60	72	84	96	108	120
Росса
Оставшиеся под наблюдением пациент	62	59	56	55	53	50	45	39	37	30	20
Цензурировано	3	6	9	10	12	15	20	26	28	35	45
Событий	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Механические протезы
Оставшиеся под наблюдением пациент	57	55	50	48	48	37	30	27	25	20	19
Цензурировано	8	10	13	15	15	26	33	36	38	43	44
Событий	1	1	3	3	3	3	3	3	3	3	3

Рис. 5. Исходные данные для расчета одногодичной, трехлетней, пятилетней и десятилетней свободы пациентов от инсульта Fig. 5. Baseline data for calculating one-year, three-year, five-year, and ten-year patient freedom from stroke адаптируясь к изменяющимся гемодинамическим условиям [12]. Легочный аутотрансплантат, используемый в процедуре Росса, представляет собой единственный живой заменитель АК, способный адаптироваться к новой среде, приобретая аортальный фенотип. Это обеспечи- вает почти нормальную динамику корня и функцию клапана как в покое, так и при физической нагрузке [12].

В отличие от этого несоответствие между пациентом и протезом (patient – prosthesis mismatch) является частой проблемой после механического протезирования АК, на-

Группы

Росса_п Мех. протез0-цензурировано

4-1-цензурировано

Период наблюдения, месяцы

Месяцы	0	12	24	36	48	60	72	84	96	108	120
Росса
Оставшиеся под наблюдением пациент	62	59	56	55	53	47	44	39	37	31	20
Цензурировано	3	4	7	8	10	16	18	22	24	30	41
Событий	1	3	3	3	3	3	4	5	5	5	5
Механические протезы
Оставшиеся под наблюдением пациент	57	55	50	48	48	37	30	27	25	20	19
Цензурировано	4	6	8	10	10	21	28	31	33	38	39
Событий	5	5	8	8	8	8	8	8	8	8	8

Рис. 6. Исходные данные для расчета одногодичной, трехлетней, пятилетней и десятилетней свободы пациентов от комбинированной точки (смерть + инсульт)

Fig. 6. Baseline data for calculating one-year, three-year, five-year, and ten-year patient freedom from combined endpoint (mortality + stroke)

блюдаемой у 40% пациентов при выписке из стационара [14]. Предыдущие исследования показали, что наличие такого несоответствия, особенно у молодых пациентов, связано с худшими долгосрочными исходами, включая дегенерацию клапана и снижение выживаемости [15]. По нашим данным, как пиковый, так и средний градиент на АК или протезе был статистически значимо меньше после операции Росса.

Два недавних метаанализа, сравнивающих процедуру Росса и механическое протезирование АК, подтвердили долгосрочные преимущества первой стратегии [16]. Однако качество данных в этих исследованиях остается ограниченным, а результаты могут быть искажены ретроспективным характером анализа. В нашем исследовании использован метод псевдорандомизации, который позволяет учитывать предварительно заданные ковариаты. При этом многие предыдущие исследования включали данные, полученные в начале 1990-х гг., до внедрения современных технических и периоперационных усовершенствований, что ограничивает их применимость в современной практике. Наше исследование, является анализом с использованием метода сопоставления по склонности, предоставляет однородные и репрезентативные данные о процедуре Росса в современную эпоху, полученные в условиях специализированного центра, частота использования модифицированной методики составила 20,8%, данную методику начали применять начиная с 2014 г.

Одним из ключевых преимуществ процедуры Росса является ее способность минимизировать риск долгосрочных осложнений, связанных с механическими про- тезами, таких как тромбоэмболические события и необходимость пожизненной антикоагуляции. Однако всегда существовали опасения, что процедура Росса трансформирует заболевание одного клапана в потенциальную патологию двух клапанов. В нашем исследовании, как и в других работах [17], не было выявлено значительных различий в риске повторных операций между группами пациентов, что подчеркивает приемлемость риска реопераций после процедуры Росса.

Несмотря на обнадеживающие данные, включая результаты нашего исследования, текущие американские рекомендации резервируют процедуру Росса для молодых пациентов, у которых антикоагуляция противопоказана или нежелательна [5]. Европейские рекомендации, в свою очередь, не уделяют достаточного внимания этой стратегии [18]. Это вызывает обеспокоенность, поскольку молодые пациенты и пациенты среднего возраста с длительной ожидаемой продолжительностью жизни могут получить наибольшую пользу от процедуры Росса [10].

Ограничения исследования

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, все процедуры Росса были выполнены одним опытным хирургом, что может ограничивать обобщаемость результатов. Во-вторых, после проведения сопоставления по склонности количество пациентов в анализируемых группах значительно сократилось, что могло повлиять на статистическую мощность исследования. В-третьих, в группе пациентов, перенесших процедуру Росса, статистически значимо чаще встречались случаи ИЭ, что могло исказить результаты.

Кроме того, период наблюдения в нашем исследовании был относительно коротким, что ограничивает возможность оценки долгосрочных исходов, особенно в контексте риска повторных операций, который, как известно, увеличивается после 10-го года наблюдения [2, 7]. Несмотря на эти ограничения, наши данные подтверждают, что для достижения оптимальных результатов процедура Росса должна выполняться в специализированных центрах с высоким объемом операций [13].

Заключение

Проведенное исследование демонстрирует, что операция Росса и механическое протезирование АК у пациентов в возрасте 50 лет и младше имеют сопоставимые ближайшие и отдаленные результаты.

Оба метода хирургического лечения показали высокую эффективность в отношении выживаемости, свободы от сердечно-сосудистой смертности, реопераций на АК, инсульта и показателя «смертность+инсульт». Однако операция Росса характеризовалась более низкими градиентами давления на АК, что может свидетельствовать о лучших гемодинамических результатах.

При этом операция Росса была связана с большей продолжительностью операции, ИК и ИМ, а также с более высокой частотой трансфузии свежезамороженной плазмы. Экономические затраты на операцию Росса также оказались выше по сравнению с механическим протезированием.

Таким образом, операция Росса может рассматриваться как безопасная и эффективная альтернатива механическому протезированию у пациентов молодого возраста, особенно в случаях, когда важны гемодинамические преимущества и отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии. Однако выбор метода хирургического лечения должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента, включая этиологию поражения АК, анатомические особенности и сопутствующие заболевания. Для уточнения отдаленных результатов и определения оптимальных показаний к каждому из методов необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с более длительным периодом наблюдения и большим количеством пациентов.

Декларация ИИ . В процессе подготовки рукописи авторы не использовали генеративные технологии искусственного интеллекта.