Сравнение основных факторов риска формирования сепсиса у пациентов с неспецифическим остеомиелитом позвоночника и туберкулезным спондилитом

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, Санкт-Петербург, Россия, ,

St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Saint Petersburg, Russian Federation, ,

Сепсис является одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и сохраняющейся высокой смертности [1, 2]. Частота встречаемости сепсиса и септического шока после плановых вмешательств составляет от 1 до 2,1 % [2]. Однако, несмотря на современные возможности медицины, летальность этой категории больных находится в пределах 1,9–17 % [3, 4]. Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в 4–6 раз выше стоимости лечения больного с другим вариантом критического состояния [5, 6].

При хирургическом лечении инфекционных спондилитов (ИС) риск возникновения послеоперационных осложнений достигает 6–30 % [7–9], среди которых выделяют ранние, отсроченные и поздние инфекционные осложнения [10]. В научной литературе рассматривается несколько причин, способствующих возникновению сепсиса после оперативного лечения. В качестве основных входных ворот для распространения патогенной микрофлоры называются «инфекция области оперативного вмешательства» (ИОХВ или surgical site infection-SSI); нозокомиальные пневмонии; катетер-ассоциированные бактериемии и инфекция мочевых путей [11–13].

Среди факторов риска возникновения септических состояний у пациентов с ИС выделяют пожилой возраст; выраженный неврологический дефицит, алиментарные нарушения, 3–4 степень по ASA и т.д. [14–18]. В последние годы отмечается увеличение доли ИС у пациентов с иммунодефицитными состояниями. У этой категории больных достаточно часто отмечаются ранние инфекционные и септические осложнения [19]. Так, у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезным спондилитом (ТС) послеоперационные осложнения (генерализация инфекции и менингоэнцефалиты) встречались в 8 раз чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Также в этой группе пациентов в 1,5 раза преобладала послеоперационная летальность [19].

Существование связи между возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и развитием сепсиса у пациентов с неотложной хирургической патологией приведено в крупных эпидемиологических исследованиях [5, 20]. Так, например, в исследовании R. Sobottke (2010) было показано, что при хирургическом лечении ИС уровень инфекционных осложнений в два раза выше в возрастной группе старше 65 лет, достигая 40,6 % [20]. Однако в большинстве исследований был проведен лишь ретроспективный анализ больных, включенных в крупные базы данных. К тому же, эти исследования не были нацелены на изучение факторов, способствующих формированию сепсиса у пациентов, оперированных по поводу ИС.

Целью исследования являлось установление частоты встречаемости сепсиса у пациентов с НОП и ТС, а также сравнение основных факторов риска, способствующих его возникновению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проспективное, когортное, проведено в ФГБУ «Спб НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ России в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) в период 2015–2019 гг. Всего ретроспективно оценены 952 истории болезни (ТС – 560, НОП – 392). Исследуемую когорту составили 82 пациента с верифицированным сепсисом в возрасте от 23 до 82 лет (M ± m – 49 ± 13 лет, Me – 46 лет). У 48 пациентов (26 мужчин и 22 женщины) имелся неспецифический остеомиелит позвоночника (НОП) (группа 1), у 34 (16 мужчин и 18 женщин) – туберкулезный спондилит (ТС) (группа 2). 18 человек (21,9 %) поступили в клинику с исходным сепсисом, у 64 пациентов (79,1 %) сепсис развился в послеоперационном периоде.

Септическое состояние определяли в соответствии с критериями Surviving sepsis campaign (SSC) [21–24]. При поступлении в ОРИТ проводили оценку состояния пациента по SOFA [21–23]. Уровень прокальцитонина (ПТТ) проверяли с помощью тест-системы PCTвQQ («БРАМС АГ», Германия). Наличие сепсиса соответствовало содержанию прокальцитонина в крови от 2 нг/мл до 10 нг/мл. В динамике изучали степень выраженности изменений лабораторных маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоцитарную формулу). Состояние системного воспалительного ответа (СВО) верифицировали по уровню С-реактивного белка (СРБ) (нормальные значения 0–6 г/л). При ранжировании СВО по тяжести протекания ИС на 3 подгруппы [25], где содержание в крови СРБ < 50 г/л соответствовало минимальной тяжести процесса (28/34,1 %), от 51 до 150 г/л – средней (34/41,5 %) и > 150 г/л – тяжелому течению заболевания (10/12,2 %), значимой разницы между ТС и НОП выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1

Уровень СРБ у пациентов с НОП (группа 1) и ТС (группа 2)

СРБ( г/л)	Группа 1	Группа 2	р
< 50	38, 8 ± 13,1	35,5 ± 12,3	0,924
51–150	77, 2 ± 21,4	72,9 ± 19,3	0,831
> 150	185, 8 ± 23,1	179,4 ± 22,3	0,789

Пациенты были разделены на подгруппы по локализации инфекционного процесса: шейный отдел – 9,8 % (n = 8), грудной – 34,1 % (n = 28), поясничный – 43,9 % (n = 36), поражения двух и более отделов позвоночника – 12,2 % (n = 10). Протяжённость воспалительного процесса и количество вовлечённых позвонков было представлено следующим образом: односегментарные – 47 (57,3 %) (1 позвоночно-двигательный сегмент – ПДС), полисегментарные (два и более ПДС) – 25 (30,4 %), многоуровневые (> двух ПДС, разделённых интактным сегментом) – 10 (12,2 %) случаев.

Из 82 пациентов у 48 (58,5 %) имелись тяжелые неврологические нарушения по классификации АО spine (типы A–С). У 25 (30,5 %) заболевание протекало на фоне ВИЧ-инфекции, у 8 (9,6 %) в анамнезе имелись онкологические заболевания. Гистологическое, молекулярно-генетическое и/или бактериологическое подтверждение ТС и НОП получено у всех пациентов. Бактериемия обнаружена у 39 (47,5 %) пациентов с ИС. У 64 пациентов (78,0 % случаев) регистрировали полимикробную этиологию.

Критерии включения:

– бактериологически и/или гистологически верифицированные ИС,

– сепсис, подтвержденный ПТТ и соответствующий критериям SOFA.

В исследовании проводили оценку степени риска операции и наркоза по шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists – ASA), индекса коморбидности Чарлсона (ИКЧ). Ка-тамнез прослежен в течение 2-х лет. Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) выявлена у 8 пациентов (9,75 %). Летальность составила 9 (10,9 %) случаев: 4 пациента (4,9 % из всех пролеченных больных) умерли в ближайшем послеоперационном периоде от прогрессирования сепсиса, менингоэнцефалита и поли-органной недостаточности. В отдаленном периоде 3 пациента умерли от передозировки наркотиков, 2 – от сердечнососудистой недостаточности и ТЭЛА.

Этическая экспертиза . Исследование проведено в соответствии с требованиями Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 01.04.2016 г. № 200н.

Статистическая обработка данных производилась в операционной системе Windows 10 (MicroSoft Corp., США) при помощи программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США). Проверку исследуемых количе- ственных параметров на нормальность распределения проводили по критериям Колмогорова–Смирнова и Шапиро-Уилка. Для всех количественных параметров уровень двусторонней значимости составил p < 0,05, что свидетельствует о ненормальности их распределения, в связи с чем результаты представлены в виде М ± m и

Me (min, max). Для оценки значимости различий показателей периоперационных факторов риска использовали U-критерий Манна–Уитни, а о влиянии качественных параметров на развитие послеоперационных осложнений судили по критерию χ ² Пирсона. Меры эффекта оценивали с применением отношений рисков событий (OR).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В проведённом исследовании сепсис выявлен в 82 случаях, что составило 8,6 % от всех оперированных пациентов с ИС. Зависимости возникновения септических осложнений от локализации поражения и протяженности воспалительного процесса в позвоночнике в рассматриваемых группах выявлено не было (p > 0,05). Достоверной разницы встречаемости септических состояний при НОП и ТС также не было (p = 0,964) (табл. 2).

Обе группы были сопоставимы по полу, однако в группе пациентов с НОП, по сравнению с группой больных ТС, преобладали пожилые пациенты старше 60 лет (238/42,5 % и 145/36,9 % соответственно) (р = 0,064). В этой же возрастной категории у пациентов с НОП сепсис встречался чаще, чем у больных в возрасте 30–60 (р = 0,377, OR = 1,34) и менее 30 лет (р = 0,007, OR = 6,32). У пациентов с ТС септические состояния в 5 раз чаще встречались в категории пациентов 30– 60 лет (р = 0,012, OR = 4,62) и старше 60 лет (р = 0,009, OR = 4,84), чем у пациентов в возрасте до 30 лет.

Преморбидный фон у больных ИС в большинстве случаев был отягощен за счет соматических заболеваний и ургентных состояний. При сравнении в группах основных заболеваний, которые учитываются при расчете ИКЧ, у пациентов с ТС существенными фактора- ми, способствующими развитию сепсиса, были хронические заболевания легких (р = 0,024, χ2 = 7,132), циррозы печени (р = 0,036, χ2 = 6,458) и ВИЧ-инфекция (р = 0,035, χ2 = 6,158) (табл. 3). В целом это характеризуется преобладанием во II группе лиц, страдающих ВИЧ-инфекций, у которых одновременно встречаются туберкулезное поражение легких и вирусные гепатиты B и С.

Как показало проведенное исследование, у большинства пациентов с ИС имелся высокий ИКЧ (более 6 баллов). Этот показатель напрямую связан с определением степени риска хирургического вмешательства по ASA. У 31 (88,2 %) больного ТС имелся риск по ASA 3–4 ст., в то время как в группе пациентов с НОП только в 2/3 случаев (30/64,5 %) (p = 0,076). По-видимому, эта разница определяется тем, что во 2 группе преобладали ВИЧ-позитивные (16, 47,1 %) пациенты, у которых имелись тяжелые сопутствующие заболевания легких, печении т.д. При сравнении других периоперационных факторов риска у больных НОП обнаружена связь возникновения септических осложнений с таким показателем как ожирение, а у пациентов с ТС чаще выявляли кахексию и низкий уровень альбумина (табл. 4). Не было выявлено зависимости в группах между такими показателями как анемия, выраженность неврологических нарушений и наличие ИОХВ.

Таблица 2

Возрастные особенности пациентов с ИС (м – мужчины, ж – женщины)

Возраст	Группа 1	Случаи сепсиса			Группа 2	Случаи сепсиса			p
	n / %	м	ж	n / %	n / %	м	ж	n / %
< 30	54 / 9,6	3	2	5 / 0,9	38 / 9,7	2	3	5 / 1,3	0,789
30–60	268 / 47,8	10	9	19 / 7,1	209 / 53,3	7	10	17 / 8,1	0,491
> 60	238 / 42,5	13	11	24 / 10,1	145 / 36,9	7	5	12 / 8,2	0,064
Всего	560	26	22	48 / 8,5	392	16	18	34 / 8,7	0,964

Таблица 3

Оценка коморбидности у пациентов с НОП и ТС с помощью ИКЧ

Таблица 4

Периоперационные факторы риска у больных ИС 1 и 2 групп

Факторы риска	Группа1 (n = 48)	Группа 2 (n = 34)	р	χ 2
Индекс массы тела > 35 кг/м2	12*	5	0,047	4,761
Индекс массы тела < 17 кг/м2	5	13*	0,029,	4,395
Уровень альбумина ( < 35 г/л)	8	17*	0,034	3,182
Анемия	36	27	0,123	0,372
ИОХВ	5	3	0,318,	0,974
Неврологические нарушения (тип A–С по Френкелю)	28	21	0,113	0,402
Исходный риск по ASA 3–4 ст.	31	30*	0,076	1,568

Оценка статистической значимости различий между качественными параметрами проведена с применением критерия χ ² – Пирсона, различия признавались значимыми при р < 0,05*

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что клиниколабораторное подтверждение сепсиса у больных с ИС в условиях специализированного спинального отделения имело место у 8,6 % пациентов. Показатели СВО коррелировали с тяжестью состояния пациента, однако существенной разницы уровня СРБ в рассматриваемых группах с ИС выявлено не было (p > 0,05). Выполнение ПКТ целесообразно только для диагностики сепсиса. Для контроля эффективности лечения ИС этот показатель свою значимость не подтвердил [26].

В исследовании бактериемия обнаружена почти у половины (39 / 47,5 %) пациентов с ИС. Эти данные согласуются с результатами, опубликованными в Гид-лайне по сепсису (2013), которые указывают на то, что выявление бактериемии у септических больных возможно лишь в 45–48 % случаев [27]. Выявить вероятный путь возникновения сепсиса не всегда представляется возможным, поскольку у большинства больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, существует несколько источников возникновения инфекции. При анализе возможных путей возникновения бактериемии у пациентов с ИС приоритетными следует рассматривать инфекции мочевыводящих путей, ИОХВ, нозокомиальные пневмонии, периферические катетеры, кишечные дисбактериозы [4, 13, 27–29]. По мнению ряда исследователей, входными воротами для возникновения грам(+) бактериемии в большинстве случаев являются катетеры постоянного сосудистого доступа и ИОХВ [8, 27]. Наиболее очевидна взаимосвязь случаев возникновения сепсиса и глубокой раневой инфекции, тем не менее, при сравнении в 2-х исследуемых группах достоверной разницы выявлено не было (p = 0,318). Сепсис, обусловленный грам(-) микрофлорой, чаще ассоциируется с инфекцией мочеполового тракта, пролежнями [13].

В ряде исследований показано [14, 15, 17, 30], что среди наиболее значимых предиктов септических состояний у пациентов с ИС выделяются следующие факторы – пожилой возраст; выраженный неврологический дефицит; гипоальбуминемия (общий белок менее 35 г/л), высокий индекс массы тела (более 35 кг/м2), наличие ВИЧ-инфекции и высокая коморбидность по шкале ASA в связи с сопутствующими заболеваниями (3–4 ст.). В проведенном исследовании показано, что в группе НОП достоверными факторами, способствующими развитию инфекционных осложнений, был пожилой возраст и ожирение, в то время как для группы с ТС характерны хронические заболевания легких и печени и наличие вторичного иммунодефицита. В значительной мере на результаты хирургического лечения во второй группе могли влиять гипоальбуминемия и кахексия. Ранее В.Н. Дербуговым и др. (2004) было показано, что при дефиците массы тела более 15 % тяжелые послеоперационные осложнения развиваются в 7 раз чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела, а срок пребывания этих больных в стационаре увеличивается в 1,3–2,4 раза [31]. Одним из возможных механизмов алиментарных нарушений у больных ИС является снижение содержания альбумина в крови [32, 33]. Диспротеинемия также способствует формированию пролежней у пациентов с компрессионной миелопатией на фоне спондилитов.

Распространенные гнойные поражения позвоночника, невралгические нарушения и высокая комор-бидность (риск ASA 3–4 cт.) способствуют развитию у больных ИС тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. В проведенном исследовании выраженный неврологический дефицит был выявлен у 49 (59,8 %) пациентов. Как правило, у этой категории больных выявлялась полимикробная микрофлора, которая выделялась из крови, мокроты, мочевыводящих путей и пролежней. Аналогичные результаты были показаны при анализе хирургического лечения ИС в работе А.Ю. Базарова и др. (2020) [16]. Полимикробное поражение в сочетании с сопутствующими заболеваниями и/или иммунодефицитным состоянием значимо влияет на летальность и риски возникновения инфекционных послеоперационных осложнений [1, 9].

Особую группу больных составляют лица, страдающие ВИЧ-инфекцией. В ряде исследований отмечена корреляция между уровнем CD4+лимфоцитов и частотой возникновения внелегочного туберкуле- за у ВИЧ-инфицированных [19, 34]. При снижении Т-хелперов (CD4+) ниже 200 клеток/мл туберкулез часто переходит во внелегочную форму, и возникает поражение лимфоузлов, перикарда, костно-суставной системы [34]. В подавляющем большинстве у ВИЧ-позитивных пациентов с ИС имеются разнообразные соматические заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, уроинфекции, пневмонии. Анализ показателей ИКЧ и ASA в сопоставлении с фактом ВИЧ-инфицированности больных туберкулез- ным спондилитом позволяет несколько шире взглянуть на проблему послеоперационных осложнений у таких больных. Превышение ИКЧ-показателя более 6 баллов значительно ухудшает прогноз для жизни пациентов [19]. Так, Е.В. Решетневой было показано [19], что у оперированных больных ТС наличие ВИЧ-инфекции достоверно повышает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в 2–3 раза, способствует развитию специфического поражения центральной нервной системы (OR = 8,56).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Верифицированный тяжелый сепсис встречался у 8,6 % больных, оперированных по поводу ИС. При ИС ранние септические осложнения, как правило, связаны с генерализацией инфекции или усугублением течения сопутствующей патологии у пациентов c высокой коморбидностью (риск по ASA 3–4 ст.). У пациентов с ТС существенными факторами, способствующими развитию сепсиса, были хронические заболевания легких (р = 0,024, χ ² = 7,132), циррозы печени (р = 0,036, χ ² = 6,458) и ВИЧ-инфекция (р = 0,035, χ ² = 6,158).

У пациентов с ИС выявлена связь возникновения септических осложнений с некоторыми факторами риска, такими как ВИЧ-инфекция (р = 0,009; OR = 3,18), пожилой возраст (р = 0,017; OR = 2,32), наличие тяже- лых неврологических нарушений (р = 0,019; OR = 1,72), риск по шкале ASA 3–4 ст. (р = 0,021; OR = 1,68). У больных НОП обнаружена связь возникновения септических осложнений с такими показателями как пожилой возраст и ожирение (ИМТ > 35 кг/м2), а у пациентов с ТС чаще выявляли кахексию и низкий уровень альбумина. Эти данные подчеркивают необходимость выявления сепсиса путем активного поиска его проявлений у больных ИС на основе выполнения ПТТ и анализа показателей SOFA. Для снижения послеоперационных осложнений и летальности должны быть разработаны протоколы ведения пациентов с ИС с учетом существующих факторов риска в периоперационном периоде.