Сравнение результатов коррекции срединной и проксимальной гипоспадии у детей методикой Graft tubularized incised plate

убуляризация рассеченной уретральной площадки, предложенная W. Snodgrass (TIP), сегодня стала наиболее распространенной процедурой, используемой для коррекции дистальной гипоспадии у детей [1]. Достаточно большое количество публикаций демонстрируют превосходные косметические и функциональные результаты данной методики [2,3]. Однако при невыраженной уретральной площадке или незначительной ее ширине, маленьких размерах головки полового члена проведение операции TIP сопряжено с риском развития стриктуры неоуретры [4,5,6]. В случаях, когда ширина уретральной площадки недостаточна W. Snodgrass было предложено использовать свободный лоскут (кожи крайней плоти или слизистой ротовой полости) для ее аугментации по методике GTIP (уретропластика тубуляризирован-ной рассеченной уретральной площадкой со вставкой свободного лоскута крайней плоти в зону рассечения). Имеющиеся данные по использованию данной методики очень разноречивы и освещают ее применение в основном либо при дистальной форме гипоспадии, либо при повторных вмешательствах [7]. Данная работа посвящена анализу использования операции Snodgraft при срединной и проксимальной форме гипоспадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, которым проводилась коррекция срединной и проксимальных форм гипоспадии по методике GTIP в период с 2014 по 2017 годы. В общей сложности в трех детских урологических отделениях оперативное лечение проведено 82 детям, которые были включены в исследование. Первичных пациентов было 70 (85,4%), ранее оперированных 12 (14,6%). У 45 (54,9%) детей отмечена срединная и у 37 (45,1%) проксимальная форма гипоспадии. Средний возраст пациентов на момент операции при срединной форме гипоспадии составил 49,1 месяц (от 14 до 240 мес.), при проксимальной – 36,9 месяцев (от 9 до 144 мес.). Показанием к операции GTIP считали узкую (гипоплазиро-ванную) уретральную площадку и возможность полного выпрямления полового члена без ее пересечения (рис. 1).

Рис. 1. Срединная гипоспадия.

Методика операции GTIP

Проводился двухмиллиметровый разрез кожи проксимальнее ги-поспадического меатуса с окаймлением уретральной площадки и циркулярно по венечной борозде, далее половой член обнажался до корня (рис. 2). Выполнялся тест искусствен-

Рис. 2. Двухмиллиметровый разрез кожи проксимальнее гипоспадического меатуса с окаймлением уретральной площадки и циркулярно по венечной борозде.

Рис. 3. Латеральные края уретральной   Рис. 4. Формирование крыльев го- Рис. 5. Рассечение уретраль- Рис. 6. Образовавшийся дефект площадки отделялись от головки параллель-   ловки полового члена                  ной площадки                   уретральной площадки ным продольными разрезами на расстоянии приблизительно 6-8 мм друг от друга

Рис. 7.Свободный трансплантат из внутреннего    Рис. 8. Уретральная площадка тубуляризирована       Рис. 9. Окончательный вид полового члена листка крайней фиксирован в образовавшийся    вентрально над катетером                            после операции GTIP дефект уретральной площадки

ной эрекции для контроля наличия искривления полового члена, при выявлении которого осуществлялось его выпрямление пликацией по методу Nesbit или Baskin. Латеральные края уретральной площадки отделялись от головки полового члена параллельными продольными разрезами на расстоянии приблизительно 6-8 мм друг от друга, при этом формировались крылья головки полового члена (рис. 3, 4). Легкой ретракцией вдоль краев уретральной площадки определяли ее срединную линию, по которой она рассекалась от меатуса дис-

Таблица 1. Осложнения после проведения операции GTIP у детей со срединной и проксимальной гипоспадией

Осложнение		Форма гипоспадии		P
		Срединная (n=45)	Проксимальная (n=37)
Свищ		2 (4,4%)	7 (18,9%)	р <0,05
Стриктура		1 (2,2%)	2 (5,4%)	р >0,05
Меатостеноз		–	1 (2,7%)	р >0,05
Расхождение	Полное	1 (2,2%)	6 (16,2%)	р <0,05
неоуретры	Частичное	2 (4,4%)	2 (5,4%)	р >0,05
Всего		6 (13,2%)	18 (48,7%)	р <0,05

тально на всем протяжении (рис. 5, 6). Рассечение захватывало ткани слизистого и подслизистого слоев уретральной площадки. В образовавшийся дефект укладывали свободный трансплантат, взятый из внутреннего листка крайней плоти или из ротовой полости (слизистая нижней губы, щеки). Трансплантат сшивали с краями дефекта. Дополнительно его подшивали рассасывающимися нитями 6/0-7/0 к подлежащим тканям для обеспечения лучшего приживления и предотвращения скопления крови и экссудата под ним (рис. 7). Уретральная пло- щадка сшивалась вентрально над катетером 6F (рис. 8). Лоскут подкожной ткани на сосудистой ножке, формирующийся из крайней плоти и кожи ствола полового члена, использовался для укрытия неоуретры. Крылья головки затем закрывались по срединной линии, сшивалась кожа ствола полового члена (рис. 9).

В послеоперационном периоде уретральный катетер 6-8-1F оставляли на 7-14 суток. Использовались давящие повязки. В послеоперационном периоде всем детям назначалась антибактериальная терапия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через год после операции были изучены ее отдаленные результаты. Осложнения, развившиеся после проведения операции GTIP при срединной и проксимальной гипоспадии, представлены в таблице 1.

Всего в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 24 (29,3%) пациентов. После проведения операции при срединной форме гипоспадии осложнения отмечены у 6 (13,0%) детей, что достоверно меньше количества осложнений, развившихся после оперативного вмешательства по поводу проксимальной формы гипоспадии 16 (43,0%) пациентов.

При проведении повторных вмешательств не отмечено разницы в результатах лечения в зависимости от формы гипоспадии (табл. 2).

Слизистая ротовой полости при повторных операциях была использована у 12 детей. При этом достоверной разницы в результатах операции не получено.

Всем детям со свищом неоуретры из обеих групп успешно произведено закрытие свища через 6-12 месяцев после операции. Ребенку с меато-стенозом была осуществлена меато-пластика. Трем детям со стриктурой уретры произведено рассечение арти-фициальной уретры с последующей двухэтапной пластикой по Bracka с положительным результатом.

Пациентам с частичным или полным расхождением неоуретры потребовалось проведение повторной тубуляризации уретры. При этом у трех из них вновь отмечено расхождение неоуретры, которое в дальнейшем было устранено двухэтапной операцией Bracka с положительным результатом у двух пациентов. Еще у трех детей после повторной тубуляризации образовался свищ неоуретры, который был закрыт оперативным путем с благоприятным исходом.

Таким образом, отмечены осложнения у 24 (29,3%) из 82 детей с недостаточно развитой (истонченной) уретральной площадкой при тяжелых формах гипоспадии, что позво-

Таблица 2. Осложнения после операции GTIP у детей спервичной и ранее оперированной гипоспадией

	Срединная		Проксимальная
Пациенты	Количество Осложнения Количество Осложнения (чел.)       (чел/%)        (чел.)        (чел/%)				P
Первичные      40		4 (10,0%)	30	16 (53,3%)	р <0,05
Повторные      5		2 (40,0%)	7	2 (28,6%)	р >0,05
Р          |           р >0,05			р >0,05

лило у 70% пациентов избежать двухэтапного вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первое упоминание о применении свободного трансплантата в рассеченной уретральной площадке было в работе R. Ehrlich и G. Alter [7]. W.C. Hayes and P.C. Malone в 1999 году сообщили о 3 мальчиках, у которых применялась данная техника [8]. Впоследствии A. Bracka назвал этот подход – «Snodgraft» или «процедура» [9]. Сейчас указанный метод чаще применяется при использовании внутреннего листка крайней плоти в качестве пластического материала для одномоментной пластики при гипоспадии без выраженного искривления полового члена, но при узкой уретральной площадке, и интерпретируется как улучшенная модификация операции TIP, получившая название GTIP (G от англ. graft – трансплантат) или «Snodgraft» (совмещение фамилии Snodgrass и слова graft) [10]. W. Snodgrass считает, что данная операция показана в случаях, когда уретральная площадка не выражена и/или имеет повреждения от предыдущих вмешательств. По его мнению, нельзя использовать данную операцию, когда имеются выраженные рубцы, которые нельзя использовать для формирования неоуретры и в случае, если имеется вентральное искривление полового члена более 30° [7]. Другие же исследователи считают, что данная операция показана в случаях, когда ранее была неудачно проведена операция при условии сохраненной уретральной площадки [11]. Авторы, использующие данный метод, считают, что образующийся при рассечении узкой уретральной площадки ромбовидный дефект доста- точно велик для удовлетворительной спонтанной эпителизации, что повышает риск его рубцевания в послеоперационном периоде и требует дополнительного замещения листком крайней плоти [10]. В исследовании, проведенном нами, не было выявлено разницы в частоте осложнений между первичными или повторно оперированными детьми по данной методике.

Ю.Э. Рудин с соавт. обосновывают показания к операции GTIP имеющимся дефицитом ткани головки полового члена, который не позволяет создать широкий участок уретры в этой зоне. Авторы считают, что трансплантат позволяет избежать образования рубцов дистального отдела мочеиспускательного канала в раннем послеоперационном периоде [12]. Мы согласны, что недостаточная ширина уретральной площадки требует ее аугментации трансплантатом для предотвращения рубцового процесса и стриктуры неоуретры. На наш взгляд это подтверждается тем, что у пациентов с расхождением уретры повторная тубуляризация аугментированной уретральной площадки была успешна у 8 из 11 детей. Тем не менее, мы считаем, что трансплантат дает дополнительный объем неоуретры и еще больше затрудняет тубуляризацию дистального отдела неоуретры при дефиците тканей головки полового члена. Поэтому свои неудачи мы в большой степени связываем с недооценкой гипоплазии уретральной площадки, потребовавшей перехода на двухэтапное оперативное лечение. Значимо большое количество осложнений, а именно расхождения неоуретры при проксимальной форме гипоспадии, обусловлено, на наш взгляд, более протяженной тубу-ляризацией и выраженным недоразвитием вентрального треугольника (гипоплазией уретральной площадки, расщеплением спонгиозы).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение: лечение гипоспадии зачастую связанно с целым рядом сложностей и нередко многократными неудачными операциями. Изменяющиеся подходы к лечению гипоспадии с пересмотром отношения к уретральной площадке дают новые возможности в разрешении данной проблемы.

Материалы и методы: за период с 2014 по 2017 гг. нами прооперировано методом Graft Tubularized Incised Plate (GTIP) 82 мальчика. Первичных пациентов было 70 (85,4%), ранее оперированных 12 (14,6%). У 45 (54,9%) детей отмечена срединная и у 37 (45,1%) проксимальная форма гипоспадии. Средний возраст пациентов на момент операции при срединной форме гипоспадии составлял 49,1 месяц, при проксимальной – 36,9 месяцев.

Результаты: Всего осложнения отмечены у 24 (29,3%) пациентов. После проведения операции по поводу срединной формы гипоспадии осложнения отмечены у 6 (13,0%) детей, что достоверно меньше количества осложнений, развившихся после проведения оперативного лечения по поводу проксимальной формы гипоспадии (16 - 43,0% пациентов).

Заключение: Операция GTIP может быть успешно применена у детей с проксимальной и срединной формой гипоспадии, при узкой (гипоплазированной) уретральной площадке, а также при возможности устранения имеющегося искривления полового члена без пересечения последней.