Сравнение результатов мануальной тромбоаспирации и прямого стентирования в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и тотальной тромботической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии

 УДК [616.127-005.8-036.11:616.132.2-007.272]-089

Согласно современной доказательной базе, проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) является ведущей стратегией реперфузии и сопровождается значительным снижением смертности [1, 2]. Учитывая ежегодно увеличивающееся количество проводимых в Российской Федерации первичных ЧКВ, разработка и поиск новых подходов к проведению вмешательств, позволяющих увеличить эффективность и снизить количество осложнений, представляется особенно актуальным [3].

Некоторое время назад для применения в клинической практике был предложен способ мануальной тромбоаспирации, позволяющий перед имплантацией стента удалить тромботические массы из коронарной артерии. Несмотря на теоретические преимущества этой методики, данные клинических испытаний характеризовались неоднозначными результатами. В двух крупных рандомизированных исследованиях метод мануальной тромбоаспирации не имел доказанных преимуществ, что позволило Европейскому обществу кардиологов определить данную методику как не рекомендованную для рутинного применения (класс рекомендаций III, уровень доказательности А) [1, 4, 5]. Однако в ряде клинических ситуаций метод мануальной тромбоаспирации остается достаточно востребованным и позволяет улучшить результаты вмешательств. Так, при наличии полной тромботической окклюзии инфаркт-связанной артерии предварительное удаление тромба характеризуется лучшими показателями реперфузии и снижением смертности [6]. В то же время было показано, что проведение прямого стентирования в сравнении со стентированием после баллонной предилатации у пациентов с полной тромботической окклюзией инфаркт-связанной артерии характеризуется лучшими результатами [7]. Однако на сегодня в доступной литературе отсутствуют публикации, где проводи- лось бы сравнение методик мануальной тромбоаспи-рации и прямого стентирования в ситуациях, когда оба метода могут быть использованы. Цель настоящей работы: анализ эффективности и безопасности проведения мануальной тромбоаспирации в сравнении с прямым стентированием у пациентов с полной тромботической окклюзией инфаркт-связанной артерии.

Материал и методы

В анализе были использованы данные госпитального регистра ЧКВ у пациентов с ОИМпST, выполненных в Тюменском кардиологическом научном центре в период с 2006 по 2015 г. Тюменский кардиологический научный центр принимает пациентов из двух административных округов Тюмени (общее население административных округов — 332 832 человека) в круглосуточном режиме.

Из 1297 пациентов в анализ было включено 227 больных с тотальной тромботической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии, у которых после проведения коронарного проводника через зону окклюзии определялось восстановление кровотока по артерии до TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии) и более, что технически позволяло выполнить прямое стентирование без проведения баллонной предилатации или мануальной тромбоаспирации.

В основную группу исследования были включены 25 пациентов, которым перед проведением стентирования выполняли мануальную тромбоаспирацию.

Группу сравнения составили 202 пациента, которым было выполнено прямое стентирование.

Выбор метода реваскуляризации проводился по решению рентген-эндоваскулярного хирурга. Мануальную тромбоаспирацию выполняли в период с 2012 по 2015 г., в то время, когда этот метод относился к IIa классу рекомендаций Европейского и Американского кардиологических обществ [8, 9]. Использовали аспирационные катетеры DiverTM (Invatec), QuickCat (Spectranetics). Аспирацию тромба начинали проводить на 2 см проксимальнее от места тромбоза. Затем аспирационный катетер медленно продвигали до дистальных сегментов артерии с одновременным проведением аспирации. Процедуру повторяли несколько раз до максимального удаления тромба из просвета коронарной артерии. При проведении прямого стентирования и недостаточной визуализации зоны восстановления кровотока по коронарной артерии длина стента выбиралась из расчета перекрытия точки начала окклюзии и точки восстановления кровотока не менее 5 мм. Диаметр стента подбирался по дистальному референсному диаметру коронарной артерии. Когда этот диаметр было определить невозможно, стент выбирался по проксимальному референсному диаметру, при этом имплантировался невысоким (номинальным) давлением.

В обеих группах анализировали следующие временные показатели: время от начала болевого синдрома до поступления в стационар, время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии (время «дверь — баллон»).

У всех пациентов после проведения вмешательств оценивали степень коронарного кровотока по ин-фаркт-связанной артерии по шкале TIMI. Непосредственный ангиографический успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии, отсутствие пристеночных тромбов, окклюзии боковых ветвей. При оценке результатов вмешательств анализировали следующие показатели: смертность, частота рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), тромбозов стентов, развития феномена no-reflow, который определялся как отсутствие адекватной перфузии миокарда после восстановления коронарного кровотока [10]. Кроме того, оценивали частоту развития основных неблагоприятных кардиальных событий — МАСЕ (смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента) на госпитальном этапе.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS Inc., версия 23.0). Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го процентилей. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при этом для проверки равенства дисперсий применяли критерий Levene. При распределении, отличном от нормального, использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ ². Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По основным клиническим параметрам (табл. 1) между сравниваемыми группами не определялось статистически значимых различий. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, основным факторам риска

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Показатели	Стентирование после тромбоаспирации (n=25)	Прямое стентирование (n=202)	Р
Возраст, лет	58,2±13,1	58,5±11,7	0,928
Мужской пол	17 (68)	141 (69,8)	0,853
ИБС в анамнезе	12 (48)	65 (32,3)	0,119
ЧКВ в анамнезе	4 (16)	15 (7,5)	0,143
КШ в анамнезе	-	2 (1)	0,791
Сахарный диабет в анамнезе	2 (8)	31 (15,3)	0,258
Уровень глюкозы при поступлении (ммоль/л)	8,3±2,3	8,7±3,3	0,965
Артериальная гипертония в анамнезе	21 (84)	166 (82,6)	0,561
Хроническая болезнь почек	3 (12)	11 (5,4)	0,189
ИМ в анамнезе	5 (20)	23 (11,4)	0,177
Тромболизис на догоспитальном этапе	3 (12)	30 (14,9)	0,491
I	23 (92)	184 (91,1)	0,618
Острая сердечная              II	1 (4)	6 (3)	0,563
недостаточность (по Killip)       III	-	6 (3)	0,492
IV	1 (4)	6 (3)	0,563
Длительность от начала        до 2 ч	11 (44)	98 (48,5)	0,670
болевого синдрома до         от 2 до 12 ч	12 (48)	84 (41,6)	0,540
поступления в стационар       от 12 ч и более	2 (8)	20 (9,9)	0,553

Примечание. здесь и далее в таблицах 2,3 данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), M±SD или Me [интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей]. ИБС — ишемическая болезнь сердца. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. КШ — коронарное шунтирование. ИМ — инфаркт миокарда.

ишемической болезни сердца, наличию сопутствующей патологии, классу острой сердечной недостаточности и времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар. При анализе ангиографической характеристики (табл. 2) определялась тенденция к более частому ин-фаркт-зависимому поражению передней межжелудочковой артерии в группе, где проводилась тромбоаспирация. Также определялась тенденция к увеличению частоты многососудистого поражения коронарного русла в группе, где выполнялось прямое стентирование. По частоте использования трансрадиального доступа, количеству имплантированных стентов, а также времени «дверь — баллон» не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий. В группе, где выполнялась тромбо-аспирация, время проведения вмешательства было выше в сравнении с группой, где выполнялось прямое стентирование. При этом статистически значимых различий по времени рентгеновского облучения получено не было. При анализе госпитальных результатов вмешательств между сравниваемыми группами не было выявлено статистически значимых различий (табл. 3). В группе, где выполнялась тромбоаспирация, чаще развивался феномен no-reflow, при этом не определялось случаев смерти и развития основных неблагоприятных	кардиальных событий (МАСЕ), однако эта разница была статистически незначима. Также в сравниваемых группах не определялось случаев тромбоза стентов. Обсуждение Результаты нашего исследования продемонстрировали отсутствие преимуществ проведения предварительной мануальной тромбоаспирации в группе пациентов, где имеется техническая возможность выполнения прямого стентирования. Кроме того, выполнение мануальной тромбоаспирации увеличивает продолжительность вмешательства, а также приводит к удорожанию процедуры на стоимость тромбоаспирационного катетера. В проведенном ранее исследовании нами было показано, что прямое стентирование у пациентов с полной тромботической окклюзией инфаркт-связанной артерии ассоциировалось со снижением смертности и развитием событий МАСЕ в сравнении со стентированием после баллонной предилатации [7]. Предположительно при проведении прямого стентирования происходит мгновенное «прижатие» разорвавшейся или эрозированной покрышки атеросклеротической бляшки к стенке артерии. При этом не возникает дистальной эмболизации артерии компонентами атеросклеротической бляшки и сформировавшимися тромботическими массами [11].
Таблица 2
Ангиографическая характеристика обследованных пациентов и характеристика выполненных вмешательств
Показатели                                           Стентирование после тромбоаспирации (n=25)		Прямое стентирование (n=202 )     p
Локали- Ствол левой коронарной артерии	-	1 (0,5)	0,890
зация       Передняя межжелудочковая артерия	13 (52)	67 (33,2)	0,063
инфаркт- Огибающая ветвь левой коронарной артерии	2 (8)	22 (10,9)	0,490
связанной Правая коронарная артерия	9 (36)	104 (51,5)	0,144
артерии Артерии второго порядка	1 (4)	10 (5)	0,835
Характер Однососудистое	18 (72)	119 (58,9)	0,207
поражения коронар-    Двухсосудистое	5 (20)	37 (18,3)	0,509
ного русла Многососудистое	2 (8)	46 (22,8)	0,088
Среднее количество имплантированных стентов	1,0±0,29	1,1±0,37	0,190
Использование трансрадиального доступа	23 (92)	177 (87,6)	0,523
Время «дверь — баллон»	53,5 [38,8; 86,3]	60 [35; 90]	0,666
Продолжительность вмешательства (мин)	31,9±12,4	25,8±12,9	0,013
Время рентгеновского облучения (мин)	6,4±3,4	6,6±4,9	0,590
Таблица 3 Госпитальные результаты вмешательств
Показатели                                     Стентирование после тромбоаспирации (n=25) Прямое стентирование (n=202)			p
Непосредственный ангиографический успех	23 (92)	192 (95)	0,627
Смерть	-	6 (3)	0,492
Рецидив ИМ	-	1 (0,5)	0,890
Феномен no-reflow	2 (8)	7 (3,5)	0,259
МАСЕ (смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента)	-	8 (4)	0,387
Осложнения в месте пункции	1 (4)	6 (3)	0,563

Можно предположить, что позитивный эффект аспирации тромботических масс нивелируется непосредственным механическим воздействием катетера на атеросклеротическую бляшку с последующей дистальной эмболизацией артерии ее компонентами. Так, по результатам нашего анализа частота развития феномена noreflow была более чем в два раза выше у пациентов после мануальной тромбоаспирации, однако эта разница была статистически незначима.

Возможности широкого применения мануальной тромбоаспирации были изучены в ряде исследований [4, 5, 12–14]. Наиболее крупными из них являются исследования TASTE и TOTAL. В исследование TASTE было включено 7244 пациента [4]. При оценке частоты смертности по результатам 30-дневного наблюдения между группами мануальной тромбоаспирации и стандартного ЧКВ не было выявлено статистически значимых различий (2,8 против 3%, р=0,63 ). Результаты однолетнего наблюдения также не продемонстрировали статистически значимой разницы по выживаемости, наличию повторных ИМ и случаев тромбоза стента. В исследование TOTAL было включено 10 732 пациента, которые были рандомизированы 1:1 к проведению мануальной тромбоаспира-ции или стандартному ЧКВ [5]. За 180 дней наблюдения между сравниваемыми группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте достижения первичной конечной точки (6,9 против 7%, р=0,86 ), которая включала в себя кардиальную смерть, повторный ИМ, кардиогенный шок или сердечную недостаточность (IV функционального класса по NYHA). При этом при отсутствии клинического преимущества было выявлено увеличение частоты развития инсультов в группе, где выполнялась мануальная тромбоаспирация (1 против 0,5%, р=0,003 ), вследствие чего рутинное использование мануальной тромбоаспирации было отнесено к III классу Европейских рекомендаций по лечению больных ИМпST [1]. Развитие инсультов во время ЧКВ и в ближайшее время после процедуры может быть непосредственно связано с тромбоэмболией. При аспирации тромб не всегда полностью попадает в катетер, иногда фиксируется на кончике тромбоэкстрактора. При выведении тромбо-экстрактора в направляющий катетер может произойти дислокация тромба с его миграцией в артерии головного мозга [15]. Необходимо отметить, что в нашем исследовании развитие инсультов в сравниваемых группах не регистрировалось.

Необходимо отметить, что наше исследование имеет ряд ограничений. Так, оно является ретроспективным и не оценивает отдаленные результаты вмешательств. Кроме того, группа мануальной тромбоаспирации имеет небольшое количество пациентов. Это связано с тем, что более чем две трети больных, которым выполнялась мануальная тромбоаспирация, не были включены в анализ из-за отсутствия потенциальной возможности проведения у них прямого стентирования.

Учитывая полученные результаты, актуальным представляется проведение исследования, оценивающего эф- фективность и безопасность метода мануальной тром-боаспирации в ситуациях, когда проведение прямого стентирования технически не представляется возможным. В случае сохранения полной окклюзии инфаркт-связанной артерии после проведения коронарного проводника сравнение эффективности и безопасности методов баллонной предилатации и мануальной тромбо-аспирации, возможно, позволило бы определить место последнего в практике эндоваскулярного лечения пациентов с ОИМпST.

Заключение

Проведение предварительной мануальной тромбо-аспирации в сравнении с прямым стентированием у пациентов с полной тромботической окклюзией инфаркт-связанной артерии статистически значимо не влияет на госпитальные результаты ЧКВ у пациентов с ОИМпST.