Сравнительная характеристика методик лечения больных раком гортани T3N1-3M0 при проведении самостоятельного лучевого и комбинированного лечения



СРАВНИТЕЛЬНАfl ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК ЛЕЧЕНИflБОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ T3N1‒3M0 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ САМОСТОflТЕЛЬНОГО ЛУЧЕВОГО И КОМБИНИРОВАННОГО

ЛЕЧЕНИfl

В.В. Барышев, В.Г. Андреев, В.А. Панкратов, В.А. Рожнов, С.Н. Вдовина, М.Е. Буякова, Л.В. Литовкина

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск

В исследование было включено 112 больных раком гортани с распространенностью опухолевого процесса T3N1‒3M0. В результате выявлено, что наиболее предпочтительным методом лечения больных раком гортани с распространенностью T3N1‒3M0 является комбинированное лечение с предоперационным концентрированным облучением и неотсроченной операцией. При данной методике достигается сокращение сроков лечения, минимальная выраженность лучевых реакций с одновременным улучшением результатов раннего послеоперационного периода без ухудшения показателей эффективности лечения.

COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF TREATMENT TECHNIQUES AFTER PERFORMING RADIATION THERAPY ALONE AND IN COMBINATION WITH SURGERY FOR LARYNGEAL CANCER PATIENTS

V.V. Baryshev, V.G. Andreev, V.A. Pankratov, V.A. Rozhnov, S.N. Vdovina, M.E. Buyakova, L.V. Litovkina

Medical Radiology Research Center, RAMS, Obninsk

The study included 112 patients with T3N1-3M0 laryngeal cancer. The combined treatment with preoperative irradiation followed by surgery was found to be the most effective treatment modality for patients with T3N1-3M0 laryngeal cancer allowing the treatment time to be reduced and radiation-induced damages to be minimized.

Достаточно часто специалисты указывают, что наличие регионарных метастазов к моменту начала лечения у больных раком гортани существенно ухудшает отдаленные результаты лечения. Наиболее часто метастазы в лимфатические узлы шеи диагностируются при вовлечении в опухолевый процесс надскладочного отдела гортани. В большинстве случаев такие наблюдения составляют 27‒28 % [3, 17], однако отдельные исследователи приводят более высокие показатели ‒ 35,8 [5], 44 [10], 53,6 % [16]. Разноречивость приведенных данных, по нашему мнению, зависит от неоднородности сравниваемого материала. Авторы указывают на исходное место роста первичной опухоли. В то же время от распространенности этой опухоли, поражения соседних органов и тканей в значительной степени зависит частота опухолевого поражения лимфатических узлов шеи. Степень поражения гортани по отделам, распространение рака на обе половины гортани, подскладочный отдел, неподвижность гортани, а также такие особенности клинического течения опухоли, как инфильтративно-язвенный характер роста, некроз, распад опухоли, являются неблагоприятными признаками и увеличивают частоту метастатического поражения лимфатических узлов шеи в несколько раз. При анализе литературных данных можно сделать вывод о том, что нередко авторы, указывая на частоту регионарных метастазов у больных раком гортани, объединяют пациентов с опухолевым поражением лимфатических коллекторов шеи до начала лечения и пациентов с отсроченно реализованными поражениями на шее, возникшими после излечения первичной опухоли.

Большинство специалистов предпочитает комбинированный метод лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи. Однако спорной остается последовательность хирургического и лучевого компонентов лечения. Есть сторонники как предоперационного [7, 8], так и послеоперационного [4, 18, 20] лучевого воздействия. Е.С. Огольцова с со-авт. [6] включили эту проблему в кооперированное рандомизированное исследование. Однако разницы в отдаленных результатах при пред- или послеоперационном облучении получить не удалось.

Использование методов комбинированного лечения у больных раком гортани T3N1‒3M0 позволяет добиться показателей отдаленной выживаемости, рав- ных 20‒40 % [2, 11‒13, 19]. Однако авторы подчеркивают неэффективность различных методов лечения у больных с двухсторонними метастазами или при спаянности метастазов с окружающими тканями и сосудисто-нервным пучком шеи, а также при размерах метастазов больше 2‒3 см [4, 9, 14]. M. Pisani и P. Krengli [15] оперировали 218 больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи с последующим облучением. По их опыту, пятилетняя выживаемость зависела от поражения капсулы лимфатического узла, а не от распространенности поражения. Авторы приводят пятилетние результаты излечения в зависимости от стадии процесса: пpи T3 ‒ 54,3 %, ᴨрᴎ Т4 ‒ 29,6 %.

Вместе с тем крайне мало сведений в изученной литературе о методиках лучевой терапии у пациентов с реализованными метастазами к моменту начала лечения. Широта использования средств и методик повышения эффективности лучевой терапии касается, как правило, пациентов без поражения регионарных лимфоколлекторов шеи [1].

Задачей данного исследования является анализ различных методик лучевого воздействия при лечении опухолей гортани при наличии реализованных до начала лечения регионарных метастазов (T3N1‒3M0) для выбора рациональной методики лечения и повышения эффективности проводимой терапии.

Материалы и методы

Группу больных с распространенностью опухолевого процесса T3N1‒3M0 составили 112 пациентов, из них ‒ 110 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных составил 53 года. У большинства пациентов (99,1 %) при обращении в опухолевый процесс был вовлечен вестибулярный отдел гортани. И лишь у 0,9 % пациентов поражались срединный и подскладко-вый отделы гортани. При этом у всех больных зафиксирована смешанная форма роста опухоли. При гистологическом исследовании первичной опухоли в 87 случаях (77,7 %) выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак, в 25 (22,3 %) ‒ плоскоклеточный неороговевающий рак. Сроки заболевания до 2 лет от начала первых симптомов болезни до начала специализированного лечения были у 83,9 % больных, и в 16,1 % случаев лечение начинали при сроках заболевания от 2 до 3 лет. Распределение пациентов в зависимости от степени поражения регионарных лимфоколлекторов было следующим: поражение лимфоузлов шеи N1 и N2 наблюдалось с одинаковой частотой у 40,0 % больных. Поражение регионарных лимфоузлов, классифицированное как N3, было в 20 % случаев.

На первом этапе в плане условно-комбинированного лечения всем больным проводилась дистанционная лучевая терапия. Распределение пациентов в зависимости от методики лечения представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение пациентов с распространенностью опухолевого поражения T₃N_1‒3M₀ в зависимости от методики лечения

Методика лучевой тералин	Количество пациентов (10	Сагостоя-тельюе лут-вое летние	Колбиниро- е анное лечение
Традиционное фрак-цио пирование	40	26	14
Ус лов ю-динамЕгеское фракционирование	30	16	14
Суперфрадщипигфо-гание (1+1 Гр)	24	16	8
Сочетанная, тамма-IE игранная тер-агам	8	4	4
Предоперационное концентрированное облучение	10	-	10
Всего	112	62	50

Согласно принципу условно-комбинированного лечения, после подведения дозы облучения, равной 30‒40 Гр, и двухнедельного перерыва в лечении производилась этапная оценка регрессии опухоли и метастатических очагов. Исключение составили паци- енты в группе предоперационного концентрированного облучения (облучение проводилось 2 раза в неделю по 5 Гр до СОД 20 Гр), где оперативное лечение производилось в день получения последней фракции лучевой терапии или на следующий. При достаточной радиочувствительности опухоли (n=58) лучевое лечение продолжено до радикальной дозы. У 2 пациентов хирургическое лечение не проводилось в связи с отказом от операции (продолжена лучевая терапия), и 2 пациента получили радикальный курс лучевой терапии в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению.

Для оценки значимости расхождения частот признаков использован критерий P ². Выживаемость исследуемых групп вычислялась по одномоментному методу Kaplan-Meier нa ПК ОС Windows XP, Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Наиболее низкие показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости ‒ 4,8 % и 28,6 % соответ- ственно ‒ получены у пациентов, которым проводилась лучевая терапия по конвенциональной методике. Несколько лучшие показатели безрецидивной и общей пятилетней выживаемости ‒ 21,4 % и 42,9 % соответственно ‒ получены в группе, где производилось дробление суточной дозы излучения (1+1 Гр). Однако статистически достоверных различий в без-рецидивной и общей пятилетней выживаемости у больных в исследуемых группах не получено. Hе выявлено статистически достоверных различий в показателях прогрессирования опухолевого процесса и частоте рецидивов регионарных метастазов. Следует отметить, что частота прогрессирования опухолевого процесса у пациентов с уже реализованными регионарными метастазами до начала лечения остается достаточно высокой во всех исследуемых группах ‒ от 57,7 % при традиционном фракционировании до 68,7 % при использовании методики условно-динамического облучения и двукратного дробления суточной дозы излучения. Также выявлено, что отдаленные результаты лечения пациентов с одинаковой стадией поражения лимфоколлекторов шеи не зависят от методики лучевой терапии, в то же время эффективность лечения определяется степенью рaспро-страненности опухолевого процесса в зонах регио- нарного метастазирования ‒ при N1 безрецидивная выживаемость составила 23,8 %, общая ‒ 47,6 %; в то время как при распространенности N3 ‒ 0 %. В целом отмечена безусловно низкая эффективность сaмо-стоятельного лучевого лечения у данной категории больных (табл. 2).

При проведении комбинированного лечения наибольшее число хирургических операций произведено в объеме полного удаления гортани с одновременным вмешательством на лимфоколлекторах шеи ‒ 35 случаев (70,0 %). Только на первичном очаге вмешательство осуществлено 9 пациентам (из них 7 (14,0 %) выполнена ларингэктомия, 2 (4,0 %) ‒ резекция гортани) без удаления лимфоколлекторов шеи в связи с полной регрессией метастатических узлов. У 5 (10,0 %) пациентов удалось выполнить органосберегающие операции с одновременным удалением лимфоколлекторов шеи. Одному пациенту (2,0 %) выполнена операция в объеме футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи без вмешательства на первичном опухолевом очаге.

Отдаленные результаты лечения, в зависимости от объема хирургического вмешательства, оказались следующими: при удалении первичной опухоли одновременно с удалением регионарных лимфоколлек-

Таблица 2

Результаты самостоятельного лучевого лечения больных раком гортани T3N1‒3M0

М етсд мк а лу^ в ого лечния Пятилнтше результаты габпю дения Выживаемость Всего Без рещдн-ва, пЛ!> Ц>лрес-СЕфОЕании oittxojeeo-го лрацес-са, п?% Ж-шы гост течения рецидЕ-ваимгс, п>% Умерли оттро-гресафо-вания а бо ливания, iV% Умерли OTPfi причин, П^Ф Еипализ НХЫПйДн-ния, iV% Безреци-щ-шная: 5летняя, 111% Общая 5-леппя, п/% Традиционней фрак-иионирзЕ ание 26 113.8 15/57,7 5/1923 10/80.77 5/19.2 5/192 4.8 28.6 Услав мэ-динаппгаскпе фрак-ПЕОэниров ание 16 1/6.3 11/68,7 2/1250 9/87.50 2/12.5 2/125 7.1 21.4 С упер ф ракцго нир о-ванив 16 3/18.8 11/68,7 3/18.75 8/81.25 — 2/125 21.4 42.9 Составное облучение (у-п) 4 1/25.0 2/50.0 — 2/100.00 1/25.0 — 250 25.0 Всего: 62 6/9.7 39/623 10/2^6 29/74,4 8/12.9 9/145 113 30.2 N1 25 5/20,0 12/48J0 5/41,7 7/533 4/16,0 4/16J0 233 47,6 N2 25 1/4,0 17/68J0 5/29,4 12/70j6 4/16,0 3/12J0 4,5 27,3 N3 12 - 10/833 - 10/100 - 2/16,7 - - Всего 62 6/9,7 39/625 10/236 29/74,4 8/12,9 9/143 113 30,2 торов выживаемость составила 36,6 %, а при проведении хирургического лечения только на первичном очаге ‒ 44,4 %. Различия статистически не значимы.

Непосредственные результаты комбинированного лечения больных представлены в табл. 3, из которой видно, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отмечено в группах пациентов, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилось предоперационное концентри- рованное облучение и сочетанная гамма-нейтронная терапия ‒ показатели первичного заживления послеоперационной раны составили 90,0 % и 100,0 % соответственно. Результаты пятилетнего наблюдения пациентов, которым проведено комбинированное лечение, представлены в табл. 4. Из представленной табл. 4 видно, что частота прогрессирования опухолевого процесса при комбинированном лечении варьировала от 35,7 % при условно-динамическом фракцио-

Таблица 3

Непосредственные результаты комбинированного лечения больных с распространенностью опухоли T3N1‒3M0

Методика лечения	Всего	Непосредственные результаты хирургического лечения
		Первичнее заживление, п/%	Некроз кожных лоскутов, образование фарингос тонны, п/%	Некроз кожных лоскутов, осложенныи ар роз явным кр ое ore р^ нием, tV%	Хронические траке оканюляры, 117%
Тред иционнсе фр акциз ниро е ание	14	11/78,6	2/14,3	-	1/7,1
УсЛОВ ЕС’-ДИНедП'НККий фр акциз HitjiZi е ание	14	10/71,4	1/7,1	1/ 7,1	2/ 14,3
Супер ф ракциэ нир об ание	8	7/875	1/12,5	-	-
Сочетанная лучевая терапия (¥-п)	4	4/100	-	-	-
Концентрированное обпученве	10	9/90,0	1/10,0	-	-
Всего	50	41/82,0	5/10,0	1/ 2,0	3/ 6,0

Таблица 4

Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани T3N1‒3M0

Методика лечения Пятилеттпе результаты наблюдения Выжив ае лесть Всего Безреднди-ва..,п/% Прэгре софованне опуяолеваго гфацес-са,гь% Ж1ЕЫ ПК IE лечения: рецщрваи ммя/с тазов, п^- Умерли ст трогрес ск-)авания,яЛ» Умерлс аг др.гцимин, п/% Выпел из яибпидения, п/% Еефеци-Щ1ЕНЙЯ 5 летая я, п/% Общая 5-летаяя, п/% Традиционнее фракционирование 14 4/286 8/57,1 1/7.1 7/928 1/7.1 1/7.1 30.8 38.5 Ус ЛО Е НО-Д ИНаМИЧеС к ое ф ракционир ое ание 14 4/286 5/35.7 - 5/100 2/143 3/21.4 36.4 36.4 Суперфракциошфованте 8 3/375 4/50.0 1/12.5 3/875 1/125 - 37.5 50.0 Сочгегангая лучевая терапия fy -п) 4 1/250 2/50.0 1/25.0 1/750 1/250 - 25.0 50.0 Концентрированное облу-41ШЕ 10 4/400 4/40.0 - 4/100 1/100 1/10.0 44.4 44.4 Всего 50 16/32.0 23/4^0 3/13,0 20/87,0 6/120 5/10.0 35.6 42.2 N, 20 11/55,0 5/25,0 2/40,0 3/60 J0 3/15J0 1/5,0 57,9 88^4 N, 19 4/21,1 9/47,4 1/11,1 8/88^ 2/105 4/21,1 2^7 ззз Из 11 1/9,1 9/81,8 - 9/100 1/9,1 - 9,1 9,1 Всего 50 16/32,0 23/4^0 3/13,0 20/87,0 6/12J0 5710,0 356 42,2 нировании до 57,1 % при традиционном фракционировании. Различия статистически не достоверны. Сопоставляя эти данные с таковыми при проведении самостоятельного лучевого лечения, видим, что различий по показателям прогрессирования опухолевого процесса нет. Вместе с тем отмечена тенденция к уменьшению частоты регионарного метастазирования при осуществлении комбинированного лечения (4,0 %), в то время как в группе самостоятельного лучевого лечения этот показатель равен 21,0 %.

Как в случае проведения самостоятельного лучевого, так и в случае комбинированного лечения пациентов с реализованными метастазами в регионарные лимфоколлекторы до начала лечения эффективность зависела от степени поражения лимфатических узлов шеи. При N1 показатели безрецидивной выживаемости составили 57,9 %, общей ‒ 68,4 %; пpи N2‒ 26,7 % и 33,3 % соответственно; при N3‒ 9,1 % и 9,1 % соответственно. При анализе пятилетней выживаемости отмечена тенденция увеличения безреци-дивной и общей (35,6 % и 42,2 % соответственно) выживаемости при проведении комбинированного лечения, в сравнении с самостоятельным лучевым лечением (11,3 % и 30,2 % соответственно) как в целом, так и в отдельно взятых группах.

Из полученных результатов следует, что наиболее предпочтительным методом лечения больных раком гортани, распространенностью T3N1‒3M0, можно предложить комбинированный метод с предоперационным концентрированным облучением и не-отсроченной операцией. При данной методике достигается сокращение сроков лечения, минимальная выраженность лучевых реакций с одновременным улучшением результатов раннего послеоперационного периода без ухудшения показателей эффективности лечения.