Сравнительная характеристика пациентов алтайского края, получивших консервативное и хирургическое лечение ишемической болезни сердца

В настоящее время среди причин смертности населения как России, так и большинства стран лидирующую позицию занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых первое место на протяжении многих десятилетий удерживает ИБС, включая ее острые и хронические формы [1, 2].

Диагностика и лечение ИБС осуществляется согласно имеющимся рекомендациям ВНОК, на основании которых определяется дальнейшая тактика ведения пациента. Это выбор консервативного лечения, основанного на доказательствах фармакологической терапии и обучении пациента, либо хирургического лечения, основанного на принятом консенсусном решении о необходимости проведения реваскуляризации миокарда [3, 4].

Несмотря на значимые достижения в области фармакотерапии больных ИБС, хирургическое лечение этой категории пациентов, в частности операция прямой реваскуляризации миокарда – КШ, в ряде случаев является наиболее эффективным методом лечения. Однако хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС [5]. У многих пациентов создается иллюзия полного выздоровления после хирургического вмешательства. КШ является паллиативной операцией, а атеросклероз коронарных артерий (КА), лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов [6], поэтому проведение дальнейшей фармакотерапии у данной категории пациентов является очень важным.

Низкая приверженность к лечению проявляется повышенным риском развития осложнений, а также инвалидности и смертности, для общества – экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [7, 8]. Таким образом, независимо от выбранного вида лечения проблема выполнения, а вернее, невыполнения врачебных рекомендаций остается в цен- тре внимания как исследователей, так и работников здравоохранения [9].

Цель настоящего исследования: проведение анализа и сравнительной характеристики пациентов Алтайского края после консервативного и хирургического лечения ИБС, а также оценка тактики ведения больных с ИБС после хирургического лечения и без него. В задачи исследования входило сравнение групп пациентов при различных тактиках ведения по: выраженности клиники ИБС, достижимости целевых уровней АД, регулярности посещения кардиолога, приверженности лечению, частоте повторных госпитализаций.

Материал и методы

Работа выполнялась на базе КГБУЗ “Алтайский краевой кардиологический диспансер” (АККД). Ретроспективно в исследование было включено 186 пациентов, отобранных из регистра хронической ИБС [10]. В силу поставленных задач исследования в основную группу (I группа, n=101) вошли пациенты с ИБС, перенесшие КШ в 2011–2012 гг. и состоящие на диспансерном учете в кабинете восстановительного лечения (КВЛ). Критерием включения в группу было наличие верифицированного диагноза ИБС с показаниями и консенсусным решением к данному виду реваскуляризации миокарда до оперативного лечения. Исключались пациенты с другими видами оперативных вмешательств на сердце – стентированием КА и протезированием клапанов. Группу сравнения (II группа, n=85) составили пациенты со стабильной ИБС без оперативного лечения, выписанные из стационара в 2011–2012 гг. и находящиеся на диспансерном наблюдении в поликлинике АККД. Длительность ИБС на момент постановки на учет в обеих группах составила 4,1±3,1 лет.

Пациенты обеих групп были поставлены на диспансерный учет (включены в исследование) в среднем через 3±1,8 мес. после выписки из стационара, различий между группами не было (p=0,3). Исследование было наблюдательным, проводилось в течение двух лет (2013–

2014 гг.). Диспансерное наблюдение пациентов с хронической ИБС и стенокардией, получающих консервативное или хирургическое лечение, проводилось в соответствии с рекомендациями [11]. Проведена сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп по некоторым социально-демографическим, поведенческим характеристикам, анамнестическим данным, оценены результаты в соответствии с задачами исследования.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Анализ данных проводился с использованием непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась с помощью критерия χ² , для количественных показателей – с помощью критерия Манна–Уитни. Средние значения количественных признаков приведены в виде X±SD (среднее арифметическое ± стандартное отклонение).

Результаты и обсуждение

Возраст включенных в исследование пациентов составлял (табл. 1) в среднем 60 лет (р=0,2). В обеих группах преобладали жители сельской местности (60,4 и 56,5% соответственно, р=0,5) и лица мужского пола (87,1 и 67% соответственно, р=0,001). В I группе достоверно больше было мужчин (n=88), чем во II группе (n=57, р=0,001), что подтверждает наибольшую частоту КШ у мужчин, чем у женщин [12, 13].

В исследуемых группах количество курильщиков (40,6 и 38,8% соответственно, р=0,5) и пациентов с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением (28,6±4,1 и 8,5±3,8 соответственно, р=0,6) достоверно не отличалось.

Имеются многочисленные исследования по изучению распространенности СД среди пациентов с ИБС. В исследовании EUROASPIRE III (2009) СД выявлялся у 25% больных ИБС [14], тогда как, по данным российских исследований, включавших аналогичных больных, частота развития СД варьировала от 14,1% в исследовании ПРИМА [15] до 22% – в исследовании ОСКАР [16]. Частота СД среди пациентов изучаемых нами групп не отличалась: в I группе – 13,9%, во II группе – 15,3% (р=0,7).

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения при включении в исследование

Показатели	I группа, n=101	II группа, n=85	р
Возраст, Х±SD	59,7±5,53	62,8±7,40	0,2
Жители города, % (n)	39,6 (40)	43,5 (37)	0,5
Мужчины, % (n)	87,1 (88)	67 (57)	0,001
Курение % (n)	40,6 (41)	38,8 (33)	0,8
ИМТ, Х±SD	28,6±4,1	28,5±3,8	0,6
СД, % (n)	13,9 (14)	15,3 (13)	0,7
АГ, % (n)	91 (92)	88,2 (75)	0,5
ПИКС, % (n)	43,5 (44)	52,9 (45)	0,2

Примечание: СД – сахарный диабет, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз.

Для России характерна значительная распространенность артериальной гипертонии (АГ) как независимого фактора риска смерти от ССЗ среди пациентов с ИБС – 79,6% [17]. Так, среди пациентов Алтайского края АГ сопутствовала ИБС (табл. 1) в I группе у 91%, во II группе – у 88% пациентов (р=0,5). Наличие ПИКС в анамнезе имело близкие значения у пациентов I и II групп (43,5 и 52,9% соответственно, р=0,2).

К настоящему времени имеется много аналитических данных о преимуществах того или иного вида лечения ИБС. В конце XX века было представлено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС – Veterans Administration Study (VA) [18], European Cooperative Study [19], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [20]. Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома. В проспективных рандомизированных исследованиях успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 75–90% наблюдений, из них у 33–55% стенокардия отсутствует, и только у 5–6% наступает ухудшение симптоматики. Особенно наглядно улучшение клинического течения болезни при сравнении с группами больных, леченных консервативно. Так, при медикаментозном лечении только у 10–14% не отмечается болевой синдром, в то же время почти в половине случаев сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни. В нерандомизированных исследованиях количество больных с отсутствием симптоматики или улучшением клинического течения ИБС после операций в среднем еще выше, в частности без стенокардии – до 75%, с улучшением состояния – до 97%; ухудшение отмечено лишь в 2–5% наблюдений. В целом нерандомизированные ретроспективные сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС, проведенные в ведущих клиниках США, выявили преимущества операции в отношении клиники и продолжительности жизни, причем при любых значимых поражениях коронарного русла [21].

При включении пациентов в наше исследование имелись достоверные отличия в наличии стенокардии и ее тяжести в изучаемых группах (табл. 2): в I группе у 90,1% пациента не было стенокардии, во II группе – у 56,5% (р<0,001). II и III ФК стенокардии чаще встречались у пациентов с консервативной тактикой ведения (р<0,001), чем с оперативной (табл. 2). Через 2 года наблюдения: в I группе было 68,3% пациентов без стенокардии, во II – 28,2% (р<0,001). II и III ФК стенокардии опять же чаще встречались в группе с консервативной тактикой ведения (р ≤ 0,001).

Отсутствие стенокардии является одним из основных показателей эффективности проведенного КШ. Так, в динамике за 2 года наблюдения в I группе пациентов без клинического проявления стенокардии было в 2,4 раза больше, чем во II группе.

При оценке ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) при включении в исследование и через 2 года наблюдения не имелось достоверных различий между группами (p>0,1).

Рис. 1. Частота достижения целевого уровня АД (%) у пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения за время наблюдения

АГ является одним из важных факторов, контроль которого также способен оптимизировать отдаленные результаты КШ. В исследовании J. Iwinski [22] показано, что у пациентов с АГ было более выраженное утолщение стенок в венозных шунтах после КШ по сравнению с пациентами без АГ. Каждое увеличение систолического АД на

Таблица 2

Функциональный класс стенокардии напряжения у пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения за время наблюдения

ФК стенокардии	I группа, n=101	II группа, n=85	р1–2
I,    % (n) II,    % (n) III,    % (n) Без стенокардии, % (n)	3 (3) / 5,9 (6) 4,9 (5)* / 20,8 (21) 2 (2) / 5(5) 90,1 (91)* / 68,3 (69)	4,7 (4) / 3,5 (3) 23,5 (20)* / 42,4 (36) 15,3 (13) / 25,9 (22) 56,5 (48)* / 28,2 (24)	0,5 /0,4 <0,001 / 0,001 <0,001 / <0,001 <0,001 / <0,001

Примечание: числитель – данные при включении в исследование, знаменатель – данные через два года наблюдения, * – различия достоверны между числителем и знаменателем (р<0,01).

Таблица 3

Динамика приверженности пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения по группам препаратов

Группа препаратов	I группа, n=101 % (n)	II группа, n=85 % (n)	р1–2
Статины	94 (95) / 91 (92)	79 (67)* / 32 (27)	0,002 / <0,001
Дезагреганты	98 (99) / 92 (93)	86 (73)* / 61 (52)	0,001 / <0,001
в-блокаторы	95 (96) / 92 (93)	80 (68)* / 67 (57)	0,001 / <0,001
иАПФ	75 (76) / 69 (70)	54 (46)* / 23 (20)	0,002 / <0,001
АК	14 (14) / 14 (14)	5 (4)* / 9 (8)	0,03 / 0,3
АРА	6 (6)* / 15 (15)	1 (1) / 0 (0)	0,08 / <0,001
Диуретики	33 (33) / 42 (42)	22 (19) / 27 (23)	0,1 / 0,03

Примечание: числитель – данные при включении в исследование, знаменатель – данные через два года наблюдении, * – различия достоверны между числителем и знаменателем (р ≤ 0,05).

20 мм рт. ст. (или диастолического АД на 10 мм рт. ст.) удваивает риск фатальных коронарных событий [23]. Следовательно, контроль АД и достижение целевых уровней АД является актуальным для обеих групп.

Частота посещения кардиолога за первый год составила в I группе 2,9±2,02, во II группе – 0,9±0,6 (р=0,06). При включении в исследование (рис. 1) были достигнуты целевые цифры АД у 93% пациентов I группы и у 71% пациентов II группы (р<0,001). Частота посещения кардиолога за второй год составила в I группе 1,0±1,2 раза, во II группе – 0,43±0,6 (р=0,5). К концу периода наблюдения (рис. 1) достижение целевых уровней АД наблюдалось у 87% пациентов в I группе и у 52% пациентов во II группе (р<0,001).

В обеих группах значимо уменьшилась частота посещений врача на втором году наблюдения (р<0,001). При большей кратности посещений врача в первый год наблюдения частота достижения целевых уровней АД в I группе не менялась (р=0,17), а во II группе она была достоверно ниже (р=0,001). Надо отметить, что особенностью диспансерного наблюдения I группы, кроме рекомендаций явиться на первый прием к кардиологу через 3 мес. после оперативного вмешательства, был еще механизм активного вызова (с использованием телефонных коммуникаций), с чем, возможно, и связана большая частота посещений врача кардиолога.

Низкая приверженность к выполнению врачебных назначений и рекомендаций является основным барье- ром на пути успешного лечения. По данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [24]. Очевидно, что недостаточная приверженность может иметь серьезные последствия. Доказано, что она является причиной значительного количества смертельных исходов при ССЗ [25].

В проведенном нами исследовании приверженность оценивалась путем мониторинга результатов посещений. Пациенты I группы были более привержены к рекомендованной врачом терапии, чем пациенты II группы (табл. 3) как в момент включения в исследование, так и через 2 года наблюдения. При внутригрупповом сравнении I группа не имела достоверных отличий по всем основным группам препаратов, за исключением сартанов, количество которых ко второму году наблюдения увеличилось в 2,5 раза. Во II группе наблюдаемых пациентов было отмечено значимое снижение потребления таких препаратов, как статины, дезагреганты, β-блокаторы и иАПФ, что обусловлено низкой приверженностью и отсутствием посещений врача пациентами, соответственно, результаты лечения которых оце-

Рис. 2. Динамика коррекции медикаментозной терапии у пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения за время наблюдения

нить не удалось. На наш взгляд, большая приверженность к лечению пациентов I группы обусловлена более эффективным механизмом взаимодействия врача и пациента: 1. 63,4% пациента этой группы в период реабилитации после КШ прошли обучение в “Школе для больных ИБС”, где ряд занятий был посвящен значению приверженности лечению, посещаемости врача, контролю за уровнем АД, холестерина и другое.

• 2.    Использование интенсивного амбулаторного наблюдения – активный вызов на прием через 3, 6 и 12 мес. после оперативного лечения или при возникновении необходимости.

В ряде работ, как зарубежных, так и российских, отмечено большое значение обучающих программ по повышению приверженности к лечению у пациентов после КШ [26, 27], а также многофакторный подход к лечению больных после КШ, элементы которого присутствовали у категории исследуемых нами пациентов в виде терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения. Многофакторный подход к лечению больных после КШ сохраняет мотивацию пациентов к лечению, позволяет титровать дозу препаратов, повышает приверженность к рекомендуемой терапии, помогает пациенту осмыслить значимость продолжения взаимодействия с медицинским персоналом для достижения максимального наиболее раннего и долгосрочного эффекта от оперативного лечения [27, 28]. Существенное влияние на действия больного могут также оказывать имеющиеся у него изменения в аффективной сфере, его субъективная оценка своего состояния. Однако достоверной информации по этим вопросам в литературе недостаточно.

В течение наблюдаемого периода отсутствовали изменения в терапии (рис. 2) в I группе – у 31 пациента (30,7%), во II группе – у 15 (17,7%, р=0,04); проводилась коррекция терапии в I группе – у 57 (56,4%), во II группе – у 45 (52,9%, р=0,6); нерегулярная терапия в I группе – у 10 (9,9%), во II группе – у 9 (10,6%, р=0,8). Результаты лечения не были оценены по причине неявки на прием к врачу в I группе – у 3 (3%), во II группе – у 16 (18,8%, р<0,001). Причинами коррекции терапии были возобновление ангинозных болей, снижение толерантности к физической нагрузке, отсутствие достижения целевых уровней АД. Таким образом, всем пациентам, независимо от вида выбранного лечения – консервативного или хирургического, в дальнейшем требовалась коррекция терапии.

За весь период наблюдения количество повторных госпитализаций составило в I группе 0,57±0,88 случаев, во II группе – 0,36±0,57 случаев (р>0,1). Причины повторных госпитализаций не имели достоверных отличий между группами: коррекция терапии ИБС в I группе – 19,8%, во II группе – 11,8% (р=0,1), развитие острого коронарного синдрома в I группе – 6,9%, во II группе – 4,7% (р=0,5), повторное проведение корона-роангиографии (КАГ) при вновь возникшей стенокардии, для оценки состояния коронарного русла проведено в I группе – 10,9%, во II группе – 16,5% (р=0,2). Всего проведенных КАГ в I группе было у 17,8% пациентов, из них 5,9% пациентов направлены на повторную реваскуляризацию миокарда (5 – на стентирование, 1 – на баллонную ангиопластику). Во II группе КАГ проведена у 18,8% пациентов, из них 7% (р=0,7) была рекомендована реваскуляризация миокарда (5 – КШ, 1 – стентирование КА).

Фатальных осложнений основного заболевания в сравниваемых группах за период наблюдения не наблюдалось. Согласно имеющимся исследованиям, период наблюдения для оценки отдаленных исходов ИБС в зависимости от вида лечения должен быть больше – 5, 7, 10 лет [29].

Заключение

Таким образом, проведенное сравнение пациентов Алтайского края с хронической ИБС после хирургического и консервативного лечения показало большую приверженность к терапии больных, перенесших КШ. Оптимизированное лечение больных ИБС после КШ в виде структурированного обучения, начатого в ранние сроки после оперативного лечения, и интенсивного амбулаторного наблюдения позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к рекомендациям, основанным на научно доказанных фактах. Так, у приверженной к терапии группы больных достижение целевых значений АД было более частым, и наличие приступов стенокардии было редким.