Сравнительная характеристика пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от степени стенозирования коронарных артерий (по данным регистра Рекорд-3)



По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2016 г., среди 10 основных причин смертности и потери трудоспособности у лиц зрелого и пожилого возраста во многих странах мира на первом месте значится ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ее форм и наиболее частой причиной смерти.

В основе патогенеза ИМ лежит нарушение целостности эндотелия коронарной артерии (КА), эрозия или раз- рыв гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки, адгезия тромбоцитов, эритроцитов и фибрина с формированием «тромбоцитарной пробки» и быстрым ростом пристеночного тромба. Все вышеперечисленное, как правило, приводит к окклюзии артерии с развитием ишемии, повреждения и некроза кровоснабжаемой данной КА области миокарда [2].

В то же время, по данным инвазивной коронарной ангиографии (КАГ), клинические проявления ИБС возникают и у 3,5–13,0% больных на фоне необструктивного атеросклероза КА (НОКА) [3, 4].

Может ли возникнуть ИМ при незначительном атеросклеротическом поражении КА или без оного? Да, может. Существует мнение, что у этих больных в роли ключевого патогенетического фактора могут выступить гиперкоагуляция, развитие воспалительного процесса в виде миокардита (особенно вызванного вирусной или хламидийной инфекцией), интенсивные физические нагрузки, могущие спровоцировать острую ишемию миокарда, спазм КА [5].

В последнее время для обозначения ИМ у пациентов с суженными менее чем на 50% КА используют термин MINOCA — Myocardial INfarction with NObstructive Coronary Arteries. MINOCA развивается у 5–10% всех пациентов с ИМ [6]. В нашей статье в качестве русскоязычного аналога этого термина мы используем аббревиатуру НОКА.

С целью получения реальной картины диагностики и лечения больных во всем мире проводятся разнообразные регистры, в том числе регистры острого коронарного синдрома (ОКС) [7, 8].

Наша работа выполнена на основании анализа данных Российского регистра ОКС РЕКОРД-3. Кураторами данного проекта являются доктор мед. наук А. Д. Эрлих и профессор Н. А. Грацианский (Москва) [9].

Опыт отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии г. Томска складывается из участия в Европейском регистре ОКС SnapShot в 2010 г., а также в российских регистрах РЕКОРД, РЕКОРД-2 и РЕКОРД-3 [9, 10].

Данные РЕКОРД-3 помогут оценить реальную практику в случаях с MINOCA, в том числе и в сравнении с пациентами с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий (ОКА).

Цель: составить портрет, определить прогноз и принципы терапии у больных ОКС без подъема ST с НОКА, сравнить полученные данные с группой с ОКА.

Материал и методы

Российский независимый регистр ОКС РЕКОРД-3 был организован и проведен в 2015 г. В регистре приняли участие 46 стационаров из 37 городов 21 региона России. Включение пациентов в регистр проводилось начиная с 11 марта 2015 г. в течение 1 мес.

Наше исследование — когортное ретроспективное, сплошная выборка больных.

Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения в РЕКОРД-3 — все пациенты с подозрением на ОКС, госпитализированные в первые сутки от начала индексного события. Критерии исключения — пациенты с ИМ, развившимся вследствие чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования, а также пациенты, уже включенные в данный регистр либо переведенные из другой больницы.

В нашей работе мы подвергли анализу данные о больных нашего отделения и всех «инвазивных» центров только с ИМ без подъема ST (ИМбпST) с проведенной КАГ.

В общей сложности в регистр попали 2370 пациентов, из них была вычленена подгруппа больных без подъема сегмента SТ на электрокардиограмме, далее из этой подгруппы были выделены пациенты, пролеченные в инвазивных центрах, откуда впоследствии отобраны пациенты, которым проводилась КАГ.

Далее, на основании присутствия или отсутствия НОКА пациенты были разделены на две независимые группы: 537 человек с ОКА и 148 человек с НОКА.

При наличии атеросклеротического поражения КА 50% и более пациенты были отнесены к 1-й группе. Если сужения КА были менее 50% или отсутствовали, то эти больные были отнесены ко 2-й группе.

У каждого пациента, попавшего в регистр, фиксировались жалобы, данные анамнеза, клинические и демографические данные, результат объективного осмотра и лабораторные показатели. Особое внимание уделялось лечебным мероприятиям на догоспитальном, госпитальном этапе и при выписке.

Полученные качественные и количественные показатели сформировали базу данных.

Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Statistica 11.0, StatSoft.

Оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат ( χ ²) с помощью анализа таблиц сопряженности, использовался достигнутый уровень значимости ( р ) и фи-коэффициент ( φ ) — показатель силы связи. В таблицах и тексте качественные показатели представлены в виде абсолютного значения и доли в процентах от общего количества больных в группе, n (%).

Метод Колмогорова — Смирнова с поправкой Лилли-ефорса применялся для проверки нормальности распределения. Количественные данные представлены в виде Мe (Q1:Q4), где Мe — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q4 — верхний квартиль. В связи с отсутствием нормального распределения для анализа количественных признаков применялся тест Манна — Уитни.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Всего в регистре РЕКОРД-3 приняли участие 685 пациентов с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST.

Каналы поступления больных: в порядке скорой медицинской помощи — 51,6%, по направлению поликлиники — 19,9%, переводом из других больниц — 18,7%, по самообращению — 9,8%.

Сравнительные анамнестические данные пациентов обеих групп приведены в таблице 1.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, среди пациентов с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST с НОКА преобладали женщины, кроме того, эти пациенты оказались несколько моложе, чем пациенты с ОКА, что оказалось сопоставимо с данными других исследователей [6].

При сравнении анамнестических данных выявлено, что у пациентов с ОКА в качестве фактора риска чаще

Таблица 1

Сравнительные клинико-анамнестические характеристики пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от степени сужения КА

Показатели	1-я группа, ОКА ( n =537)	2-я группа, НОКА ( n =148)	р
Женский пол, n (%)	177 (32,9)	75 (50,7)	0,0001
Возраст, лет, Мe (Q25:Q75)	63 (57:71)	59 (53:65)	0,089
Инфаркт миокарда, n (%)	214 (39,8)	36 (25,3)	0,0005
Стенокардия напряжения, n (%)	373 (69,5)	87 (58,8)	0,0001
Артериальная гипертензия, n (%)	475 (88,5)	120 (81,1)	0,011
Отягощенная наследственность по ИБС, n (%)	125 (23,3)	43 (29,1)	0,151
Известная гиперлипидемия, n (%)	137 (25,5)	40 (27)	0,7
Сахарный диабет, n (%)	115 (21,4)	16 (10,8)	0,004
Курение, n (%)	162 (30,2)	32 (21,6)	0,041

Примечание: Мe — медиана, Q25 — нижний квартиль, Q75 — верхний квартиль.

Таблица 2

Клинические данные госпитализированных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от степени сужения КА

Показатели, Me (Q25:Q75)	1-я группа, ОКА ( n =537)	2-я группа, НОКА ( n =148)	р
Время от начала симптомов до поступления, часов	1,40 (1,05:3,10)	1,28 (0,45:3,28)
Баллы по шкале GRACE	108 (92:125)	88 (80:107)	0,024
Повышение тропонина, n (%)	188 (50,8)	22 (21,8)	0,000001
Повышение КФК-МВ, n (%)	157 (39,6)	17 (15,7)	0,000004
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	140 (129:160)	140 (120:150)
Частота сердечных сокращений в мин.	75 (66:81)	74 (68:80)
Фракция выброса левого желудочка, %	55 (50:62)	56 (55:62)
Летальность, n (%)	7 (1,3)	0 (0)

Примечание: пустые ячейки — р более 0,05.

значилось курение, они чаще страдали сахарным диабетом, артериальной гипертензией и в прошлом уже имели клинические проявления ИБС (перенесенный ИМ, стенокардия напряжения).

При оценке жалоб на момент поступления в стационар отмечено, что в большинстве случаев имел место типичный болевой синдром: у 478 (89%) пациентов из 1-й группы и у 135 (91,2%) пациентов из 2-й группы, р =0,62.

Для оценки риска смерти на госпитальном этапе использовалась шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), учитывающая значение возраста, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня креатинина крови, класс острой левожелудочковой недостаточности по классификации Killip, наличие остановки кровообращения на момент госпитализации, смещение сегмента ST, повышенный уровень маркеров некроза миокарда. Низким считали риск при значении суммы баллов 108 и менее, средним — 109–140 баллов, высоким — более 140 баллов [11].

Клинические данные на момент поступления в стационар представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, на момент поступления по клиническим показателям в целом группы не отличались.

Однако по шкале GRACE пациенты из группы с НОКА представляли меньший риск в отношении госпитальной летальности, чем пациенты с ОКА. Косвенно это подтвердилось тем, что летальность в группе с ОКА в количестве 7 (1,3%) человек все же была против полного отсутствия смертей среди лиц из группы с НОКА несмотря на то, что статистически значимого различия по группам по этому показателю достигнуто не было.

Самое выраженное статистически значимое отличие было обнаружено по факту диагностически значимого повышения как кардиоспецифического тропонина, так и МВ фракции креатинфосфокиназы. В группе с ОКА данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые в группе с НОКА.

Анализ догоспитального приема лекарственных препаратов показал, что регулярно ацетилсалициловую кислоту принимали 225 пациентов (42,1%) из 1-й группы и 60 пациентов (41,4%) из 2-й группы. Пациенты с ОКА по сравнению с больными с НОКА реже получали терапию ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента — 10,2% случаев против 15,2% случаев, но у них чаще использовались нитросодержащие препараты — 14,8% случаев против 9,9% случаев; бета-адре-

Таблица 3

Использование различных препаратов на амбулаторном этапе у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от степени сужения КА

Препараты, n (%)	1-я группа, ОКА ( n =537)	2-я группа, НОКА ( n =148)	р
Аспирин	225 (42,1)	60 (41,4)
Клопидогрель	63 (11,8)	14 (9,6)
иАПФ	54 (10,2)	22 (15,2)	0,028
Бета-адреноблокаторы	196 (36,8)	49 (33,8)
Нитропрепараты	79 (14,8)	13 (9,9)	0,06
Статины	121 (22,7)	28 (19,3)

Примечание: пустые ячейки — р более 0,05.

ноблокаторы использовались практически одинаково в обеих группах.

Сравнительная частота использования различных медикаментов на амбулаторном этапе лечения представлена в таблице 3.

Терапия в стационаре у этих двух групп была во многом схожа. В то же время с учетом того, что важной особенностью медикаментозного лечения ОКС без подъема сегмента ST, появившейся в последние годы, является наличие нового антитромбоцитарного препарата — тика-грелора, было отмечено более частое его назначение пациентам с ОКА. Отмечалось более частое использование фондапаринукса в группе с НОКА. Статины назначались статистически значимо реже в группе с НОКА.

Сравнительная частота назначения антитромбоци-тарных, антикоагулянтных и других препаратов на госпитальном этапе в сравниваемых группах представлена на рисунке 1.

Статистически значимые отличия появились при выписке из стационара. Так, пациентам с НОКА реже рекомендовались все дезагреганты, чаще назначались нитраты. Кроме того, пациентам данной группы реже рекомендовались статины, в то же время в ряде исследований показан положительный долгосрочный прогноз у этой группы больных на фоне использования статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторов [6, 12].

На рисунке 2 представлены данные о назначенном при выписке в обеих группах медикаментозном лечении.

Длительность пребывания в стационаре оказалась меньше в группе с НОКА — 8 (6:11) сут, а в группе с ОКА — 10 (8:13) сут, р =0,056.

Окончательный диагноз ИМ был установлен у 45,3% пациентов в группе с ОКА и у 14,8% пациентов в группе с НОКА, р <0,001. При этом в группе с НОКА чаще отмечалась «другая сердечная причина госпитализации»

Рис. 1. Частота назначения различных медикаментов на госпитальном этапе лечения у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от степени сужения КА

Примечание: АКК — антагонисты кальциевых каналов, АСК — ацетилсалициловая кислота, БАБ — бета-адреноблокаторы, в/в — внутривенно, иАПФ — ингибиторы АПФ, НФГ — нефракционированный гепарин, п/к — подкожно.

Рис. 2. Назначение лекарственных препаратов при выписке у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от степени сужения КА

(в 29,7 против 2,2% случаев, p <0,001). Данный факт демонстрирует необходимость продолжения диагностического поиска для исключения всех возможных причин возникновения боли в грудной клетке, поскольку довольно часто у этой когорты больных выявляется не-коронарогенная патология [13, 14]. В ряде случаев это требует проведения дополнительных методов обследования, например анализа крови на наличие тромбофилий, генетических аномалий, МРТ сердца, биопсии миокарда и т. д., что в итоге приведет к назначению этиотропной и патогенетической терапии с учетом уточненного или нового диагноза.

Заключение

С помощью российского регистра ОКС РЕКОРД-3 стало возможным проанализировать данные пациентов с ОКС без подъема сегмента ST с НОКА и ОКА.

Типичный пациент с НОКА при ОКС без подъема ST — это женщина 59 (53:65) лет, имеющая общепринятые факторы риска ИБС, однако встречаемость каждого из этих факторов реже, нежели в группе с ОКА. Летальность в обеих группах не отличалась и была минимальной.

С целью улучшения диагностики и прогноза необходимо детально анализировать патогенез заболевания в каждом отдельном случае у больных с НОКА, поскольку именно у них он наиболее разнообразен. Как правило, имеет место сочетание нескольких патогенетических механизмов, что требует выделения ведущего фактора и более интенсивного воздействия именно на него.

Пациенты с НОКА при ОКС без подъема ST реже получали тикагрелор и статины в стационаре, но чаще — фондапаринукс. Пациентам с НОКА при выписке реже рекомендовались все дезагреганты, статины, нитраты.