Сравнительная характеристика возбудителей хронического остеомиелита в зависимости от локализации гнойного процесса

Проблема гнойных осложнений в травматологических клиниках продолжает оставаться актуальной. Частым осложнением является развитие остеомиелита (до 15 %). При этом остеомиелит верхних конечностей наблюдается в 9 %, нижних конечностей – в 15 % случаев, переходя в хроническую форму при неадекватном лечении острой инфекции у 40 % больных [1].

Остеомиелит – неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение костной и мягких тканей, костного мозга и надкостницы. При микробиологическом исследовании гнойного очага выявляется разнообразная микрофлора: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp и т.д. [1, 2, 3]. В последние годы отмечается рост частоты инфекций, вызванных метициллинорезистентными штаммами золотистого ста- филококка, высеваемыми у больных с костной инфекцией в 15-30 % случаев.

Антибактериальная терапия остеомиелита в каждом конкретном случае проводится исходя из ряда факторов – особенностей течения заболевания, вида возбудителя, его антибиотикочув-ствительности и характеристики свойств антибактериального препарата [4].

Существенную помощь в выборе тактики лечения оказывает классификация инфекций по уровню поражения [5].

В подавляющем большинстве случаев имеется четкая связь уровня инфекционного поражения с определенным микроорганизмом. Знание такой уровнево-микробиологической взаимосвязи помогает в выборе рационального стартового лечения, в дальнейшем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации и получении результатов культу- ральных исследований [6].

Цель: сравнительная характеристика видового состава микроорганизмов у больных хро- ническим остеомиелитом в зависимости от локализации гнойного процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

У больных хроническим остеомиелитом верхней конечности (24 пациента_ и нижней конечности (131 пациент), лечившихся в ФГУ «РНЦ «ВТО» в период с 2007 по 2008 г., на различных этапах лечения проведено микробиологическое обследование.

У обследованных пациентов диагноз «посттравматический остеомиелит» верхней конечности был поставлен у 16 больных (66,7 % случаев), нижней конечности у 101 больного (77,1 %), «гематогенный остеомиелит» верхней конечности у 5 больных (20,8 %) и нижней конечности у 16 больных (12,2 %) (рис. 1, 2).

Больные различались по локализации поражения конечности. Верхняя конечность (I группа): плечевая кость – 14 больных (58,4 %), предплечье – 7 больных (29,1 %), кисть – 3 больных (12,5 %). Нижняя конечность (II группа): бедро – 62 больных (47,3 %), голень – 69 больных (52,7 %). Микробиологическому исследованию подвергали отделяемое из ран и свищей больных. Видовая идентификация бактерий и антибиотико-чувствительность проводилась как рутинными методами, так и с использованием бактериологического анализатора “ATB Expression” фирмы “BioMerieux” (Франция).

□ Послеоперационным остеомиелит

□ Хронический остеомиелит неустановленной этиологии □ Гематогенный остеомиелит

■ Посттравматическии остеомиелит

□ Послеоперационный остеомиелит

□ Хронический остеомиелит неустановленной этиологии

□ Гематогенный остеомиелит

■ Посттравматический остеомиелит

□ Огнестрельный остеомиелит

Рис. 1. Распределение обследованных больных хроническим остеомиелитом верхней конечности по диагнозу (n=24)

Рис. 2. Распределение обследованных больных хроническим остеомиелитом нижней конечности по диагнозу (n=131)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 34 проб, взятых от больных хроническим остеомиелитом верхней конечности, выделено 37 штаммов различных бактерий. У больных хроническим остеомиелитом нижней конечности взято 283 пробы, выявлено 340 штаммов различных микроорганизмов. Таким образом, в среднем у одного больного с остеомиелитом верхней конечности было взято 1,4 пробы, а при поражении нижней конечности 2,2 пробы. Количество выделенных микробных культур из одной пробы как у больных I, так и II группы было приблизительно одинаковым и составляло 1,1-1,2.

Микробный пейзаж в основном был представлен стафилококками (Staphylococcus spp.), которые составили при хроническом остеомиелите верхней конечности 91,9 % от числа всех изолированных микробных культур и 68,2 % при хроническом остеомиелите нижней конечности. В видовом отношении стафилококки были представлены штаммами золотистого стафилококка (S. aureus): 81,1 % в I группе и 61,8 % во II группе. При пора- жении верхней конечности коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis, S. saprophyticus) встречались редко - 4 штамма, при хроническом остеомиелите нижней конечности было выявлено 22 штамма этих бактерий (табл. 1).

У обследованных больных хроническим остеомиелитом верхней конечности бактериальные ассоциации являлись исключением: отмечено три случая обнаружения стафилококков в смешанной культуре с ГОНФБ, все остальные штаммы были выделены в монокультуре (83,8 %). В то же время при хроническом остеомиелите нижней конечности выделялись двух-, четырехкомпонентные ассоциации, которые встречались в 2 раза чаще по сравнению с первой группой больных. Наиболее часто в ассоциациях преобладали золотистый стафилококк и синегнойная палочка (36,2 %). В состав других микробных ассоциаций входили стафилококки и энтеробактерии, стафилококки и стрептококки, причем последние были обнаружены только в составе смешанных культур.

Таблица 1

Видовой состав бактерий, выделенных у больных хроническим остеомиелитом различной локализации

Выделенные бактерии	Верхняя конечность		Нижняя конечность
	предплечье и кисть (n=10)	плечо (n=14)	бедро (n=62)	голень (n=69)
Staphylococcus aureus	7	23	115	95
S. epidermidis	1	2	8	6
S. saprophyticus	-	1	3	5
Streptococcus spp.	-	-	3	8
Enterococcus spp.	-	-	9	6
Pseudomonas aeruginosa	2	-	22	21
Burkholderia cepacia	-	-	-	1
Acinetobacter spp.	-	1	1	2
Proteus spp.	-	-	8	6
Escherichia coli	-	-	4	5
Enterobacter spp.	-	-	3	4
Klebsiella spp.	-	-	2	1
Citrobacter freundii	-	-	-	1
Providencia retgari	-	-	-	1
Всего	10	27	178	162

Примечание: цифрами в таблице указано абсолютное количество выделенных штаммов; n – количество обследованных больных.

Различия в микрофлоре отдельных сегментов верхней и нижней конечностей состояли в следующем: при остеомиелите плеча и предплечья видовой состав ограничен (выделено 3 таксона), в среднем у одного больного был выделен один штамм бактерий; при развитии воспалительного процесса в плече количество идентифицированных таксонов также невелико, но возрастает средняя частота выделения бактерий на одного больного (1,9 штамма). Значительно чаще возбудители обнаруживались у больных с поражением нижней конечности: в среднем на одного пациента приходилось по 2,4 (голень) и 2,9 (бедро) штамма. Микрофлора была более разнообразна при поражении голени (14 таксонов) по сравнению с поражением бедра (11 таксонов), чаще выделялись грамотрицательные бактерии, особенно из группы энтеробактерий (табл. 1). Ранее аналогичные результаты были получены при микробиологическом обследовании инфицированных ран у больных с открытыми переломами: наиболее часто грамотрица-тельные бактерии выявлялись при переломах голени и стопы. Так же, как и при обследовании ран открытых переломов, по степени инфекционной нагрузки пораженные сегменты можно расположить в возрастающем порядке предпле-чье-плечо-голень-бедро [7].

Анализ антибиотикочувствительности 34 штаммов Staphylococcus spp. у больных хроническим остеомиелитом верхней конечности (рис. 3) в отношении устойчивости к метициллину (оксациллину) показал, что доля метицил-линрезистентных стафилококков (MRS) составила 17,7 % (6 штаммов), из них 4 штамма MRSA и 2 штамма  метициллинрезистентный

S. epidermidis (MRSE).

Выявленный уровень метициллинрезистент-ности стафилококков при хроническом остеомиелите верхней конечности в два раза ниже по сравнению с аналогичными показателями при хроническом остеомиелите нижней конечности 35,8 % (рис. 4). Эти данные косвенно свидетельствуют о более выраженных вирулентных свойствах бактерий, обусловливающих хронический инфекционный процесс у II группы обследованных больных.

HStaphylococcus aureus о Staphylococcus epldermidis ■ Staphylococcus saprophyticus

Рис. 3. Чувствительность к оксациллину стафилококков, выделенных у больных хроническим остеомиелитом верхней конечности: MSS – метициллиночувствительные стафилококки; MRS – метициллинорезистентные стафилококки

sStaphylococcus aureus HStaphylococcus epldermidis HStaphylococcus saprophyticus

Рис. 4. Чувствительность к оксациллину стафилококков, выделенных у больных хроническим остеомиелитом нижней конечности: MSS – метициллиночувствительные стафилококки; MRS – метициллинорезистентные стафилококки

Таким образом, как показал анализ полученных нами данных, видовой состав возбудителей хронического остеомиелита зависит от локализации процесса. Гнойный процесс характеризовался увеличением видового разнообразия бактерий у больных хроническим остеомиелитом нижней конечности по сравнению с верхней конечностью и отличался большим количеством выделенных грамотрицательных бактерий, обладающих высоким персистентным потенциалом, что приводит к длительному течению гнойной инфекции. Основным возбудителем гнойного процесса как верхней, так и нижней конечности является S. aureus, который выделяется в монокультуре в 75,7 % и 44,4 % случаев соответственно. При хроническом остеомиелите нижней конечности преобладают ассоциации бактерий, в основном S. aureus + Pseudomonas aeruginosa (36,2 %). Персистентные свойства выявленных возбудителей у больных хроническим остеомиелитом нижней конечности подтверждаются и высокой частотой выявления метициллинрезистентных стафилококков (35,8 % штаммов) по сравнению с поражением верхней конечности.