Сравнительная эффективность регулируемых и нерегулируемых синтетических слингов при стрессовом недержании мочи у женщин

экспериментальная и клиническая урология № 1 2025

Стрессовая инконтененция (СИ) – непроизвольное подтекание мочи при натуживании, кашле, чихании и других состояниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления.Причины развития данной патологии сводятся к изменениям сфинктерного механизма удержания мочи и анатомического положения органов ввиду как наследственных, возрастных и гормональных изменений в организме женщины, влияющих на связочно-мышечный аппарат тазового дна, так и различных травм, приводящих к повреждению тазовой диафрагмы и сфинктерного механизма [1].

Стрессовое недержание мочи не несет угрозы для жизни пациентки, однако резко ухудшает качество жизни, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации [2-7]. На сегодняшний день при неэффективности консервативной терапии золотым стандартом хирургического лечения стрессового недержания мочи является установка синтетических сетчатых эндопротезов. Данный метод малоинвазивного хирургического вмешательства, разработанный U. Ulmsten еще 1995 году и названный TVT (Transion-free Vaginal Tape), в последствии претерпел ряд изменений,направленных на повышение эффективности и безопасности [8]. В результате в 200 1 г. E. D elorme и соавт. был предложен альтернативный метод установки синтетического слинга через запирательное отверстие,снижающий возможность интраоперационной травматизации мочевого пузыря TOT (Transobturator tap) [9]. Дополнительной особенностью данного метода стал более широкий угол петли, защищающий уретру от чрезмерного сдавления (рис. 1).

Рис.1. Расположение синтетического слинга при TVT и TOT

Fig.1. Synthetic sling placement for TVT and TOT

Эффективность и безопасность всех вариантов слинговых операций с использованием синтетической петли были тщательно исследованы в ходе выполнения множества многолетних научных работ, оценка качества проводилась на основании применения валидных специальных опросников,дневника мочеиспускания и Pad-теста [10]. Однако, несмотря на все модификации операции, частота неудачных результатов и сегодня достигает 10-15%. Нередко появляется вновь возникшее (de novo) ургентное недержание мочи или, напротив, обструктивная уропатия [11 -13]. Причиной этому является некорректная степень натяжения установленной петли, выставляемой оператором интуитивно и стандартизированно. В связи с этим перспективной представляется установка регулируемых уретральных слингов, позволяющая изменить степень натяжения ленты в раннем послеоперационном периоде и избежать связанных с этим осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках проспективного нерандомизированного исследования, проведенного с января 2022 г. по апрель 2024 г. в урологическом отделении ГКБ №31 г. Санкт-Петербурга, были прооперированы 82 пациентки со стрессовым недержанием мочи. Первую группу составили 40 женщин, которым выполнено оперативное лечение с использованием нерегулируемого сетчатого протеза, средний возраст составил 60 ± 13,5 лет; во вторую группу были включены 42 пациентки в возрасте 66 ±9,2 лет, которым установлен регулируемый слинг.

Установка слинговой субуретральной петли осуществлялась трансобтураторным доступом по стан-

Рис. 2. Окончательный вид операции. Регулировочные нити сохраняются

Fig. 2. The final view of the operation. The adjustment threads are retained дартной методике in-out по J. Leval и соавт. [14]. При использовании нерегулируемого слинга после установки концы протеза срезались с наложением узловых швов на рану, для регулируемого – сохранялись вместе с коррекционными петлями и фиксировались повязкой (рис. 2).

По завершении оперативного лечения по уретре устанавливался катетер Фолея 16Ch. Через сутки после оперативного вмешательства мочевой пузырь наполнялся стерильным раствором NaCl 0,9% до цистометрической емкости, уретральный катетер удалялся с последующим проведением теста Маршалла-Марчетти, выполнялось ультразвуковое исследование для определения остаточной мочи и урофлоуметрия. Для регулируемого сетчатого эндопротеза после выполнения контрольных исследований при необходимости производилась коррекция положения петли с последующей оценкой на следующие сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде ни в одной из групп не возникло серьезных осложнений.Эффек-тивность при установке стандартных нерегулируемых синтетических слингов составила 85,0%: у 34 из 40 женщин достигнут желаемый результат, в 4-х случаях (10,0%) сохранялось умеренно выраженное недержание мочи, в одном случае (2,5%) развилась острая задержка мочеиспускания и одной пациентке (2,5%) потребовалась повторная установка эндопротеза через месяц после операции. Эффективность регулируемых слингов составила 97,6% ( р =0,04), при этом 10 (23,8%) пациенткам потребовалась коррекция положения петли в раннем послеоперационном периоде и у 9 из них желаемый результат был достигнут после регулировки эндопротеза, и у одной больной (2,4%) регулировка не дала должного эффекта, что потребовало переустановку сетчатого импланта.

ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка новых методов имплантации синтетических сетчатых лент способствовала появлению множества научных работ, доказывающих их эффективность в лечении стрессового недержания мочи у женщин вне зависимости от выбора варианта операции. Так Г.Р. Касян и соавт. представили свой восьмилетний опыт использования свободного синтетического субуретрального эндопротеза при недержании мочи у 1081 пациентки, согласно которому показатель эффективности TVT составил 85,58%, TVT-O – 84,36% [15].

О проблеме необходимости коррекции степени натяжения петли в раннем послеоперационном периоде указывают в своей работе Д.Д. Шкарупа и соавт. Представленные авторами результаты показывают, что использование регулируемого эндопротеза значительно снижает риск развития у пациентки обструктивного типа мочеиспускания, повышая тем самым эффективность и безопасность его установки. Согласно полученным данным, после операции корректировка натяжения слинга потребовалась в 44,9% случаев (40 из 89 женщин) [16]. Похожие результаты получили в своем исследовании С.П. Даренков и соавт. на основании опыта установки регулируемого эндопротеза при TVT-O у 53 пациенток. В послеоперационном периоде изменение положения сетчатой ленты потребовалось в 19 случаях (36%). Обращая внимание на высокую эффективность (92%), авторы предлагают использование корректируемого слинга в качестве «операции выбора» [17].

Полученные нами данные сопоставимы и близки к выводам вышеизложенных исследований и подтверждают необходимость индивидуальной регулировки положения петли с учетом анатомических особенностей каждой пациентки [18-20].

Принимая во внимание, что немногие клиники имеют в наличии регулируемые эндопротезы, считаем целесообразным модифицировать стандартный вариант путем наложения двух лигатур в медиальной части импланта, тем самым добавляя возможность последующей корректировки любой сетчатой системе (рис. 3).

Рис. 3. К стандартному уретральному слингу добавлены две регулировочные нити

Fig. 3. Two adjustment threads have been added to the standard urethral sling

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как регулируемые, так и нерегулируемые сетчатые протезы оказались безопасными и эффективными при хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Использование регулируемого сетчатого эндопротеза показывает более высокую результативность за счет возможности изменять степень натяжения петли в раннем послеоперационном периоде и позволяет избежать связанных с этим осложнений.

ИШАТУРА/ЕШШШ

Сведения об авторах:

Рывкин А.Ю.– врач-уролог ГКБ №31, главный врач,Заслуженный врач Российской Федерации;Санкт-Петербург,Россия; РИНЦ Author ID 424636

Комяков Б.К. – д.м.н., профессор, зав кафедрой урологии СЗГМУ им.Мечникова, заслуженный врач Российской Федерации; Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 571741,

Очеленко В.А.– д.м.н., профессор кафедры урологии СЗГМУ им Мечникова. Заведующий отделением урологии Городской клинической больницы №31;Санкт-Петербург, Россия;РИНЦ Author ID 720948,

Смирнов А.В. – врач-уролог отделения урологии ГКБ №31;Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 1098466,

Телегин И.В.– врач-уролог отделения урологии ГКБ №31»; Санкт-Петербург,Россия; РИНЦ Author ID 1255784,

Чуешов Ю.И. – врач-уролог отделение урологии ГКБ №31;Санкт-Петербург, Россия;

Вклад авторов:

Рывкин А.Ю. – дизайн исследования, 10%

Комяков Б.К. – дизайн исследования, редактирование текста, 0

Очеленко В.А. – концепция и дизайн исследования, 35%

Смирнов А.В. – статистическая обработка, написание текста, 35%

Телегин И.В. – сбор и обработка материала, 5%

Чуешов Ю.И. – сбор и обработка материала, 5%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.

Статья поступила: 17.08.24

Результаты рецензирования: 20.10.24

Исправления получены: 23.12.24

Принята к публикации: 13.01.25

Information about authors:

Ryvkin A.Yu. – urologist of the City Clinical Hospital №31, chief physician, Нonored physician of the Russian Federation; Saint Petersburg, Russia; RSCI Author ID 424636

KomyakovB.K. – Dr. Sci.,Professor,Head ofthe Urology Department ofthe North-Western State Medical University named after Mechnikov,honored physician of the Russian Federation; SaintPetersburg, Russia;RSCI Author ID 571741,

Ochelenko V.A. – , Professor,Department of Urology,North-Western StateMedical University named after Mechnikov. Head ofthe Urology Department, St. Petersburg City ClinicalHospital No. 31;St. Petersburg,Russia;RSCI Author ID 720948,

SmirnovA.V. – urologist, Department of Urology,St.Petersburg State City ClinicalHospital31;

St.Petersburg, Russia;RSCI Author ID 1098466,

Telegin I.V.– urologist, Departmentof Urology,St.Petersburg State City ClinicalHospital 31;

St.Petersburg, Russia;RSCI Author ID 1255784,