Сравнительная эффективность синтетического и биологического протезов в подмышечно-бедренной позиции при лечении критической ишемии нижних конечностей

Одной из основных причин развития критической ишемии является атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов артериального русла нижних конечностей [6, 7]. Прямые реконструктивные операции на аорте в виде аорто-бедренного шунтирования или протезирования достаточно эффективны. Через 5 лет функционируют от 70 до 85% шунтов, избежать потери конечности удается в 90–95% случаев [4, 11]. Нерешенной проблемой является лечение больных с тяжелой соматической патологией, у которых имеется высокий операционноанестезиологический риск IV степени по шкале ASA, что препятствует выполнению прямых реконструктивных операций на аорте [1, 14]. Даная группа больных обычно страдает 2–3 сопутствующими заболеваниями, которые находятся в стадии декомпенсации и плохо коррегиру-ются традиционной лекарственной терапией [3, 10]. Единственной реальной возможностью спасения пораженной конечности при двухстороннем поражении подвздошных артерий является операция аллошунти-рования из отдаленных сосудистых бассейнов: из подключичной или подмышечной артерии в бедренную [2, 9]. При бедренно-подмышечных транспозициях в качестве шунта используются синтетические протезы из пористого политетрафторэтилена. Результаты их применения в подмышечно-бедреной позиции оставляют желать лучшего. Синтетические шунты функционируют не более 1 года, спасти конечность удается не более чем у 30–35% больных, что обусловлено низкой фракцией выброса левого желудочка у пациентов менее 40%, плохой биосовместимостью синтетического протеза с анастомозируемыми артериями, многоуровневым поражение дистального русла [12]. Отрицательно влияет на результаты лечения традиционная технология проведения шунта по передней поверхности туловища, при которой хирург формирует канал в подкожной клетчатке в слепую, путем разрушения тканей пальцами. При этом возникает необходимость выполнения дополнительных разрезов на грудной клетке, передней брюшной стенке, что приводит к травматизации тканей, околопротезным гематомам и инфицированию протеза. Кроме того, в традиционной технике операции канал проходит по передней подмышечной линии, что может вызывать сдавление шунта во время сна при повороте больного на бок [13].

Проведенные в нашей клинике экспериментальные исследования раневого процесса в стенке артерии показали, что при имплантации биологического протеза репаративные соединительнотканые процессы в стенке артерии в 3 раза менее выражены, чем при имплантации синтетического протеза. Очень интенсивный репаративный процесс приводит к увеличению жесткости сосуда, что ухудшает гемодинамику зоны анастомозов и способствует прогрессированию атеросклеротического

процесса [8]. Поэтому представляется целесообразным сравнить эффективность синтетического и биологического протезов в подмышечно-бедренной позиции у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Цель исследования : улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и высоким операционно-анестезиологическим риском путем оптимизации методики подмышечно-бедренного шунтирования.

Материалы и методы

Проведен анализ хирургического лечения 60 больных мужского пола, страдающих критической ишемией нижних конечностей. Возраст больных колебался от 56 до 78 лет. Причиной заболеваний было двухстороннее атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента (синдром Лериша). Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 30 пациентов, которым выполнено подмышечно-бедренное шунтирование синтетическим политетрафторэтиленовым протезом. Во вторую группу вошли 30 пациентов, которым было выполнено протезирование биологическим протезом из внутренних грудных артерий быка. Диаметр синтетического протеза 8 мм, биологического протеза – дистальный конец 4мм, проксимальный – 6 мм.

Оперативное вмешательство проводили под интубационным наркозом. Положение больного на операционном столе – на спине. Операцию начинали с выделения бедренных сосудов в паховой области. Визуально и пальпаторно оценивалось состояние сосудов и возможность их реконструкции. Если была проходима хотя бы одна из артерий (поверхностная или глубокая), начинали выделять терминальный отдел подключичной и проксимальный отдел подмышечной артерий. Кожный разрез выполняли на 2 см ниже и параллельно ключице, на 2 см латеральнее от края грудины. Разрез продолжали до края подключичной мышцы, по ходу sulcus deltoideapectoralis до уровня головки плечевой кости. Тупо разделяли волокна ключичной порции большой грудной мышцы. Рассекали ключично-грудную фасцию и выделяли в рыхлой клетчатке грудинно-ключичного треугольника дистальный конец подключичной и начальный отдел подмышечной артерий. Выделяли и пересекали сухожильную часть малой грудной мышцы. Продолжали выделять подмышечную артерию в дистальном направлении. Мелкие артерии – артерия грудной клетки и плечевого отростка, боковая артерия груди, а также мышечные веточки и сопутствующие им вены пересекали и перевязывали. Общая длина выделенного артериального ствола составляла 6–8 см. Затем приступали к созданию канала для проведения шунта. Следует подчеркнуть, что формирование канала – самый травматичный и ответственный момент операции подмышечно-бедренного шунтирования. С целью устранения вышеизложенных недостатков нами для формирования туннеля и проведения в нем сосудистого протеза, сконструировано специальное устройство, по форме напоминающее костыль. Устройство состоит из металлической трубы из нержавеющей стали диаметром 10 мм и длиной 900 мм с навинчивающейся на обеих концах резьбой, съемной ручки и двух олив диаметром 10 и 20 мм (рис. 1).

Меньшая олива (направляющая) предназначена для создания туннеля от бедренной до подмышечной артерии. Большая олива (разрушающая) предназначена для расширения туннеля и разрыва паратуннельных фиброзных тяжей, что позволяет избежать его сдавления в периоперационном периоде. На конце большой оливы имеется набалдашник диаметром 5 мм, к которому фиксируется протез. На дистальный конец трубы навинчивается изогнутая под углом 1200 ручка, что облегчает введение туннелизатора в рану, а на проксимальный – съемные оливы, снабженные на одном конце резьбой для ввинчивания в трубу. Формирование туннеля начинали из раны в паховой области. Туннелизатор с оливой 10 мм проводили под пупартовую связку, а затем под апоневрозом наружной косой мышцы живота. На уровне реберной дуги канал формировали в подкожной клетчатке, а на грудной клетке – под большой грудной мышцей по среднеключичной линии. Накладывали анастомоз между подмышечной артерии и протезом по типу “конец в бок” с расположением «пятки» анастомоза проксимально и «носка» протеза дистально, что позволяет направить поток крови по передней поверхности туловища. После оценки герметичности и проходимости проксимального анастомоза путем пробного пуска кровотока меняли оливу 10 мм на головке туннелизатора на оливу 20 мм для увеличения диаметра канала при тракции в обратном направлении. Капроновой нитью фиксировали протез к набалдашнику оливы и обратной тракцией туннелиза-

Рис. 1. Устройство для проведения подмышечно-бедренного шунта: 1 – мталлическая труба; 2 – рукоятка; 3 – направляющая олива;

4 – разрушающая олива

тора проводили протез по каналу. Выполняли пробное кровопускание, чтобы убедиться, что сдавление и перегиб протеза отсутствуют.

После того, как сосудистый протез уложен в канале по передней грудной и брюшной стенках, накладывали нижний анастомоз с бедренными сосудами по типу «конец в бок». После пуска кровотока оценивали пульсацию протеза и сосудов в ране. Раны послойно ушивали. Схема подмышечно-бедренного шунтирования представлена на рис. 2.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, допплерография, фотоплетизмография), ультразвуковые (ангиосканирование) и рентгенологические (аортоарте-риография) методы исследования. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно – плечевого индекса (ЛПИ); а микроциркуляции – по динамике фотоплетизмографического индекса (ФИ).

Результаты лечения оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции по шкале Ruterford et. аl., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [5]. В соответствии с международными рекомендациями проведена оценка «качества жизни» больных до и через 12 месяцев после лечения, на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных [15]. Для сравнения использовались показатели «качества жизни» в контрольной группе лиц (n = 30) без хронической ишемии нижних конечностей, рандомизированных по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Качество жизни оценивали сами больные по 8 шкалам: физическое функционирование (ФФ), физическая роль (ФР), физическая боль (ФБ), общая оценка здоровья (ООЗ), жизненная активность (ЖА), эмоциональная роль (ЭР), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ). Шкалы группировали в 2 интегральных показателя: физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ).

Результаты исследования

Распределение больных по характеру сопутствующей соматической патологии представлено в таблице 1.

Из таблицы видно, что 100% пациентов страдали тяжелыми соматическими заболеваниями. При этом у всех больных отмечалось 2–3 заболевания, которые резко нарушали функцию жизненно важных органов. Фракция выброса крови из левого желудочка сердца у пациентов обеих групп не имела статистически достоверных различий и колебалась в пределах 42 ± 8%. По шкале ASA американского общества анестезиологов у всех пациентов была четвертая степень операционно-анестезиологического риска, препятствующая выполнению прямых реконструктивных операций на аорте.

Рис. 2. Схема подмышечно-бедренного шунтирования: 1 – подмышечная артерия; 2 – большая грудная мышца; 3 – шунт; 4 – паховая связка; 5 – бедренная артерия

Табл. 1. Частота сопутствующей соматической патологии

Сопутствующие заболевания	Первая группа (n = 30)		Вторая группа (n = 30)
	Абс.	%	Абс.	%
ИБС, III-IV функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность II Б–III стадии	20	66,6	22	73,3
Артериальная гипертензия III стадии, хроническая сердечная недостаточность II Б стадии	28	93,3	28	93,3
Хроническая обструктивная болезнь легких, легочная недостаточность	8	26,6	3	10
Сахарный диабет	10	33,3	9	30
Церебральный атеросклероз, перенесенный инсульт	26	86,6	25	83,3

Частота и характер поражения артерий нижних конечностей представлены в таблице 2.

У больных как в первой, так и во второй группах зарегистрировано многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей. Аорто-подвздошный сегмент был поражен у 60 (100%), бедренно-подколенный сегмент – у 40 (66,7%), голеностопный – у 12 (20%) больных.

Результаты изучения макрогемодинамики и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения представлены в таблице 3.

Табл. 2. Частота окклюзионно-стенотических изменений артерий нижних конечностей

Характер поражения артерий	Первая группа (n = 30)		Вторая группа (n = 30)
	Абс.	%	Абс.	%
Окклюзия обеих подвздошных артерий	24	80	23	76,7
Окклюзия одной и стеноз контралатеральной подвздошной артерий	6	20	7	23,3
Окклюзия общей бедренной артерии	7	23,3	8	26,7
Окклюзия поверхностной бедренной артерии	7	23,3	9	30
Стеноз глубокой артерии бедра	4	13,3	5	16,6
Стеноз подколенной и берцовых артерий	5	16,6	7	23,3

Табл. 3. Динамика показателей артериального кровотока и микроциркуляции до и после оперативного лечения

Показатели исследования	Первая группа (n = 30)		Вторая группа (n = 30)
	До операции	После операции	До операции	После операции
РИ	0,15 ± 0,03	0,35 ± 0,03*	0,17 ± 0,04	0,4 ± 0,05*
ЛПИ	0,24 ± 0,03	0,75 ± 0,03*	0,26 ± 0,05	0,77 ± 0,06*
ФИ (%)	25 ± 5%	65 ± 5%*	27 ± 5%	66 ± 7%*

Примечание : *– P < 0,05 между показателями после операции и до операции в первой и во второй группах.

Из таблицы видно, что как синтетический, так и биологический протез значительно повышают объемный и магистральный кровоток, уровень микроциркуляции в пораженной нижней конечности. Статистически достоверной разницы в показателях между группами больных не обнаружено.

В первой группе в раннем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных развились следующие осложнения: у 3 (10%) – ранний тромбоз шунта, у 3 (10%) – инфицирование шунта и у 2 (6,7%) – аневризма проксимального анастомоза, и у 1 (3,3%) – серома шунта. Во второй группе послеоперационные осложнения обнаружены у 5 (16,7%) больных: в 2 (6,7%) случаях ранний тромбоз шунта, в 2 (6,7%) случаях инфицирование шунтов и в 1 (3,3) случае разрыв шунта. Больные с ранними тромбозами, аневризмами проксимальных анастомозов и разрывов шунтов были повторно прооперированы. Проходимость шунтов восстановлена. Массивная антибиотикотерапия и адекватное дренирование позволили купировать воспалительный парапротезный процесс у больных с инфицированием шунтов. Благодаря применению разработанного нами устройства ни у одного больного не возникли сдавления, перегибы и перекручивания сосудистого протеза в канале, не образовалась парапротезная гематома, и не было необходимости в выполнении дополнительных контролирующих разрезов.

В первой группе в отдаленном послеоперационном периоде у 22 (73,3%) больных наступил тромбоз синтетического протеза. Средний срок функционирования шунта в первой группе составил 305 ± 34 суток. После прекращения работы шунта у 12 (40%) ишемия конечности прогрессировала и этим больным выполнена высокая ампутация конечности. У 10 (33,3%) больных после тромбоза шунта критическая ишемия не рецидивировала. У 8 (26,7%) больных протезы продолжают функционировать.

Во второй группе в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз биологического протеза развился у 13 (43,3%) больных. Средний срок функционирования шунтов в основной группе составил 562 ± 32 суток (P < 0,05 по сравнению с первой группой). После тромбоза биологического протеза у 9 (30%) больных ишемия конечности прогрессировала, что потребовало выполнения ампутации бедра. У 4 (13,3%) пациентов ишемия не рецидивировала. У 17 (56,7%) протезы продолжают функционировать.

С нашей точки зрения небольшие средние сроки функционирования как синтетического, так и биологического протезов были обусловлены с одной стороны плохой насосной функцией сердца из-за наличия у пациентов сопутствующей соматической патологии, а с другой стороны – многоуровневым поражением артериального русла нижних конечностей.

Результаты оценки степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции представлены в таблице 4.

В исследуемой группе количество пациентов со значительным улучшением клинического статуса увеличилось на 16,6%, с умеренным улучшением – на 13,4%, а со значительным ухудшением снизилось на 10%.

В течение первого года после операции умерло 5 пациентов от прогрессирования тяжелых соматических заболеваний.

Результаты оценки «качества жизни» пациентов представлены в табл. 5.

Из таблицы видно, что критическая ишемия снижает все показатели качества жизни больных. При этом интегральный показатель физический компонент здоровья снижается в 2,9 раза, а психический – в 2,2 раза. Традиционная технология лечения с применением синтетического протеза вызывает повышение физического компонента здоровья на 10,8%, а психического – на 14,2%

Табл. 4. Динамика клинического статуса больных ХОЗАНК после проведенного лечения

Баллы	Эффективность	Первая группа (n = 30)	Вторая группа (n = 30)
+3	Значительное улучшение	5 (16,7%)	10 (33,3%)
+2	Умеренное улучшение	3 (10%)	7 (23,4%)
+1	Минимальное улучшение	10 (33,3%)	4 (13,3%)
0	Без изменений	–	–
-1	Минимальное ухудшение	–	–
-2	Умеренное ухудшение	–	–
-3	Значительное ухудшение	12 (40%)	9 (30%)

Табл. 5. Оценка «качества жизни» больных до и через 12 месяцев после лечения

Шкала SF-36	Здоровая популяция жителей России (n = 30)	Больные до лечения (n = 60)	Первая группа (n = 27)	Вторая группа (n = 28)
ФФ	96,1 ± 1,7	30,1 ± 2,3#	34,3 ± 4,5*	40,2 ± 5,9* **
РФ	90,2 ± 1,8	19,1 ± 2,1#	22,4 ± 6,4*	25,5 ± 9,6* **
ФБ	89,4 ± 2,1	45,5 ± 3,1#	51,2 ± 3,2*	58,8 ± 4,1* **
ООЗ	73,2 ± 1,9	38,4 ± 1,2#	42,4 ± 5,7*	50,4 ± 9,8* **
ЖА	60,2 ± 2,8	15,2 ± 3,2#	18,3 ± 4,3*	20,7 ± 4,7*
СФ	84,2 ± 3,2	47,7 ± 2,3#	51,2 ± 4,5*	57,2 ± 4,7* **
ПЗ	62,4 ± 1,2	18,7 ± 3,2#	19,3 ± 4,2	20,2 ± 5,1
ЭР	61,1 ± 1,7	30,3 ± 4,5#	34,3 ± 7,6*	43,1 ± 10,1* **
ФКЗ	87,3 ± 1,9	29,5 ± 2,3#	32,7 ± 2,5*	36,9 ± 1,9* **
ПКЗ	67,0 ± 2,0	30,2 ± 1,5#	35,2 ± 2,4*	38,4 ± 2,3* **

Примечание: # – р < 0,001 в сравнении с показателями больных с показателями до лечения и здоровыми лицами; * – р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения; ** – р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

по сравнению с периодом до лечения. Применение биологического протеза позволяет повысить физический компонент здоровья на 12,8%, а психический – на 9,1% по сравнению с группой больных, которым применялся синтетический протез.

Обсуждение

Проведенные исследования показали, что применение разработанного нами устройства позволяет облегчить создание канала для проведения шунта на передней поверхности туловища пациента. В ближайшем послеоперационном периоде вид протеза не влияет на показатели гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. В отдаленном послеоперационном периоде увеличение сроков функционирования биологического протеза обусловлено его большей биосовместимостью, чем синтетического протеза. Применение в качестве шунта биологического протеза при подмышечно-бедренных шунтированиях показано при многоуровневом поражении артериального русла нижних конечностей с наложением дистального анастомоза на глубокую артерию бедра. При сохраненной проходимости общей бедренной артерий целесообразно применять синтетический протез с наложением анастомоза на общую бедренную артерию с обязательным выполнением профундопластики.

Выводы

• 1.    При подмышечно-бедренном аллопротезировании для проведения шунта целесообразно использовать оригинальный туннелизатор, состоящий из металлической трубки диаметром 10 мм и длиной 900 мм, с ручкой на дистальном конце и со съемными оливами на проксимальном конце диаметром 10 и 20 мм, что позволяет избежать сдавления, перегиба и перекручивания шунта, образования парапротезной гематомы и необходимости выполнения дополнительных разрезов.

• 2.    Применение в качестве шунта биологического протеза при подмышечно-бедренных транспозициях патогенетически обосновано, не требует создания специальных конструкций, не вызывает специфические осложнения и позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество ранних послеоперационных осложнений на 13,3% , поздних тромбозов шунта на 30%, удлинить средний срок функционирования шунтов в 1,8 раза, повысить физический компонент здоровья – на 12,8%, а психический – на 9,1%.