Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в зависимости от инвалидности

Введение. Операция коронарного шунтирования (КШ) на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. В крупных рандомизированных исследованиях продемонстрировано увеличение продолжительности и повышения качества жизни после КШ [4]. Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных пациентов (снижение редукции явлений стенокардии, улучшение функций сердца), часть больных в 2/3 случаев не возвращаются к профессиональной деятельности [2, 5, 6].

Исследования показателей инвалидизации больных, которым выполнялась операция КШ, и выявление связи этих показателей с качеством реабилитационного процесса, а также оценка их качества жизни и трудовой активности в отдаленном периоде после кардиохирургического лечения единичны и не систематизированы.

Цель исследования - провести сравнительный анализ клинико-демографических характеристик больных ИБС после коронарного шунти- рования в группах пациентов с инвалидностью и без нее.

Материалы и методы. В основу положен анализ регистра больных, созданного на основе разработанной карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца. В регистр включено 2398 больных, которым было выполнено КШ в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической больницы в 2000-2009 гг., в том числе 2169 (90,5 %) мужчин и 229 (9,5 %) женщин. Средний возраст больных на момент операции составил 54,8 ± 6,3 года: у мужчин - 54,5 ± 5,8 лет, у женщин - 57,4 ± ± 7,1 года. Тяжесть коронарной недостаточности (функциональные классы (ФК) стенокардии) оценивали на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Констатацию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и оценку степени ее тяжести (стадия, ФК) осуществляли согласно российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению данного синдрома (М., 2010). Эхокардиографическое (ЭхоКГ) и

Проблемы здравоохранения доплеровское исследование выполнялось на аппаратах Sonos 100 и Ultramark производства США в М- и В-режимах. Определялись размеры камер сердца в систолу и диастолу, толщина стенок миокарда, фракция выброса, конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) ЛЖ.

В анализ включены больные, выписанные из стационара живыми (n = 2343). Из них 2122 мужчины (90,6 %) и 221 женщина (9,4 %). Средний возраст больных на момент операции составил 54,8 ± 6,3 года, у мужчин – 54,5 ± 5,8 лет, у женщин – 57,3 ± 7,1 лет. Все пациенты разделены на три группы: 1 – больные, у которых до операции и после неё нет инвалидности (893 человека); 2 – больные, которым была определена инвалидность до операции и сохранена после операции (827 человек); 3 – больные, у которых не было инвалидности до операции, но которым была определена она после операции (623 человека).

Статистическую обработку данных выполняли с пакета прикладных программ «Statistica for Windows», версии 7.0 (Stat Soft, США). При анализе материала рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD), частоты регистрации признаков. Сравнение количественных показателей в группах выполнено методом дисперсионного анализа ANOVA, при сравнении качественных показателей использован критерий χ2.

Результаты. До выполнения коронарного шунтирования инвалидность была определена у 34,5 % пациентов и, соответственно, 65,5 % пациентов не имели инвалидности. После выполнения КШ это соотношение существенно изменилось. Доля пациентов, получивших инвалидность после операции, составила 60,5 %, в то время как не имели инвалидности после лечения только 39,5 % пациентов (см. рисунок).

В табл. 1 представлена общая характеристика пациентов 3 групп пациентов до операции.

Между 1, 2 и 3-й группами не выявлено статистически значимых различий в показателях среднего возраста (р = 0,5), уровня общего холестерина и глюкозы крови, ФВ ЛЖ, размерах ЛП, процентном соотношении мужчин и женщин (р = 0,6); наличия АГ (р = 0,1); СД (р = 0,4), ОНМК (р = 0,6); ХОБЛ (0,2); ожирении (р = 4); структуре поражения коронарных сосудов (р = 0,4). В то же время статистически значимые различия отмечались по частоте регистрации в группах ПИК (р = 0,0001) и аневризмы ЛЖ (р = 0,001). Статистически значимых отличий между 1 и 3 группами (нет инвалидности и инвалидность определена после операции) по клиническим и демографическим показателям не выявлено. Расчет доли пациентов, получивших инвалидность после КШ, от процента больных, не имевших инвалидности до операции по полу, показал, что для мужчин этот показатель составил 39,6 %, а для женщин несколько выше – 40,7 %.

Среди числа больных, которым группа инвалидности была определена до операции, чаще (р = 0,02) выполнялась резекция аневризмы ЛЖ (табл. 2). Статистически значимых различий по частоте выполнения других видов операций не выявлено.

Статистически значимые различия (р = 0,0001) между группами выявлены в характере трудовой деятельности (умственный – физический труд). Среди пациентов, которым определена группа инвалидности до КШ, доля лиц, занятых физическим трудом, статистически значимо выше, чем в группе инвалидности после КШ (р = 0,003), а также в группе без инвалидности (р = 0,001) (табл. 3).

Анализ причин выхода на инвалидность после КШ по классам МКБ-10 показал, что абсолютное большинство пациентов получили инвалидность по классу IX «Болезни системы кровообращения»: доля таких пациентов колебалась от 94,5 до 100 % в течение всего периода наблюдения (табл. 4).

Соотношение инвалидов среди больных, подвергшихся КШ до и после операции

Таблица 1

Клинико-анамнестические особенности больных (без учета случаев госпитальной летальности, n = 2343)

Особенность больного		1-я группа	2-я группа	3-я группа	Всего
Средний возраст		54,7 ± 7,8	55,1 ± 6,9	54,4 ± 7,8	54,8 ± 7,5
Женский пол		78 (8,7 %)	84 (10,2 %)	58 (9,5 %)	221 (9,4 %)
ПИК		632 (70,8 %)	723 (87,4 %)	447 (71,7 %)	1802 (76,9 %)
ОНМК в анамнезе		14 (1,6 %)	17 (2,1 %)	14 (2,2 %)	45 (1,9 %)
Артериальная гипертензия		600 (67,2 %)	561 (67,8 %)	392 (62,9 %)	1553 (66,3 %)
Сахарный диабет		69 (7,7 % )	68 (8,2 %)	45 (7,3 %)	182 (7,8 %)
ХОБЛ		45 (5 %)	51 (6,2 %)	44 (7,1 %)	140 (6 %)
ИМТ более 30		302 (33,8 %)	295 (35,7 %)	202 (32,4 %)	799 (34,1 %)
Поражение коронарного русла	1 сосуд.	80 (9,0 %)	80 (9,7 %)	50 (8,0 %)	210 (9,1 %)
	2 сосуд.	154 (17,2 %)	151 (18,3 %)	132 (21,2 %)	437 (18,8 %)
	3 сосуд.	300 (33,6 %)	288 (34,8 %)	205 (32,9 %)	793 (33,7 %)
	> 3 сосудов	359 (40,2 %)	308 (37,2 %)	236 (37,9 %)	903 (28,4 %)
Наличие аневризмы ЛЖ		118 (13,2 %)	176 (21,3 %)	81 (13,0 %)	375 (16,0 %)
Фракция выброса ЛЖ		58,6 ± 8,6	55,9 ± 9,3	59,4 ± 8,1	57,9 ± 8,9
Размер левого предсердия		4,0 ± 0,5	4,0 ± 0,5	4,0 ± 1,3	4,0 ± 0,8
Общий холестерин		5,4 ± 1,4	5,4 ± 1,3	5,5 ± 1,4	5,5 ± 1,4

Таблица 2

Частота выполнения отдельных видов операций в группах пациентов (без учета случаев госпитальной летальности, n = 2343)

Вид операции	1-я группа	2-я группа	3-я группа	Всего
Протезирование клапанов + КШ	13 (1,5 %)	11 (1,3 %)	14 (2,2 %)	38 (1,6 %)
АКШ + МКШ	605 (67,7 %)	523 (63,5 %)	423 (67,9 %)	1551 (66,2 %)
Резекция аневризмы ЛЖ + КШ	89 (10 %)	119 (14,4 %)	57 (9,1 %)	265 (11,3 %)
МКШ	15 (1,7 %)	14 (1,7 %)	11 (1,8 %)	40 (1,7 %)

Таблица 3

Характер труда в группах пациентов

Группа	Умственный труд	Физический труд	Итого
Нет инвалидности	326 (36,5 %)	567 (63,5 %)	893 (100,0 %)
Инвалидность до и после КШ	163 (19,7 %)	664 (80,3 %)	827 (100,0 %)
Инвалидность после КШ	164 (26,3 %)	459 (73,7 %)	623 (100,0 %)
Итого	653 (27,8 %)	1690 (72,2 %)	2343 (100,0 %)

Таблица 4

Причины выхода пациентов на инвалидность после кардиохирургического лечения

№ по МКБ	Название класса заболеваний	Абс. число	%
II	Новообразования	15	1,0
IV	Болезни эндокринной системы	5	0,3
V	Психические расстройства	2	0,1
VII	Болезни глаза и его придаточного аппарата	3	0,2
VIII	Болезни уха	2	0,1
IX	Болезни системы кровообращения	1394	96,1
X	Болезни органов дыхания	12	0,8
XIII	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	9	0,6
XVII	Врожденные аномалии (пороки развития)	1	0,1
XIX	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	7	0,5
	Итого	1450	100,0

Проблемы здравоохранения

Большинству пациентов был поставлен диагноз стенокардия с документально подтвержденным спазмом, на втором месте по частоте у обследованных больных был перенесенный инфаркт миокарда в прошлом. Основной причиной инвалидизации (около 5 %) являлись болезни других классов.

Обсуждение результатов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что инвалидность до операции была обусловлена худшим состоянием левого желудочка (выше доля больных с ПИК и аневризмой ЛЖ) по сравнению с группой больных, у которых не было инвалидности до операции. Если сравнивать группу больных, у которых не было инвалидности ни до, ни после операции, с группой больных, у которых инвалидность определена либо до, либо после коронарного шунтирования, то статистически значимые различия в клинических показателях между группами выявлены по частоте ПИК (70,8 % и 80 % р = 0, 0001); доле больных с ФВ ЛЖ менее 50 % (15,5 % и 19,9 %; р = 0,007). В то же время в послеоперационный период группы больных, у которых не было инвалидности ни до, ни после операции и у которых инвалидность определена только после коронарного шунтирования, не различались по клиническим признакам. Статистически значимые различия между группами выявлены в характере трудовой деятельности. Среди пациентов, которым определена группа инвалидности до коронарного шунтирования, доля лиц, занятых физическим трудом, статистически значимо выше, чем в группе инвалидности после КШ (р = 0,003), а также в группе без инвалидности (р = 0,001).

Несмотря на совершенствование хирургической техники КШ у больных в послеоперационном периоде сохраняются явления дезадаптации, обусловленные оперативным вмешательством, наличием обширной травмы грудной клетки, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки и др. [6, 7]. Безусловно, многочисленные патологические сдвиги в важнейших органах и системах диктуют необходимость проведения медицинской реабилитации больных после КШ.

Выявленное в рамках проведенного исследования значительное увеличение количества инвалидов среди прооперированных больных является, на наш взгляд, подтверждением вышеизложенного, а также недостаточно развитой системой реабилитации, что является характерным не только для региона, но и для Российской Федерации в целом.

Ряд авторов связывают неудовлетворительную социально-трудовую адаптацию в отдаленном послеоперационном периоде после КШ с патологическими реакциями личности, которые играют ведущую роль в ограничении уровня и объема профессиональной деятельности после КШ [4, 8].

Исследование инвалидизации больных после выполненного КШ является необходимым звеном в проведении дальнейших углубленных исследований по оценке трудовой активности таких пациентов, выявлении взаимосвязи степени вовлеченности их в реабилитационные мероприятия и степени утраты трудоспособности пациентами после кардиохирургического лечения.