Сравнительная морфологическая характеристика гепатоцитов разных зон печеночного ацинуса при хроническом вирусном гепатите С, протекающем изолированно или с фоновой патологией

В настоящее время сложилась довольно сложная эпидемиологическая ситуация с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) [1, 2]. Число выявленных заболевших в мире превысило отметку в 350 млн человек. Опийная наркомания, злоупотребление алкоголем способствует формированию довольно большого естественного резервуара гепатотропной инфекции. Среди наркозависимых процент инфицирования РНК-содержащим вирусом нередко достигает 90–100%. Молодой возраст заболевших, быстрота хронизации патологического процесса, скорое формирования цирротической трансформации представляют серьезную не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему для общества [2, 3].

Одновременное неблагоприятное влияние на печень сочетания ряда этиологических факторов (гепатотроп- ный вирус, опиаты, этиловый алкоголь) способствуют изменению не только клинико-лабораторных проявлений хронического вирусного гепатита, но и морфологической картины поражаемой печени.

В настоящее время активно изучается характер морфологических изменений при ХВГС как при изолированном течении, так и при сопутствующей алкогольной болезни, опийной наркомании, описторхозной инвазии. Одни исследователи, отмечают неблагоприятно влияние опиатов, этилового алкоголя, глистной инвазии на характер дистрофических и регенераторных изменений печеночных клеток, другие же этого не находят [4–7]. Часто сравнительный морфологический анализ при сочетанной печеночной патологии ограничивается описанием “дистрофически-инволютивных” изменений печеночных клеток. При этом не принимают во внимание очевидный факт зональной гетерегогенности гепатоцитов, имеющей, как известно, большое значение в поддержании внутри-печеночного гомеостаза и метаболизма [8].

Цель исследования: оценка влияния фоновой патологии (опийная наркомания, алкогольная болезнь, хронический описторхоз) на состояние гепатоцитов разных зон печеночного ацинуса при хроническом вирусном гепатите С.

Материал и методы

Изучался биопсийный материал, полученный от 355 больных ХВГС за период наблюдения с 1998 по 2008 гг. на базе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ ТОКБ. Все больные имели двукратное подтверждение обнаружение маркеров гепатотропного вируса типа С серологическим методом, ПЦР. Пациенты с регистрацией гепатотропно-го вируса типа В, D, цирротической трансформацией, раком печени, аутоиммунным гепатитом, болезнями накопления не включались в исследование. На момент взятия первичной биопсии пациенты не получали специфическое противовирусное лечение. Пациенты были ранжированы на 4 группы наблюдения исходя из варианта течения патологии. HCV-инфекция определена как ведущая, а опийная наркомания, алкогольная болезнь, хронический описторхоз отнесены к фоновой патологии. I группа наблюдения – случаи изолированного течения ХВГС – 201 человек, из которых – 28,3% были женщины и 71,7% мужчины соответственно. Средний возраст вошедших в наблюдение составил 39,1±14,6 лет. II группа “ХВГС+алкоголь” – 76 человек, из которых 27,7% женщины и 72,3% мужчины. Средний возраст составил 38,4±11,5 лет. Критерии отбора II группы – регистрация ХВГС, положительный алкогольный анамнез, стигмы алкогольной зависимости, констатация внепеченочных поражений других органов-мишеней. III группа “ХВГС + наркомания” включала 64 человека с преобладанием лиц мужского пола – 82, 8%. Средний возраст заболевших составил 24,5±4,2 года. Критерии отбора III группы регистрация ХВГС, анамнестическая и текущая внутривенная опийная наркотизация. Сочетанное поражение печени РНК-содер-жащим вирусом при хроническом описторхозе зарегистрировано у 14 человек (группа IV). Средний возраст больных составил 38,5±12,0 лет. Критерии отбора IV группы – регистрация ХВГС, факт обнаружения паразитов в ходе дуоденального зондирования, по данным неоднократной овоскопии. На момент забора биоптата больные не получали ангигельминтные препараты.

Пункционная биопсия печени выполнена стандартной иглой Менгини (1,4–1,6 мм диаметр, 70–88 мм длина). Образцы тканей фиксировались в 10% нейтральном формалине. Материал обрабатывался по стандартной методике и заливался в парафин. Срезы толщиной 5–6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по Ван Гизону. Проводилась раздельная качественная и количественная сравнительная оценка гепатоцитов пограничной пластинки, II–III зон печеночного ацинуса с явлениями гидропической, жировой дистрофии, пикнозом и “песочными” ядрами. К показателям, характеризующим компенсаторно-приспособительные про- цессы относили гепатоциты с гиперхромией, гипертрофией ядра, двух- и трехядерные печеночные клетки. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ “Statistica 6.0” с использованием критерия Манна-Уитни. Результаты представлены в таблице в виде медианы, нижней и верхней квартилей (Me, Q1: Q3).

Результаты и обсуждение

Установлено, что ХВГС с алкогольной болезнью сопровождается утяжелением жировой дистрофии всех зон ацинуса. Так, количество перипортальных и интралобу-лярных гепатоцитов с жировыми вакуолями при сочетании ХВГС с алкогольной болезнью составило 12,0 и 28,0% (I и II–III зоны соответственно), что превышало одноименный показатель всех других групп наблюдения (табл. 1 и табл. 2). Результаты нашего исследования согласуются с данными ряда авторов, указывающих на более тяжелую выраженность стеатоза при ХВГ в случаях дополнительного токсического действия этилового спирта [9–11]. Особенно заметно неблагоприятное влияние этилового спирта на выраженность гепатоза II и III зон. Более тяжелый характер выявляемого стеатоза при ХВГС с алкогольной зависимостью связывают с тем, что токсическое действие ацетальальдегида, в условиях активации ПОЛ приводит к необратимому повреждению митохондрий, что заканчивается утратой способности гепатоцитов метаболизировать триглицериды [4, 9–11].

Сочетанное поражение печени РНК-содержащим вирусом и этиловым спиртом сопровождалось увеличением количество печеночных клеток перипортальной зоны в состоянии моноцеллюлярного некроза. Так, число гепатоцитов I зоны печеночного ацинуса с пикнозом ядер в группе “ХВГС+алкоголь” составило 1,1%, что было статистически значимо больше чем при изолированном ХВГС и в группе ХВГС с опийной наркоманией (р=0,001 и р=0,003) (табл. 1).

Было обнаружено, что ХВГС с алкогольной болезнью сопровождается значительным увеличением числа гепатоцитов перипортальной зоны в состоянии апоптоза. Так, количество гепатоцитов I зоны печеночного ацинуса с “песочными” ядрами в этой группе наблюдения составило – 1,2%, что кратно превышало одноименный показатель в других случаях (табл. 1). Полученные данные, подтверждают регистрируемый рядом авторов факт усиления апоптоза гепатоцитов, инициируемого формирующими стабильными соединениями ацетальальдегида с гистонами и ДНК [9, 10, 12, 13]. Кроме этого, ускоренная инициация апоптотической гибели возникает в результате окислительного стресс-воздействия свободных радикалов на ДНК гепатоцитов и повышенной экспрессией FasLмРНК в гепатоцитах [14].

Установлено, что ХВГС с описторхозной инвазией сопровождается минимальными признаки повреждения гепатоцитов в сравнении с другими группами наблюдения. Так, число печеночных клеток I зоны ацинуса с баллонной дистрофией при РНК-содержащей вирусной инфекции в сочетании с описторхозной инвазией составило 1,2%, IIIII зоны 1,1%, что статистически значимо меньше чем в других группах наблюдения (табл. 1 и 2). Кроме

Таблица 1

Характеристика гепатоцитов пограничной пластинки при ХВГС (%), (Me; Q1:Q3)

Показатели	ХВГС изолированный	ХВГС+ алкоголь	ХВГС+ наркомания	ХВГС+ описторхоз	Р между группами
	n=201	n=76	n=64	n=14
	I	II	III	IV
Гидропическая дистрофия	8,2 (1:13)	8,1 (1:15)	7,8 (1:12,5)	1,2 (0:6)	р I–II =0,55 р I–III =0,32 рI–IV<0,0001 рII–III=0,28 рII–IV<0,0001 р III–IV<0,0001
Жировая дистрофия	3,2 (0:6)	12,0 (1:25)	6,1 (0:11,5)	0,5 (0:5,6)	рI–II<0,0001 рI–III=0,001 рI–IV<0,0001 рII–III=0,0001 рII–IV<0,0001 рIII–IV<0,0001
Двуядерные и трехядерные	4,6 (2,8:6,7)	4,8 (3,5:7,6)	4,5 (3,6:5,7)	4,6 (3,2:5,9)	р I–II =0,43 р I–III =0,59 р I–IV =1,0 р II–III =0,14 р II–IV =0,41 р III–IV =0,67
Гиперхромия ядер	2,9 (0,2:3,9)	3,1 (1,3:6,1)	2,9 (1,2:4,3)	3,0 (0,3:4,2)	р I–II =0,42 р I–III =1,0 р I–IV =0,64 р II–III =0,39 р II–IV =0,64 р III–IV =0,55
Гипертрофия ядер	3,2 (2,1:4,2)	3,3 (3,1:7,2)	3,4 (1,1:5,8)	3,4 (1,2:5,1)	р I–II =0,48 р I–III =0,39 рII–IV=0,21 рII–III=0,45 р II–IV =0,61 р III–IV =0,98
Пикноз ядер	0,5 (0:2,6)	1,1 (0:3,1)	0,6 (0:2,1)	0,1 (0:1,5)	рI–II=0,001 рI–III=0,22 рI–IV<0,0001 рII–III=0,003 рII–IV<0,0001 рIII–IV<0,0001
“Песочные” ядра	0 (0:0,4)	1,2 (0:4,2)	0 (0:0,5)	0 (0:0,5)	рI–II<0,0001 рI–III=1,0 рI–IV=1,0 рII–III<0,0001 рII–IV<0,0001 рIII–IV=1,0

Таблица 2

Характеристика гепатоцитов II-III зон печеночного ацинуса при ХВГС (%), (Me; Q1:Q3)

Показатели ХВГС изолированный ХВГС + алкоголь ХВГС + наркомания ХВГС + описторхоз Р между группами n=201 n=76 n=64 n=14 I II III IV Гидропическая дистрофия 8,0 (0:15) 8,2 (1:14) 7,8 (0:11,2) 1,1 (0:5) рI–II=0,54 рI–III=0,13 рI–IV<0,0001 рII–III=0,21 рII–IV<0,0001 рIII–IV<0,0001 Жировая дистрофия 4,5 (0:7,5) 28,0 (5:36,5) 5,2 (0:10,5) 1,5 (0:6,5) рI–II<0,0001 рI–III=0,11 рI–IV<0,0001 рII–III=0,0002 рII–IV<0,0001 рIII–IV<0,0001 Двуядерные и трехядерные 4,5 (2,5:6,5) 4,5 (3,4:7,1) 4,5 (3,1:5,9) 4,5 (3,1:5,8) рI–II=0.98 рI–III=0,99 рI–V=1,0 рII–III=1,0 рII–V=1,0 рIII–IV=1,0 Гиперхромия ядер 2,5 (0,1:3,5) 2,6 (1,0:6,5) 2,9 (1,1:4,5) 2,6 (0,3:4,2) рI–II=0,72 рI–III=0,45 рI–IV=0,74 рII–III=0,31 рII–IV=0,84 рIII–IV=0,29 Гипертрофия ядер 3,2 (2,0:4,0) 3,4 (3,0:7,4) 3,3 (1,0:5,9) 3,3 (1,1:5,3) рI–II=0,31 рI–III=0,64 рI–IV=0,54 рII–III=0,35 рII–IV=0,51 рIII–IV=0,98 Пикноз ядер 0,4 (0:2,5) 0,4 (0:3,0) 0,4 (0:2,4) 0,1 (0:1,1) рI–II=0,98 рI–III=0,98 рI–IV<0,0001 рII–III=1,0 рII–IV<0,0001 рIII–IV<0,0001 “Песочные” ядра 0 (0:0,4) 0 (0:0,5) 0 (0:0,5) 0 (0:0,5) рI–II=1,0 рI–III=1,0 рI–IV=1,0 рII–III=1,0 рII–IV=1,0 рIII–IV=1,0 этого при ХВГС с глистной инвазией зарегистрировано наименьшее количество гепатоцитов перипортальной и интралобулярных зон с жировыми вакуолями – 0,5 и 1,5% (табл. 1 и 2). Полученные нами данные не согласуются с результатами ряда исследователей, сообщавших об обнаружении выраженных “инволютивных” дистрофических изменениях печеночных клеток в биоптате при вирусной инфекции в сочетании с описторхозом [8]. Помимо регистрации минимальной выраженности дистрофических изменений гепатоцитов при ХВГС с хроническим описторхозом крайне редко встречались моноцел-люлярные некрозы. В этой группе наблюдения число печеночных клеток с пикнозом ядер во всех зонах печеночного ацинуса составило 0,1%, что статистически значимо меньше значений одноименного показателя в других группах (табл. 1 и 2).

Имеются сообщения и о благоприятном, и о неблагоприятном течении ХВГС с хроническим описторхозом [8, 17]. Более благоприятное течение ХВГС в сочетании с описторхозом, возможно связано с постоянной стимуляцией гельминтом выработки эндогенных интерферонов различных типов [18]. Дополнительная стимуляция синтеза собственных интерферонов способствует подавлению репликации вируса, а, следовательно, снижению альтеративных изменений. В то же время, необходимо уточнить характер стимуляции, длительность и силу воздействия стимула, способного, как известно, вызвать и истощение стимулированных систем, в том числе системы интерферона.

Исследование показало, что парентеральная наркотизация дериватами опия при ХВГС приводит к увеличению стеатоза гепатоцитов перипортальной зоны в сравнении со случаями изолированного ХВГС. Так, количество печеночных клеток I зон печеночного ацинуса с жировыми включениями у наркоманов было 6,1%, тогда как в случаях “чистого” ХВГС оно составило 3,2% (табл. 1). При этом выраженность стеатоза в печеночных клетках IIIII зон в сравниваемых группах была одинаковой (табл. 2).

Полученные нами данные согласуются с результатами ряда исследователей, установивших, что опиаты способствуют значительному снижению глютатиона в гепатоцитах, что ведет к усилению ПОЛ и жировой дегенерации [19]. В то же время не совсем понятно отсутствие утяжеления стеатоза гепатоцитов II и III зоны печеночного ацинуса.

Опиаты не оказывали влияние на выраженность гидропической дистрофии печеночных клеток всех зон (табл. 2). Кроме этого, наркотизация при ХВГС по нашим данным не влияет на встречаемость моноцеллюлярных некрозов и выраженность апоптоза в сравнении с “чистым” ХВГС (табл. 1 и 2). По нашим данным, употребление дериватов опия не приводило к избыточному апоптозу гепатоцитов всех зон при ХВГС. Статистически значимых отличий между группами по процентному содержанию гепатоцитов с “песочными” ядрами не обнаружено (табл. 1 и 2). Вопрос о влиянии опиатов на апоптоз не нашел до сих пор адекватного объяснения. Одни авторы в своих наблюдениях сообщают об ингибировании опиатами продукции IFN-α и b нормальными лимфоцитами и индукции их апоптоза [20, 21]. Другие сообщают о кратковременном повышении TNF-α и повышенной индукции апоптоза гепатоцитов [22, 2]. Чрезмерное коллаге-нообразование, нередко возникающее в печени у наркоманов, ряд исследователей объясняют избыточной стимуляцией миофибробластов, звездчатых клеток без предшествующего выраженного повреждения гепатоцитов [24]. То есть, возможно, что формирование цирроза при ХВГ у наркозависимых может и происходить без предшествующего существенного повреждения печеночной ткани.

Нам не удалось обнаружить статистически значимых отличий в выраженности компенсаторно-приспособительных процессов гепатоцитов между группами наблюдения. Количество клеток перипортальной и интралобу-лярной зон печеночного ацинуса с двумя или тремя ядрами не отличалось между группами наблюдения (табл. 1 и 2). Полученные нами данные о равной степени напряженности регенеративных изменений гепатоцитов печеночного ацинуса не согласуются с результатами работ, в которых отмечается значительное увеличение числа дву- и трехядерных гепатоцитов в случаях описторхозной инвазии с ХВГС [8]. Количество клеток перипортальной зоны печеночного ацинуса с гипертрофией и гиперхромией ядра также статистически значимо не отличалось при сравнении показателей между группами (табл. 1 и 2).

Резюмируя результаты исследования, следует отметить, что ХВГС с алкогольной болезнью характеризуется наиболее существенным утяжелением всех альтератив-ных изменений печеночных клеток (жировой дистрофии гепатоцитов всех зон и моноцеллюлярных некрозов, апоптоза печеночных клеток перипортальной зоны).

Описторхозная инвазия при ХВГС сопровождается наименьшей выраженностью альтеративных изменений гепатоцитов (гидропической, жировой дистрофии гепатоцитов перипортальной и интралобулярной зон печеночного ацинуса).

Опийная наркомания при ХВГС способствует утяжелению только жирового гепатоза клеток I зоны печеночного ацинуса в сравнении с изолированным течением, при этом не влияет на выраженность жировой дистрофии внутри долек, встречаемость некроза и апоптоза при ХВГС.

Обсуждаемая фоновая патология при ХВГС не оказывает влияния на характер компенсаторно-приспособительных процессов гепатоцитов.

Таким образом, характер и выраженность альтератив-ных изменений печеночных клеток при РНК-содержащей гепатотропной вирусной инфекцией определяется в значительной степени фоновой патологией. Выраженность повреждения гепатоцитов в разных зонах печеночного ацинуса неодинакова.