Сравнительная оценка денситометрических показателей на фоне остеотропной терапии при эндопротезировании коленного сустава

Наиболее частыми причинами развития нестабильности компонентов эндопротеза являются резорбтивные процессы, происходящие в околопротезной костной ткани. Среди всех причин ревизионных операций на долю асептического расшатывания имплантата приходится от 60 % до 73,8 % [2, 10]. Развитие столь раннего остеолиза после замены сустава на искусственный некоторые авторы связывают с наличием недостаточной физиологической нагрузки на пораженный коленный сустав вследствие имеющихся сгибательных контрактур и приема нестероидных противовоспалительных средств, оказывающих тормозящее влияние на функцию остеобластов [3, 5, 11].

Ремоделирование костной ткани – это сопряженный со временем процесс. Полный цикл ремоделирования состоит из активации резорбции, за которой следует активация костеобразования. Остеолиз наступает тогда, когда сбалансированная связь между костеобразованием и резорбцией нарушается. Механизм увеличения резорбции кости и уменьшения ее образования может быть связан с количественным преобладанием функциональных остеокластов над остеобластами [1, 12, 13].

Исследования на основе метода рентгеноденсито- метрии показывают преобладание остеолиза в ранних периодах после эндопротезирования коленного сустава по сравнению с исходными показателями [4, 9, 14, 15].

В условиях изначальной неполноценности костной ткани, при наличии сопутствующего остеопороза, проблема нестабильности встает особенно остро в связи с возможным развитием перипротезных микропереломов [6, 7]. Поэтому дооперационное медикаментозное обеспечение сбалансированного течения процессов остеолизиса и ремоделирования в костном ложе представляется важным элементом ранней и долговременной профилактики асептического расшатывания компонентов эндопротеза коленного сустава [8].

Следовательно, выявление ранних признаков остеолизиса на основе метода рентгеноденситометрии и оптимального медикаментозного воздействия позволит предотвратить резорбцию после проведенной артропластики коленного сустава.

Целью нашего исследования было изучение эффективности влияния медикаментозной коррекции на процессы ремоделирования костей, образующих коленный сустав, до и после эндопротезирования в сравнительном аспекте.

Ш Азизов М.Ж., Алимов А.П., Рустамова УМ., Якубов Ф.У Сравнительная оценка денситометрических показателей на фоне остеотропной терапии при эндопротезировании коленного сустава // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 66-69.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были изучены материалы 66 больных, которые лечились в отделении взрослой ортопедии клиники НИИ травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан (МЗ РУз) с 2011 по 2014 год по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Всем пациентам, находившимся под наблюдением, был имплантирован по стандартной технологии эндопротез коленного сустава фирмы «DePuy pfs. SIGMA» (производства Ирландии, регистрационное удостоверение МЗ РУз ТТ 14608 от 22 августа 2013 года) с сохранением задней крестообразной связки (24 эндопротеза) и без ее сохранения с использованием заднего стабилизатора (42 эндопротеза). Все больные были лицами женского пола, средний возраст которых составил 57 лет.

Среди обследованных первичным остеоартрозом коленного сустава страдали 38 больных, ревматоидным артритом – 21, посттравматическим артрозом коленного сустава – 7. У всех пациенток на этапе предоперационного обследования выявлена терминальная стадия го-нартроза с ограничением движений в коленном суставе.

Из всех обследованных 31 больному проведена рентгеновская денситометрия до и после операции (через 12 месяцев). Системная оценка минеральной плотности костной ткани нами проводилась методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на аппарате «Stratos dR» (Компании DMS – Group, производства Франции, 2011 год выпуска, сертификат соответствия № 1144947 от 21.11.2011 г.) по стандартной программе – проксимальный отдел бедра.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от схемы дальнейшего лечения: в 1 группе (контрольная группа, n=16) общее медикаментозное лечение, направленное на восстановление нормальной структуры костной ткани после оперативного лечения с 8-го дня в течение 12 месяцев; пациентки 2 группы (основная группа, n=15) в течение 6 месяцев до оперативного вмешательства принимали остеотропные препараты (бисфосфонаты, препараты кальция) и последующие 12 месяцев после имплантации эндопротеза коленного сустава.

На основании рекомендаций экспертов ВОЗ [WHO, 1994] остеопороз и остеопения при двухэнергетической рентгеновской денситометрии были верифицированы по денситометрическому показателю T-score, где величина стандартных отклонений T-score:

• –    до (-0,1) – норма;

  – от (-1,0) до (-2,5) – остеопения;

• –    (-2,5) и ниже – остеопороз.

При этом, если показатель денситометрии T-score был выше или равен (-1,0), значит «эффект есть», если ниже (-1,0) – «эффекта нет». Все предварительные данные сравнительно сопоставлены с данными, полученными через 12 месяцев.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере на базе процессоров «Pentium IV» с использованием пакета прикладных программ для медико-биологических исследований. При проведении исследований использовали принципы доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Денситометрические исследования, выполненные до операции, выявили различия в показателях T-score: у больных контрольной группы – от (-1,0) до (- 2,3); основной группы – от (-0,8) до (-2,9) (рис. 1).

Полученные результаты показывают, что в основной группе «эффект» (рост минеральной плотности костей) наблюдается в 60,0 % случаев (у 9 из 15 больных), в контрольной группе этот показатель составил 18,8 % (у 3 из 16 больных) – Р<0,05. У 40,0 % больных основной группы отсутствие эффекта (T-score ниже -1,0) частично были связаны с сопутствующими заболеваниями (ревматоидный артрит и другие).

Рис. 1. Сравнительные показатели T-score при денситоме-трических исследованиях больных до операции

Установлено, что доля лиц, у которых T-score был ниже или равен (-1,0), достоверно не отличается в основной и контрольной группе (Р>0,05). Но доля лиц, у которых T-score больше (-1,0) в основной группе достоверно больше, чем в контрольной (Р<0,01).

Клинические наблюдения показали, что через 4 месяца от начала лечения отмечено замедление темпа снижения плотности костной ткани в контрольной группе на 4 % (Р>0,05), в основной группе на 20 % (Р<0,001).

По сравнению с показателями, зарегистрированными к исходу 2 месяца наблюдения, плотность костной ткани увеличилась в контрольной группе на 15 % (Р<0,05), в основной - на 35 % (Р<0,001).

Через 6 месяцев после тотального эндопротезирования в контрольной группе продолжалось замедление темпа снижения плотности костной ткани, а в основной группе, где пациентки принимали остеотропные препараты за 6 месяцев до операции, потеря костной ткани полностью нивелировалась.

При анализе эффективности лечения больных, принимавших остеотропные препараты до операции, выявлены статистически значимые различия в течении процессов ремоделирования по сравнению с больными без остеотропного лечения (Р<0,01).

Таким образом, проведение остеотропной терапии до тотального эндопротезирования коленного сустава у пациенток с остеопорозом позволяет замедлить процессы околопротезного остеолиза в ранний период (до 2 месяцев) после выполнения операции, когда происходит перестройка костной ткани. По истечении 8-12 недель начинают преобладать процессы восстановления костеобразования быстрее, чем при стандартной осте-отропной терапии. Дооперационное применение осте-отропной терапии позволяет повысить активность ко- стеобразования и уменьшить резорбцию кости вокруг имплантата, в особенности у больных с функциональным остеопорозом.

ВЫВОДЫ

• 1.    Денситометрические исследования, выполненные до операции, выявили снижение минеральной плотности кости как в основной, так и в контрольной группе.

• 2.    После операции (эндопротезирование) в основной группе пациенток, принимавших остеотропные препараты, минеральная плотность костей достоверно увеличилась по сравнению с показателями контрольной группы.

• 3.    При анализе эффективности лечения выявлены

• 4.    У больных с выраженным остеопорозом проведение остеотропного лечения необходимо начинать не позднее, чем за 6 месяцев до тотального эндопротезирования коленного сустава. После стабилизации рентгенологических и денситометрических показателей возможно проведение оперативного вмешательства.

статистически значимые положительные различия через 12 месяцев в процессе ремоделирования в группе больных основной группы.