Сравнительная оценка эффективности методов превентивной монотерапии преэклампсии у беременных группы высокого риска

В развивающихся странах преэклампсия (ПЭ) является ведущей причиной материнской смертности, в экономически развитых странах занимает 2-3 место в ее структуре (15-20%). По данным Росстата в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты ПЭ в России (11,1% в 1991 г., 21,6% в 2005 г., 18,1% в 2010 г.). Подобный рост связан со снижением общего уровня здоровья, активным внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, планирование беременности женщинами старшей возрастной группы, несвоевременной диагностикой, отсутствием эффективных методов терапии, а также неадекватной профилактикой [5, 8].

Известно, что механизмы развития плацентарной недостаточности (ПН) часто являются начальным этапом развития (ПЭ) [2, 3]. В связи с единством патогенеза ПН и ПЭ, актуализирован поиск единых методов профилактики данных серьезных осложнений гестации. Частота реализации ПЭ в группе высокого риска по ПЭ составляет от 30% до 80%, тем более она значительна в группе высокого риска по тяжелым формам ПН [6, 10]. В настоящее время все известные эффективные

Ильяшевская Раиса Яковлевна, заведующая родильным домом

Меркулова Валентина Ивановна, заведующая послеродовым отделением методы профилактики ПЭ являются медикаментозными [1, 2, 5]. Поэтому считаем целесообразной разработку немедикаментозного метода профилактики ПЭ у беременных высокого риска по декомпенсации ПН.

Цель исследования: разработка нового немедикаментозного метода профилактики преэклампсии.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование 200 женщин группы высокого риска по декомпенсации ПН. I (основную) группу составили 150 женщин, которые в зависимости от метода профилактики ПЭ были разделена на подгруппы: Iа группа – 50 женщин, которые, в связи с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена с ранних сроков беременности получали 75 мг ацетилсалициловой кислоты per os 1 раз в день во время еды, 3 курсами – в сроки 12-16 нед., 22-26 нед., 32-36 нед.; Iб группа – 50 женщин с исходным магнийдефицитным состоянием, которые получали превентивную монотерапию, состоящую из приема препарата Магне-В6 3 курсами по 6 недель: первый курс – в 8-13 нед. (первые 2 недели в насыщающей дозировке по 6 табл./сутки, в последующем – в поддерживающей дозировке по 2 табл./сутки, per os во время еды); второй и третий курс – в 18-23 и в 28-33 нед. (аналогично первому); Iв группа – 50 женщин с наличием факторов, предрасполагающих к снижению чувствительности дыхательного центра к эндогенному углекислому газу [12], применяли в динамике беременности 4 курса регулируемых дыхательных тренировок (карбогенопрофилактика) путём дыхания через аппарат В.Ф. Фролова ТДИ-01 в течение 30 мин. 1 раз в сутки после пробуждения, натощак, дыхание через рот: с 8 по 11 нед., с 16 по 19 нед., с 24 по 27 нед., с 32 по 35 нед. беременности. II группу (сравнения) – 50 беременных, отказавшихся от профилактических мероприятий. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных.

При диагностике ПЭ учитывались критерии ВОЗ. Степень тяжести ПН определялась по оценочной шкале с расчетом интегрального показателя [7, 9]. Адгезивные свойства тромбоцитов определяли по ЛИПК (Одесская Т.А. с соавт., 1971), агрегационные – фотометрическим методом по G.V.R. Born (1962). Концентрация магния в сыворотке крови определялась колориметрическим способом (реактивы серии Magnesium XB, «Bio-com», Германия), внутриэритроцитарного магния – методом Holtmeiera H.J. (1988). Концентрацию углекислого газа в крови определяли с помощью газового анализатора «ABL-700» (Radiometer, Дания). Морфологическое исследование плацент проводилось с учетом критериев А.П. Милованова (1999). При обработке результатов применялись программа «Statistica 6.0», методы вариационной статистики и доказательной медицины для оценки эффективности профилактических мероприятий [1, 13].

Результаты и их обсуждение. Анализ осложнений беременности в I группе показал, что персонализированная превентивная терапия существенно снижает частоту осложнений по сравнению со II группой (табл. 1). Наилучший результат отмечен в группе с применением карбогенопрофилак-тики. Так, в сравнении со II группой ПЭ реализовалась в 4,3 реже, тяжелая форма ПЭ отсутствовала. ПН диагностирована в 1,7 раза реже, при этом отсутствовали наблюдения её критической формы; задержка роста плода (ЗРП) проявилась в 4 раза реже, а хроническая гипоксия плода (ХГП) – реже в 10,5 раз; не было отмечено ни одного наблюдения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП); нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде имело место лишь в 26% против 88% группы сравнения, что меньше в 3,4 раза; ни одному ребенку не понадобился перевод на второй этап лечения. Данный клинический эффект при применении карбогено-профилактики у беременных группы высокого риска по тяжелым формам ПН, на наш взгляд, связан с нормализацией тонуса гладкой мускулатуры матки и сосудов ФПК, улучшением маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, увеличением степени деоксигенации оксигемоглобина, то есть снижении степени гипоксии ФПК, поддержанием нормальных значений буферной системы крови и гомеостаза в целом [9, 12].

Таблица 1. Частота реализации осложнений беременности в группах сравнения (М±δ, %; абс. ч.)

Примечание: * - различия достоверны по сравнения со II группой (p<0,05)

Данное объяснение основано на данных по содержанию в крови углекислого газа до начала применения регулируемых дыхательных тренировок и по их окончанию: исходная концентрация углекислого газа в крови беременных 1в группы составила 5,2±0,06% (в контроле – 6,6±0,04%, p<0,05), по окончанию карбогенопрофилактики – 6,7±0,07%, что превышает данные контроля (6,2±0,03%, p<0,05). В группе сравнения данный показатель составил: в конце I триместра беременности – 5,3±0,05%, в 34-36 нед. – 5,1±0,08%, что свидетельствует о нарастании исходного дефицита эндогенного углекислого газа к концу беременности при отсутствии профилактических мероприятий.

В группе женщин, применявших малые дозы ацетилсалициловой кислоты, отмечена тенденция к снижению частоты осложнений беременности относительно женщин, отказавшихся от профилактических мероприятий: ПЭ реализовалась у 24% женщин, что в 2,2 раза меньше, тяжелая форма ПЭ диагностирована в 6%, в то время как в группе сравнения в 20%; ПН проявилась в 1,4 раза реже; частота нарушений со стороны плода – в 2,3 раза меньше; преждевременные роды произошли в 8% наблюдений, а в группе сравнения – в 14%, что в 1,75 раза меньше; ПОНРП не наблюдалось ни в одном случае, а у женщин группы сравнения – в 6%: нарушение адаптации новорожденных имело место в 1,6 раза реже, а перевод детей потребовался лишь в 6%, в то время как в группе сравнения - в 24%. Полученные положительные результаты применения малых доз ацетилсалициловой кислоты можно объяснить возрастанием интенсивности органно-тканевого кровотока в организме беременной женщины [4, 11].

Применение Магне-В6 также показало свою профилактическую эффективность: частота ПЭ и её тяжёлой формы диагностировалась в 1,9 раза и 2,5 раза реже соответственно; ПН - в 1,3 раза реже; ЗРП и ХГП отмечены в 1,4 и 3 раза реже соответственно; преждевременные роды произошли в 10% против 14% группы сравнения; ПОНРП не отмечалось; нарушение адаптации новорожденных диагностировано в 1,4 раза реже; перевод детей потребовался в 10% наблюдений, в то время как в группе женщин, не применяющих профилактическое лечение, - в 24%. Эффект от проводимой превентивной терапии таблетированным препаратом магния можно объяснить нормализацией макрогемодинамики и микроциркуляции у беременных и сдерживанием активации эндотелио-гемостазио-логической системы [4, 11].

Анализ морфологического и морфометрического исследования плацент подтверждает более благоприятные исходы при проведении персонализированной превентивной монотерапии у беременных высокого риска по развитию тяжелых форм ПН. В группах 1а, 1б, 1в компенсаторные реакции в плаценте были выражены сильнее, чем в группе сравнения, - в 2,5 раза, 2,1 раза, 3,5 раза соответственно. Следует отметить, что позитивные реакции в плаценте более выражены при применении кар-богенопрофилактики. Это подтверждается и показателем сосудистого индекса (СИ) в терминальных ворсинках (табл. 2). Оценка эффективности результатов превентивной терапии ПЭ в сравниваемых группах представлена в табл. 3.

Таблица 2. Результаты морфологического исследования плацент (М±5)

Примечание: * - разница достоверна по сравнению со II группой (p<0,05)

Таблица 3. Эффективность методов профилактики ПЭ в группах сравнения

Стандарты доказательной медицины подтвердили эффективность всех апробированных методов профилактики ПЭ у беременных высокого риска по тяжелым формам ПН и позволили распределить их в порядке от более эффективных к менее: на первом месте при учете персонализированного и предикторного назначения оказалась карбогенопрофилактика; на втором - применение малых доз ацетилсалициловой кислоты; на третьем - коррекция магнийдефицитного состояния.

Выводы:

• 1.    В группе высокого риска по тяжелым формам ПН реализация ПЭ составила 52% (ПН -100%), тяжелой ПЭ - 20% (тяжелых форм ПН -86%), что свидетельствует в пользу патогенетической связи нарушения формирования фетоплацен-тарного комплекса и развития ПЭ.

• 2.    При использовании в качестве профилактического агента малых доз ацетилсалициловой кислоты, препарата магния, регулируемых дыхательных тренировок клинические результаты показали достоверное снижение частоты развития ПЭ и ее тяжелой формы, что объясняется целенаправленным выбором метода профилактики в зависимости от индивидуальных особенностей

• 3.    Перспективным направлением в профилактике ПЭ является превентивная карбогенотерапия, преимущество которой - отсутствие медикаментозного воздействия во время беременности при повышении результативности профилактических мероприятий.

• 4.    Апробированные персонализированные, пре-дикторные, превентивные методы следует рассматривать в качестве методов выбора для профилактики осложненного течения гестации у беременных группы высокого риска.

беременных женщин. Персонализированное профилактическое лечение позволяет снизить фармакологическую нагрузку на мать и плод, а также уменьшает материальные затраты.