Сравнительная оценка эффективности разных методик лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей

Тюменский ГМУ, г. Тюмень

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу злокачественных опухолей преимущественно мезенхимального происхождения с широкой вариацией морфологической структуры. Было идентифицировано более 50 различных гистологических подтипов сарком. По своим особенностям роста, клиническому течению и прогнозу их можно отнести к числу наиболее злокачественных опухолей человека.

СМТ относительно редкая патология, на долю которой приходится всего 1% всех злокачественных новообразований среди взрослого населения и 7-15% среди детского [5, 9]. Заболеваемость составляет около 3 случаев на 100 тыс. населения [4] и продолжает расти, среднегодовой темп прироста составляет коло 0,6% [19].

Наиболее «излюбленной локализацией» являются конечности, на долю которых приходится около 60% от общего числа СМТ, в соотношении 3:1 относительно нижних и верхних. Саркомы в области головы и шеи возникают значительно реже, не более 9%; на туловище прихо-дитсяоколо 31% случаев, при этом 15% составляют забрюшинные опухоли [12]. Основной особенностью заболевания является высокая частота местного рецидивирования и отдаленного метастазирования, которая зависит не только от размера образования, но также и от гистологического подтипа опухоли, степени злокачественности, метода лечения и объема проведенного хирургического лечения (R- край резекции).

Современные концепции лечения СМТ не только фокусируются на достижении локального контроля и общей выживаемости, но также и на сохранении функциональности и качества жизни больного [7, 10]. Поэтому в течение последних десятилетий объемы хирургического вмешательства при использовании комбинированных методов лечения были подвержены изменениям. Частота ампутаций при лечении больных СМТ конечностей за последние 10 лет снизилась до 5-18% [18]. Стандартом хирургического лечения остается широкое иссечение опухоли с негативными краями резекции (R-) с учетом принципа «футлярности». На сегодняшний день один сантиметр отступа и более от новообразования считается адекватным, что приводит к улучшению функциональных результатов, но с необходимостью дополнительных методов лечения для поддержания адекватного локального контроля [3, 8]. К одним из таких методов лечения относится лучевая терапия (ЛТ), по использованию которого опубликовано большое количество работ, с доказанной эффективностью снижения возникновения местного рецидива [2, 16].

Лучевую терапию используют как в пред-и\или послеоперационном режиме. Крупных проспективных рандомизированных исследований направленных на изучение эффективности того или иного метода пока единичны [11]. Наиболее спорным остается вопрос о необходимости использования предоперационной терапии. Основные задачи неоадьювантной ЛТ направлены на снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, отдаленных и имплантационных метастазов, уменьшение общего объема опухоли, что в ряде случаев позволяет перевести ее в операбельное состояние с последующим выполнением органосохранной операцией, уменьшение перифокального отека, формирование «ложной капсулы» вокруг опухоли [6, 17]. Однако данный метод ЛТ имеет ряд весомых недостатков, таких как отсутствие точной информации об истинной степени распространенности опухоли, отсроченное проведение оперативного вмешательства, «стертые» морфологические характеристики опухоли после проведенной ЛТ, а также высокий процент осложнений со стороны послеоперационной раны [1, 11, 15]. В исследовании Massachusettss General Hospital (MGH) при неоадьювантном режиме лучевой терапии общее число осложнений со стороны раны составило около 37%, при этом 16% из них потребовалась повторная операция, а в 3% даже привело к ампутации [14].

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности хирургического и комбинированного метода лечения с использованием адъювантной брахитерапии

Подобное проспективное исследование проводилось и в NCI (Канада) по оценке эффективности пред- и послеоперационного облучения. Процент осложнения со стороны раны достигал 35% и 17% соответственно [11].

Особое место в лечении сарком мягких тканей конечностей занимает брахитерапия., т.к. обладает рядом преимуществ. В проведении данной методики облучается непосредственно ложе опухоли, вероятность повреждения окружающих здоровых тканей сведена к минимуму, облучение можно начать уже на следующий день после операции, что резко уменьшает возможностьрепопуляции опухолевых клеток, короткий курс облучения, а также низкое число осложнений (порядка 2%).

Центром Memorial Sloan Kettering Cancer (США) было проведено еще одно рандомизированное исследование: в группе пациентов с саркомами высокой степени злокачественности пятилетняя частота локального контроля, получивших только оперативное пособие составило 69%, комбинированное лечение с использованием высоко-дозной брахитерапии – 91%. Но при этом уже не отмечалось различий между двумя вариантами лечения в группе сарком мягких тканей низкой степени злокачественности [13] (табл. 1).

Методика внутритканевой лучевой терапии является альтернативной технологией повышения локальной дозы, которая позволяет подводить к опухоли более высокую биологически эффективную дозу, чем при использовании только ДЛТ, ограничивая в то же время радиационное облучение соседних здоровых тканей. На основании проведенных исследований, освещающих долгосрочные результаты лечения с высоким уровнем локального контроля опухоли и благоприятным профилем побочных эффектов, брахитерапия на данный момент может считаться одним из важнейших методом лечения сарком мягких тканей.