Сравнительная оценка различных вариантов доступа в хирургии митрального клапана по методике А.Ю. Созон-Ярошевича

Хирургическое лечение митральных пороков сердца остается одной из ключевых задач современной сердечно-сосудистой хирургии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность митральной недостаточности в популяции достигает 1,5–2,0%, причем с возрастом этот показатель существенно увеличивается [1]. Наиболее эффективным методом является реконструк- ция или протезирование митрального клапана, которое, как правило, выполняется через срединную стернотомию. Несмотря на хорошую визуализацию операционного поля, данный доступ ассоциирован с повышенным риском послеоперационных осложнений. Частота развития медиастинита после срединной стернотомии, по данным различных авторов, составляет от 0,3 до 3,4%, а поверхностных инфекций грудины – от 1,2 до 6,7% [2]. Кроме того, стернотомия сопряжена с риском нестабильности грудины, длительным болевым синдромом, увеличением сроков госпитализации и восстановления пациента [3].

Современная тенденция к снижению частоты послеоперационных осложнений и минимизации хирургической травмы способствовала активному внедрению минимально инвазивных доступов в кардиохирургическую практику. Одним из наиболее перспективных вариантов для выполнения пластики и протезирования митрального клапана является правосторонняя миниторакотомия в четвертом межреберье.

С позиций хирургической техники операционный доступ должен одновременно удовлетворять двум ключевым требованиям: обеспечивать минимальную инва-зивность проникновения в глубоколежащие структуры и предоставлять достаточное рабочее пространство для безопасного и полноценного выполнения вмешательства. Объективная оценка геометрических параметров доступа возможна с использованием методики, предложенной А.Ю. Созон-Ярошевичем еще в середине XX в. Эта методика, основанная на измерении глубины раны, угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия, позволяет количественно сравнить различные хирургические доступы и до сих пор сохраняет свою актуальность благодаря простоте и воспроизводимости измерений [4].

Цель исследования: сравнительная оценка анатомо-хирургических характеристик различных доступов к митральному клапану с применением методики А.Ю. Созон-Ярошевича.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения патологической анатомии ГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации. В исследование были включены 40 трупов (22 мужчины и 18 женщин), не имевших в анамнезе операций на открытом сердце. Средний рост составлял 176 ± 10 см, масса тела – 86 ± 14 кг.

Критериями исключения являлись: выраженная деформация грудной стенки (воронкообразная или килевидная), перенесенные ранее торакотомии или стернотомии, признаки онкологического поражения плевры или перикарда, а также индекс массы тела более 35 кг/м² (ожирение 3-й степени).

Каждому анатомическому препарату последовательно выполнялись два хирургических доступа к митральному клапану: правосторонняя миниторакотомия в четвертом межреберье и стандартная срединная стернотомия.

Последовательность доступов была фиксированной: сначала выполняли правостороннюю миниторакотомию, затем срединную стернотомию. Такой порядок обусловлен тем, что срединная стернотомия, даже не нарушая целостности правой боковой стенки грудной клетки, приводит к потере жесткости грудного каркаса и смещению средостения кпереди, что делает последующее выполнение миниторакотомии на том же препарате некорректным из-за изменения анатомических ориентиров. Напротив, миниторакотомия не нарушает целостности грудины и не изменяет топографию средостения, поэтому ее выполнение на первом этапе не препятствует корректному последующему проведению стернотомии. Таким образом, фиксированная последовательность позволила выпол- нить оба доступа на одном анатомическом препарате без взаимного искажения измеряемых параметров.

Техника выполнения доступов

На первом этапе выполнялся миниторакотомный доступ (рис. 1А). Труп укладывали на спину с ротацией туловища влево на 20–30° за счет валика, подложенного под правую половину грудной клетки; правая рука отводилась кзади.

У мужчин разрез кожи производился в проекции четвертого межреберья справа – от передней подмышечной линии к средней, длиной 5–6 см. У женщин разрез выполнялся субмаммарно по ходу кожной складки. С помощью реечного ретрактора операционная рана максимально разводилась. Перикард рассекали продольно, от устья верхней до нижней полой вены, на 2–3 см выше диафрагмального нерва. Затем через стенку левого предсердия осуществляли доступ к митральному клапану.

После завершения всех измерений производили второй доступ – срединную стернотомию (рис. 1Б). Тело переводили в горизонтальное положение. Кожный разрез осуществляли по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка. Грудину рассекали по средней линии на всем протяжении и разводили ранорасширите-лем. Для визуализации митрального клапана проводили тракцию межпредсердной перегородки кпереди и влево с помощью крючков.

Методика измерений

Согласно методике А.Ю. Созон-Ярошевича оценка хирургических доступов выполнялась по трем объективным параметрам [2] (рис. 2):

• 1.    Глубина раны – расстояние от плоскости раневой апертуры (краев кожного разреза) до дна раны, в качестве которого принимали фиброзное кольцо митрального клапана.

• 2.    Угол операционного действия – угол, образованный стенками конуса операционной раны; характеризует свободу перемещения хирургических инструментов в глубине раны. Измерялся как угол между двумя линиями, проведенными от фиброзного кольца к противоположным краям кожного разреза.

• 3.    Угол наклонения оси операционного действия – угол между осью операционного действия (линией, соединяющей глаз хирурга с фиброзным кольцом) и плоскостью раневой апертуры (поверхностью кожи в пределах раны). Чем ближе этот угол к 90°, тем более прямолинейной и визуально контролируемой является траектория доступа.

Измерения осуществляли с использованием стандартной металлической линейки.

Нормативные геометрические характеристики операционного доступа

Оптимальная глубина операционной раны не должна превышать 15–20 см. При превышении этого значения выполнение хирургических манипуляций становится затруднительным или невозможным без применения специализированных длинных инструментов и ретракционных систем.

Угол операционного действия отражает пространственные возможности для манипуляций в операционном поле. Считается, что наиболее благоприятной является величина угла, приближенная к 90°, при которой дости-

Рис. 1. Схема проведения замеров миниторакотомной (А) и стернотомной (Б) раны

Fig. 1. Diagram of measurements for the minithoracotomy (A) and sternotomy (B) wounds

Рис. 2. Геометрические параметры операционного доступа по методике А.Ю. Созон-Ярошевича. A-B – ось операционного действия (направление основного вектора хирургических манипуляций); A-B – глубина операционной раны (расстояние от поверхности кожи до объекта воздействия); D-C – ширина устья операционной раны на поверхности тела; ∠ d – угол операционного действия (определяет ширину зоны манипуляций и визуализации в глубине раны)

Fig. 2. Geometric parameters of the surgical access according to the A.Yu. Sozon-Yaroshevich method. A-B – axis of surgical action (direction of the main vector of surgical manipulations); A-B – depth of the surgical wound (distance from the skin surface to the target structure); D-C – width of the woundopening on the body surface; ∠ d – angle of surgical action (determines the width of the manipulation andvisualization zone at the wound depth)

гается оптимальный баланс между свободой движений и точностью вмешательства. Снижение этого угла до 20° и менее делает выполнение хирургических действий практически невозможным из-за выраженных ограничений на подвижность инструментов.

Угол наклона оси операционного действия (между направлением операционного инструмента и поверхностью операционного поля) характеризует степень визуальной доступности анатомического объекта. Чем ближе данный угол к 90°, тем более прямолинейным и визуально контролируемым становится доступ к зоне вмешательства. При уменьшении угла происходит искажение перспективы и ухудшается визуализация, что существенно снижает точность выполнения операций [4].

Схема замера миниторакотомной (А) и стернотомной (Б) раны была представлена выше (см. рис. 1). Оценка геометрических параметров хирургического доступа выполнена с использованием методов планиметрии и тригонометрии.

Статистический анализ

Полученные количественные данные обработаны методами описательной и сравнительной статистики с использованием программного пакета IBM SPSS STATISTICS 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Поскольку большинство показателей не подчинялись нормальному закону распределения ( p < 0,05), результаты представлены в виде медианы (Me) и минимального и максимального значений (min-max). Для сравнения показателей между двумя независимыми группами (миниторакотомия и стернотомия) применяли непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты

Технические сложности при доступе к сердцу как через правостороннюю миниторакотомию, так и через срединную стернотомию не были зафиксированы. Также не возникло препятствий для корректного позиционирования измерительного инструмента.

Для оценки удобства различных хирургических доступов были сопоставлены такие параметры, как глубина раны, угол операционного действия и угол наклона оси операционного инструмента.

Результаты сравнительного анализа представлены в таблице.

Таблица . Параметры операционной раны по А.Ю. Созон-Ярошевичу Table . Parameters of the operating wound according to A.Yu. Sozon-Yaroshevich

Параметры операционной раны	Миниторакотомия	Стернотомия	p
Глубина раны, см, М (min-max)	18 (15–21)	12 (10–16)	< 0,05
Угол операционного действия, градусы, М (min-max)	25 (20–28)	69 (48–89)	< 0,05
Угол наклона оси операционного действия, градусы, М (min-max)	86 (82–90)	55 (43–76)	< 0,05

Примечание: М – среднее значение параметра, (min-max) – минимаксный диапазон значений параметра, р – статистическая значимость различий.

При оценке влияния антропометрических параметров на глубину раны при миниторакотомии была выявлена умеренная положительная корреляция с массой тела (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,48; p = 0,002), что указывает на необходимость индивидуального подхода у пациентов с ожирением.

Глубина раны в группе миниторакотомии составила 18 (15–21) см, что статистически значимо превышало соответствующий показатель при стернотомии – 12 (10–16) см ( p < 0,001). Подобные различия были также выявлены при сравнении углов операционного вмешательства. В группе миниторакотомии угол операционного действия составил 25 (20–28)°, в то время как в группе стернотомии он равнялся 69 (48–89)° ( p < 0,001).

Наиболее интересные данные получены при анализе угла наклона оси операционного действия. При миниторакотомии этот угол составил 86 (82–90)°, что близко к теоретически оптимальному прямому углу (90°). При стернотомии данный показатель был значительно ниже – 55 (43–76)° ( p < 0,001). Это означает, что при правостороннем доступе хирург (или видеокамера) «смотрит» на митральный клапан практически перпендикулярно, что минимизирует перспективные искажения и обеспечивает прямую визуализацию створок, хорд и фиброзного кольца.

Визуализация митрального клапана при различных доступах демонстрирует противоположные закономерности. Срединная стернотомия, несмотря на свою роль «золотого стандарта» для коррекции митральной патологии, создает ряд объективных сложностей. В данном случае клапан располагается позади правых отделов сердца, что затрудняет адекватную оценку его анатомии. Для улучшения визуализации могут быть применены различные технические приемы. В частности, при доступе позади межпредсердной перегородки использование крючков для фиксации митрального клапана, а также тракция правых отделов сердца вперед и влево, вместе с ротацией операционного стола в сторону от хирурга, могут улучшить экспозицию. Однако в большинстве случаев добиться угла наклона операционного действия, близкого к 90 °, оказывается затруднительным.

В отличие от этого при правосторонней миниторакотомии клапан располагается таким образом, что угол наклона оси операционного действия приближается к 90 . Отсутствие избыточной тракции позволяет избежать деформации клапана и обеспечивает полную визуализацию его структуры, включая створки, фиброзное кольцо и подклапанные структуры.

Обсуждение

Срединная стернотомия традиционно считается «золотым стандартом» для коррекции патологий митрального клапана, однако этот доступ сопряжен с высоким риском развития послеоперационных осложнений, включая медиастинит, нестабильность грудины и длительный болевой синдром. Поиск альтернатив привел к развитию малоинвазивных методик, среди которых правосторонняя миниторакотомия занимает ведущее место.

• A. Galloway и соавт. провели реконструкцию митрального клапана у 1071 пациента с использованием правосторонней торакотомии. Результаты исследования показали, что эффективность устранения порока при использовании правосторонней миниторакотомии была сопоставима с таковой при применении срединной стернотомии. Восьмилетняя свобода от повторных операций

составила 95% в группе пациентов, оперированных через правостороннюю миниторакотомию [5].

J. Seeburger и соавт. представили результаты коррекции митральной недостаточности у 1 536 пациентов, оперированных через правостороннюю миниторакотомию. Согласно итогам исследования, 30-дневная смертность составила 2,4%, пятилетняя выживаемость – 82,6%, а свобода от реоперации – 96,3%. Эти данные подтверждают высокую безопасность и надежность правосторонней миниторакотомии как хирургического доступа для лечения митральной недостаточности [6].

A. Goldstone и соавт. изучили результаты реконструкции митрального клапана через правостороннюю миниторакотомию и сравнили их с исходами срединной стернотомии у 1011 пациентов. Авторы отметили, что частота инсультов, инфаркта миокарда, послеоперационных вмешательств по поводу кровотечений, почечной недостаточности и фибрилляции предсердий была сопоставима между двумя группами. В течение девятилетнего периода наблюдения не было выявлено значительных различий в долгосрочной выживаемости, что подтверждает сопоставимость исходов малоинвазивных доступов и срединной стернотомии [7].

P. Modi и соавт. в своем метаанализе показали, что коррекция порока митрального клапана через правостороннюю миниторакотомию способствует снижению продолжительности пребывания в стационаре, уменьшению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и более быстрому восстановлению по сравнению с традиционной стернотомией [8].

• D. Cheng и соавт. проанализировали исходы миниторакотомии и срединной стернотомии при вмешательствах на митральном клапане, основываясь на данных 35 сравнительных исследований. В группе пациентов с малоинвазивным доступом было зафиксировано снижение частоты фибрилляции предсердий, потребности в переливании крови, медиастинита, а также сокращение времени реабилитации и повышение удовлетворенности пациентов косметическим состоянием послеоперационного рубца [9].

Правосторонняя миниторакотомия обладает рядом преимуществ по сравнению со срединной стернотомией, включая уменьшение хирургической травмы, сохранение каркасной функции грудной клетки, снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, ускоренное восстановление и снижение частоты инфекционных осложнений [10].

Полученные в ходе исследования количественные данные, оцененные по методу А.Ю. Созон-Ярошевича, позволяют перейти от описания статистических различий к содержательной характеристике каждого доступа.

Параметр глубины раны при миниторакотомии (18 см) выходит за пределы «оптимальных» 15 см, что объективно указывает на необходимость использования удлиненных инструментов (иглодержателей, ножниц, пинцетов длиной не менее 25–30 см) и является анатомической платой за малоинвазивность. Меньший угол операционного действия (25°) свидетельствует о существенном ограничении свободы манипуляций, что требует от хирурга прецизионной техники.

Важное значение имеет величина угла наклона оси операционного действия. Близкое к 90° значение этого параметра (86°) при миниторакотомии означает, что хирург подходит к митральному клапану практически пер- пендикулярно плоскости фиброзного кольца. Это создает условия для прямой визуализации, при которой взгляд хирурга (или видеокамеры) направлен непосредственно на створки и подклапанные структуры, минимизируя перспективные искажения. Напротив, при срединной стернотомии косой угол (55°) вынуждает хирурга оценивать клапан в профиль, что требует дополнительной тракции тканей для улучшения обзора.

Тем не менее существуют относительные противопоказания для выполнения операции через правостороннюю миниторакотомию. К ним относятся посттравматическая деформация грудной стенки, воронкообразная деформация грудной клетки и выраженная дисфункция левого желудочка [11].

Таким образом, тщательный подход к выбору хирургического доступа является важным этапом предоперационной подготовки пациента [12].

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов. Во-первых, работа выполнена на трупном материале, что не полностью воспроизводит условия реальной операции: отсутствуют пульсирующий кровоток, дыхательные экскурсии легких и диафрагмы, а также необходимость работы на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения. Во-вторых, последовательность доступов была фиксированной (сначала миниторакотомия, затем стернотомия), что исключало рандомизацию, но позволяло сохранить анатомические ориентиры для первого доступа. В-третьих, относительно небольшой объем выборки (40 трупов) не позволяет провести стратифицированный анализ по полу, возрасту и антропометрическим подгруппам. В-четвертых, все трупы не имели ранее перенесенных операций на открытом сердце, что не отражает клиническую реальность пациентов с повторными вмешательствами. Несмотря на эти ограничения, полученные данные имеют четкую практическую ценность и хорошо согласуются с клиническими результатами, опубликованными другими авторами [5–10].

Представленные в литературе данные о сопоставимых со срединной стернотомией клинических исходах (летальность, частота реопераций) [5–7] и преимуществах в реабилитации [8–10] в результатах нашего исследования находят свое анатомическое обоснование. Выявленный нами благоприятный угол наклона операционной оси (86°) при миниторакотомии, близкий к прямому, вероятно, компенсирует ограничения, связанные с уменьшением угла операционного действия и увеличением глубины раны, обеспечивая адекватную визуализацию структур клапана.

Заключение

Результаты топографо-анатомического исследования по методу А.Ю. Созон-Ярошевича показали, что правосторонняя миниторакотомия в четвертом межреберье является анатомически обоснованным доступом к митральному клапану. Количественный анализ выявил его объективные особенности: увеличенную глубину раны (18 см) и малый угол операционного действия (25°), что затрудняет манипуляции стандартным инструментарием, но при этом близкий к прямому угол наклона операционной оси (86°) обеспечивает прямую визуализацию струк- тур клапана без их тракции. Таким образом, выполнение вмешательства из правосторонней миниторакотомии анатомически оправдано при использовании специализированного удлиненного инструментария и видеоподдерж- ки. При соблюдении этих условий данный доступ может рассматриваться как альтернатива срединной стернотомии у отобранных пациентов.