Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах

В кардиохирургии в последнее время все большую часть составляют сочетанные операции. По данным различных авторов, их число варьирует от 35 до 51% [7, 9]. В то же время в группе пациентов старше 65 лет этот показатель значительно выше [1, 5, 7, 9]. Неуклонное увеличение числа пожилых пациентов с пороками клапанов сердца позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать возрастание частоты случаев одновременного выявления ИБС. Так, например, Американским обществом торакальных хирургов было проведено исследование, включающее 101661 пациентов, которые перенесли сочетанную операцию на клапанах сердца и коронарных артериях. Оказалось, что доля пациентов старше 65 лет составила 77% [9]. При этом 81% от всех пациентов с сочетанной патологией аортального клапана и ИБС составили больные старше 65 лет. Среди пациентов с одномоментным поражением митрального клапана и ИБС 70% оказались старшей возрастной группы.

По данным литературы, у возрастных пациентов с сочетанной патологией госпитальная летальность продолжает оставаться довольно высокой и составляет от 13% до 25%. При сочетании пороков аортального клапана с ИБС она варьирует от 6 до 11% и от 10 до 25% – при сочетании пороков митрального клапана с ИБС [3, 4, 6]. В этом же исследовании, проведенном Американским обществом торакальных хирургов, отношение шансов (OR) летального исхода у больных старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентами составляет в среднем 1,9 при поражении АК и ИБС и 2,7 – при заболевании МК и ИБС [9]. Отдаленные результаты так же оставляют желать лучшего. Так, например, при операциях на аортальном клапане и коронарных артериях 5-летняя смертность достигает 29%, а при вмешательствах на митральном клапане и КА – 51% [1, 2].

Целью нашего исследования являлась оценка результатов хирургического лечения больных с сочетанной патологией в разных возрастных группах.

Материалы и методы

В основе работы лежит материал 221 больного, прооперированных в отделении Сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» за период 2000–2011 гг. Среди них 49 (22%) пациентов были женского пола и 172 (78%) мужского пола. Средний возраст составил 60,2 лет. Почти треть больных (28,9%) имела постинфарктный кардиосклероз. Все пациенты имели хроническую сердечную недостаточность. У 69 пациентов был II класс ХСН по NYHA, у 128 – III класс и 24 пациента находились в IV ФК. Более 70% пациентов (157 человек) имели недостаточность кровообращения 2А класса и выше по классификации Стражеско–Василенко. Обращает на себя внимание, что у 24 пациентов (все моложе 65 лет) не было никаких жалоб на стенокардию, однако у них при рутинном проведении коронарографии были выявлены гемодинами- чески значимые стенозы. При этом 3–4 ФК стенокардии напряжения имели 143 пациента (64,7%). Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ было обнаружено у 45 (20,3%) больных. Основные клинические данные больных представлены в таблице №1.

Таблица № 1

Основные клинические данные больных с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС (n=221)

Показатель	Значение
Количество пациентов всего: – мужчин – женщин	221 172 (78%) 49 (22%)
Инфаркт миокарда в анамнезе	64 (28,9%)
ФК ХСН по NYHA II III IV	69 (31,2%) 128 (57,9%) 24 (10,8%)
Недостаточность кровообращения по классификации Стражеско–Василенко: НК-1 НК-2А НК-2Б	64 (28,9%) 137 (61,9%) 20 (9,05%)
Стенокардия напряжения: НЕТ ФК-2 ФК-3 ФК-4	24 (10,8%) 54 (24,4%) 128 (57,9%) 15(6,8%)
Фракция выброса менее 50% (ЭхоКГ)	45 (20,3%)

Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий было следующим: 1 артерия – 50 (22,6%) человек, 2 артерии – 46 (20,8%), 3 артерии – 46 (20,8%), 4 артерии и более – 68 (30,7%). Поражение ствола ЛКА в 11 (4,9%) случаях. Поражение одного клапана в сочетании с ИБС у пациентов встретилось в 163 (73,7%) наблюдениях. Многоклапанная дисфункция составила 58 (26,3%) наблюдений. Еще одним важным моментом является наличие аневризмы ЛЖ, которая встретилась у 9 (4%) больных.

Этиологическими причинами, вызывающими повреждение клапанов сердца, являлись: ревматизм, атеросклероз, дегенеративный процесс, инфекционный эндокардит и ишемическое повреждение митрального клапана.

Все пациенты прооперированы в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. ИК проводили с перфузионным индексом 2,4–2,6 л/мин∙м2 и гипотермией 30–340С. Защита миокарда осуществлялась кардиоплегическими растворами Консол и Кустодиол. При многоклапанном и многососудистом поражении предпочтение отдавалось последнему. Кардиоплегический раствор в большинстве случаев вводился антеградно: либо в корень аорты, либо в устья коронарных артерий. Так же проводилось «наружное охлаждение сердца» льдом. Технически операции не отличались от общепринятых методик.

Послеоперационными осложнениями, вызвавшими летальный исход, явились:

— Миокардиальная недостаточность – 22 (64,7%)

— Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – 8 (23,5%)

— Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 1 (2,9%)

— Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – 2 (5,8%)

— Кровотечение – 1 (2,9%)

У 24 пациентов в интра- и послеоперационном периоде, из-за развития посткардиотомной сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Двум больным применяли обход ЛЖ (ОЛЖ) и одному – бивентрикулярный обход (БВО) центрифужными насосами Biopump. Одному из пациентов на фоне длительного применения обхода ЛЖ была имплантирована система Incor.

Результаты

Как указывалось выше, результаты хирургического лечения сочетанной патологии клапанов сердца и ИБС в разных возрастных группах существенно различаются. Так, старшая возрастная группа по классификации ВОЗ (старше 65 лет) является группой высокого риска. Мы разделили всех пациентов на 2 группы. В первую (основная) группу вошли пациенты старше 65 лет, во вторую (контрольная) все остальные больные возрастом до 65 лет. Количество пациентов в основной группе составило 73 человека, из них: женщин – 22 (30 %), мужчин – 51 (70%). Средний возраст составил 69 лет. У женщин средний возраст составил 68,9 лет, у мужчин – 69,2 лет. В контрольную группу вошли 148 больных: 121 (81,8%) мужчин и 27 (18,2%) женщин. Средний возраст во 2 группе пациентов составил 55,8 лет, у женщин – 56,6 лет и 55,6 лет – у мужчин. Обращает на себя внимание увеличение процентного соотношения женщин в 1 группе, что неудивительно, в связи с более поздним началом развития атеросклеротического процесса у женского пола. Сравнение основных клинических данных пациентов двух групп представлено в таблице №2.

Анализ клинических данных показал, что пациенты основной группы более чем в 80% случаев имеют недостаточность кровообращения 2А и выше и в 25% случаев у них наблюдается снижение сократительной способности миокарда. У больных 1 группы в основном преобладает многососудистое поражение коронарного русла. Поражение одного клапана в сочетании с ИБС у пациентов первой группы встретилось в 51 (69,8%) наблюдении. У больных

Основные клинические данные пациентов 1 и 2 группы с сочетанной патологией клапанов сердца и ИБС (n=221)

Показатель	Группа №1 (n=73)	Группа №2 (n=148)	p
Пол: мужчин	51 (70%)	121 (81,8%)	p<0,01*
женщин	22 (30%)	27 (18,2%)	p<0,05*
Средний возраст	69±3,09	55,8±6,3	p<0,01*
ПИКС	22 (30%)	42 (28,3%)	p>0,05
НК – 1	13 (17,8%)	51 (35,4%)	p<0,01*
НК – 2А	47 (64,3%)	90 (60,8%)	p>0,05
НК – 2Б	13 (17,8%)	7 (4,7%)	p<0,01*
Средний ФК по NYHA	2,93±0,71	2,72±0,55	p<0,05*
Средний класс стенокардии напряжения	2,87±0,59	2,31±1,12	p<0,01*
Средняя фракция выброса ЛЖ (ЭхоКГ)	58,4±10,9	59±10,2	p>0,05

*– различие достоверно

второй группы 112 больных имели одноклапанное поражение. Многоклапанная дисфункция в основной группе составила 22 (30,2%) наблюдения. В контрольной группе поражение нескольких клапанов встретилось в 36 (24,3%) случаях. Еще одним важным моментом является наличие аневризмы ЛЖ. В первой группе мы имели двух пациентов (2,7%), во второй 7 больных (4,7%). В таблицах №№3–4 более подробно представлено соотношение поражений клапанов сердца и распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий.

Распределение больных 1 и 2 группы по этиологии заболевания клапанов сердца показало следующее: у пациентов старшей возрастной группы чаще всего преобладает атеросклеротическое поражение клапанов сердца – 37 наблюдений (50,6%), далее следует ревматизм – 20 (27,3%), дегенерация створок – 13,7%, ишемическое повреждение – 5 (10,1%) и инфекционный эндокардит – 1 (1,36%). При этом у пациентов контрольной группы на первом месте стоит ревматизм – 66 случаев (44,6%). Заболеваниями, приведшими к дисфункции клапанов, в остальных случаях являлись: атеросклероз – 32 (21,6%), инфекционный эндокардит – 19 (12,8%), дегенеративное изменение – 16 (10,8%) и ишемическая недостаточность МК – 15 (10,1%).

Среднее время искусственного кровообращения и пережатия аорты у пациентов старше 65 лет составило 146,6±50,48 минут и 97,27±31,17 минут соответственно. У больных моложе этого возраста 137,14±43,7 минут и 96,5±28,5 минут. Эти показатели статистически значимо не отличаются. Индекс реваскуляризации миокарда у больных старшей возрастной группы являлся достоверно выше и составил – 3, а у пациентов 2 группы – 2,46.

Таблица №2

Необходимо отметить, что у больных 1 группы значительно чаще встречались умеренные пороки клапанов, которые мы не корригировали. В основной группе у нас было 15 таких случаев, в контрольной – всего 4. Аортальный клапан во всех случаях подвергался протезированию в обеих группах, на митральном клапане в 4 случаях выполняли пластику у пациентов контрольной группы и один раз у больных старшего возраста; всем остальным клапан заменяли протезом. На трикуспидальном клапане выполнялась пластика либо протезирование. У 2 пациентов старше 65 лет выполнялась резекция аневризмы ЛЖ с эндовентрикулопластикой по Дору и у 4 больных контрольной группы.

Применение высоких доз кардиотонической поддержки (адреналин 0,05–0,1 мкг/кг/мин, допамин 8–10 мкг/кг/мин), по поводу развившейся в интра- и раннем послеоперационном периоде миокардиальной недостаточности, потребовалось у 20 (27,3%) пациентов старшей группы и у 22 (14,8%) больных моложе 65 лет. Пролонгированная кардиотоническая поддержка (более 3-х дней) наблюдалась у пациентов старшей возрастной группы в 45,2% (33) случаев, а в контрольной группе – в 35% (52) наблюдений.

Таблица №3

Поражение коронарных артерий у больных с сочетанной патологией (n=221)

Поражение КА	Группа №1 n=73	Группа №2 n=148	p
1 артерия	12 (16,4%)	38 (25,6%)	p<0,05*
2 артерии	10 (13,6%)	36 (24,3%)	p<0,05*
3 артерии	17 (23,2%)	29 (19,6%)	p<0,05*
4 артерии и более	26 (35,6%)	42 (28,3%)	p<0,05*
Поражение ствола ЛКА	8 (10,9%)	3 (2%)	p<0,05*

*- различие достоверно

Таблица №4

Поражение клапанов сердца у больных с сочетанной патологией (n=221)

Поражение клапана	Группа №1 n=73	Группа №2 n=148	p
Аортальный клапан	37 (50,6%)	69 (46,6%)	p>0,05
Митральный клапан	13 (17,1%)	45 (30,4%)	p<0,05*
Трикуспидальный клапан	0 (0%)	2 (1,35%)	p>0,05
Многоклапанное поражение	23 (31,5%)	32 (21,6%)	p<0,05*

*– различие достоверно

Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации в основной группе составило 16,5% (12) и 8% (12) – в контрольной группе. Различие достоверно на уровне р<0,05.

Послеоперационная летальность у пациентов старшей возрастной группы являлась достоверно выше и составила 23,2% и 11,4% соответственно (р=0,011). Причинами летальных исходов в первой группе явились: миокардиальная недостаточность в 11 случаях (64,7%) и синдром полиорганной недостаточности в 6 (35,3%) эпизодах. Что касается второй группы, то здесь распределение следующее: миокардиальная недостаточность – 11 (64,7%), СПОН – 2(11,7%), тромбоэмболия легочной артерии – 2 (11,7%), острое нарушение мозгового кровообращения – 1 (5,8%) и кровотечение – 1 (5,8%). Как мы видим, основной причиной летальных исходов является посткардиотомная сердечная недостаточность.

В заключение подведем некоторые итоги:

• 1)    Пациенты старшей возрастной группы (старше 65 лет по классификации ВОЗ) являются группой высокого риска одномоментной коррекции патологии клапанов сердца и ИБС по сравнению с более молодыми больными, о чем свидетельствует почти в два раза повышенная летальность, 23,2% и 11,4% соответственно.

• 2)    Больные старше 65 лет находятся в среднем в более высоком ФК сердечной недостаточности по NYHA и имеют более высокий класс стенокардии напряжения, что является статистически достоверным. Так же в 80% случаев они имеют НК 2А и выше по классификации Стражеско– Василенко.

• 3)    У пациентов старшей возрастной группы встречается преимущественно многососудистое поражение коронарных артерий.

• 4)    Основной причиной поражения клапана является атеросклеротический процесс.

• 5)    Поражение аортального клапана наблюдается в более чем в 70% наблюдений.

• 6)    У пациентов старшей возрастной группы чаще развивается миокардиальная недостаточность, которая требует применение высоких доз кардиотонической поддержки и ВАБК.

• 7)    Основной причиной летальных исходов является миокардиальная недостаточность.

Обсуждение

Хирургическое лечение пациентов с сочетанной патологией клапанов сердца и ишемической болезнью сердца является одной из основных проблем кардиохирургии. Пациенты старшей возрастной группы с каждым годом занимают все большую долю в данной когорте больных. Это связано, в первую очередь, с расширением показаний к операции у больных старшей возрастной категории. Если на заре кардиохирургии возраст пациентов являлся противопоказанием к оперативному вмешательству, то сейчас эти ограничения сняты. Так же с течением времени доля пациентов старше 65 лет будет увеличиваться за счет процесса демографического старения населения планеты. На рис. 1 представлен график старения населения земли где: 1 – возрастная группа моложе 14 лет; 2 – старше 65 лет; 3 – старше 80 лет (по данным ООН); А – распределение возрастных групп в развивающихся странах; В – в развитых странах.

Рис. 1.

Как мы видим, доля населения старшей возрастной группы (старше 65 лет) с течением времени возрастет в 3 раза и составит 30% [8]. Доля пациентов старшей возрастной группы также будет возрастать, что еще раз подтверждает актуальность исследования данной категории пациентов. На рис. 2 мы провели сравнение, как развивалось соотношение пациентов в нашем исследовании.

Полученные данные свидетельствуют о том, что доля пациентов старшей возрастной группы с сочетанной патологией в последнее время составляет не менее 35%. В то же время возраст пациентов не должен являться противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Так, например, по данным Ассоциации торакальных хирургов (США) операции у пациентов старшей возрастной группы составляют до 75% от всех выполненных операций при сочетанной патологии.

Данная группа пациентов должна относиться к группе высокого риска оперативного лечения, так как у данной категории пациентов отмечается высокая послеоперационная летальность. Это подтверждено результатами как нашего исследования, так и работами отечественных и зарубежных авторов. В то же время причины госпитальной летальности у возрастных пациентов не отличаются от таковых у пациентов более молодого возраста. Мы считаем, что основные направления научных исследований должны быть нацелены на выявление основных предикторов летального исхода оперативного лечения.

Заключение

Одномоментное вмешательство на клапанах сердца и коронарных сосудах у пациентов старшей возрастной группы сопровождается высоким риском послеоперационной летальности. Основные направления научных исследований должны быть направлены на определение основных предикторов летального исхода хирургического лечения данной категории пациентов. Учитывая выявленные предикторы, можно заранее планировать оптимальную тактику хирургического вмешательства у данной категории пациентов, что позволит снизить риск оперативного лечения.