Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений головы и шеи с применением локального криовоздействия

Частота повреждений головы и шеи неуклонно растет [2]. В случаях развития осложнений (некротический фасциит, медиастенит, флегмона орбиты с компрессией зрительного нерва) летальность достигает 52 % [1]. Криогенный метод известен в лечении и профилактике таких осложнений, однако нами не найдено работ, посвящен- ных использованию криозонда.

Цель – оптимизировать результаты лечения больных с повреждениями мягких тканей головы и шеи, осложненными гнойно-воспалительным процессом, за счет использования локального криохирургического воздействия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работу вошли результаты лечения 280 пациентов с повреждениями мягких тканей головы и шеи, осложнившимися гнойно-воспалительным процессом. В основную группу (n=140) вошли пациенты, в комплексном лечении которых применяли локальное криовоздействие, в группу сравнения (n=140) включены больные, пролеченные по общепринятой методике. В исследовании были использованы клинический, лабораторный, планиметрический, иммунологический, бактериологический, цитологический и статистический методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное лечение пациентов основной группы и группы сравнения было идентичным, включало терапевтический и хирургический этапы и отли- чалось применением локального криовоздействия (ЛК) у больных основной группы. Показанием к нему являлось наличие гнойно-воспалительных осложнений, возникших в результате краниоцервикальной травмы. Воздействие на гнойный очаг проводили аппликационным методом с помощью криозонда [3], предварительно охлажденного (-165 ºС), с экспозицией трехкратно по 10 секунд. Для закрепления эффекта манипуляция повторялась на 2, 3 и 5 сутки. В 1-е сутки лечения средняя температура тела пациентов обеих групп была сопоставлена и составила 37,1±0,02º и 37,2±0,02º соответственно (р≥0,05). Достоверных различий регрессии средней температуры тела в представленных группах не отмечалось (р≥0,05). В основной группе у пациентов уже в 1-е сутки под влиянием локального криовоздействия боль в ране сохранялась лишь у 31,6 % пациентов, тогда как в группе сравнения оставалась практически у всех пациентов – 97,9 % (р≤0,05). К 3-м суткам отмечено резкое уменьшение этого симптома у пациентов основной группы до 14,2 %, по сравнению с группой сравнения – 79,6 % (р≤0,05). Аналогичная тенденция сохранялась на 5-е и 7-е сутки исследования.

Уже к 3-м суткам наблюдалось различие в скорости уменьшения перифокального отека: в основной группе он сохранялся у 43,3 % пациентов, то в группе сравнения – у 75,5 %. На 5-е сутки произошло выраженное снижение этого показателя преимущественно у пациентов основной группы (с 43,3 % до 7,0 %), в группе сравнения процесс протекал менее динамично (с 75,5 % до 55,0 %) (р≤0,05). На 7-е сутки перифокальный отек отсутствовал у пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 31,5 % (р≤0,05).

В 1-е сутки госпитализации у всех пациентов отмечено гнойное отделяемое в ранах. К 3-м суткам гнойное отделяемое из ран сохранилось у 60,3 % пациентов основной группы, в группе сравнения – 84,6 % (р≤0,05). На 5-е сутки гнойное отделяемое определялось лишь у 4,6 % пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения процесс протекал значительно медленнее – 38,8 % (р≤0,05). На 7-е сутки у 13,4 % (р≤0,05) пациентов группы сравнения сохранялось гнойное отделяемое в ране, что свидетельствовало о сохраняющейся воспалительной реакции в ране. Пациенты основной группы закончили лечение в стационаре к 7-м суткам.

В 1-е сутки с момента поступления и оперативного вмешательства у всех пациентов обеих групп стенки раны были покрыты налетом фибрина, определялись участки некроза. На 3-е сутки отмечено достоверное снижение удельного веса ран, покрытых фибрином, как в основной группе (со 100 % до 23,0 %), так и в группе сравнения (со 100 % до 56,1 %). Максимально значимые различия отмечены на 5-е сутки стационарного лечения, когда в основной группе произошла выраженная регрессия данного признака, в то время как у пациентов группы сравнения показатель уменьшился до 17,0 %. На 7-е сутки у 6,9 % (р≤0,05) пациентов группы сравнения сохранялся налет фибрина на стенках гнойного очага.

В основной группе местные признаки воспаления гнойного очага купировались к 2-4 суткам после криовоздействия, в то время как в группе сравнения аналогичная картина наблюдалась к 5-6 суткам. Сроки регрессии местных признаков воспаления в области гнойного очага у больных обеих групп различались (р≤0,05). Локальное криовоздействие к 4-5 суткам приводит к очищению раны, что свидетельствует о переходе раневого процесса во II и III фазы. Средние сроки появления краевой эпителизации – 5,1±0,2 суток в основной группе, в группе сравнения – 8,9±0,3 суток (р<0,05). Сокращение сроков появления грануляций и эпителиза-ции почти в 2 раза ускорило заживление гнойного очага у пациентов основной группы – 7,9±0,4 суток, тогда как у пациентов группы сравнения эти сроки составили 12,6±0,5 суток (р<0,05). Уже на 3-е сутки площадь раневого дефекта у пациентов основной группы уменьшилась в 2 раза (с 6,2±0,5 см2 до 3,0±0,3 см2), в группе сравнения показатель был меньше (с 6,5±0,5 см2 до 5,6±0,1 см2) (р<0,05), аналогичная тенденция наблюдалась на 5-е и 7-е сутки лечения больных. После 5-и суток традиционного лечения уровень лейкоцитов снижался с 11,9±0,3 до 9,6±0,2 109/л (р<0,05), СОЭ – с 17,4±0,7 до 14,7±0,7 мм/ч. Через 7 суток после традиционного лечения показатели возвращались к исходным значениям (Le – 8,5±0,2, СОЭ – 12,5±0,9). При криохирургическом лечении уже на 5-е сутки количество лейкоцитов были достоверно ниже (Le – 7,2±0,2), чем в группе сравнения. Показатели СОЭ были достоверно ниже исходных 7,6±0,6 (р<0,05). У пациентов основной группы уже на 1-е сутки лечения уровень С-реактивного белка стабилизировался (с 250,0±3,8 до 10,0±0,5) (р<0,05), тогда как у пациентов группы сравнения он изменился и нормализовался лишь к 3-м суткам стационарного лечения.

Под действием проводимого лечения уже к 3-м суткам микробная контаминация ран в обеих группах значительно снижалась, в основной группе у 25,0 % пациентов (в группе сравнения – 45,7 %) (р<0,05). К 5-м суткам тенденция к снижению микробной контаминации ран сохранялась. В основной группе показатель составил 2,5 % пациентов, тогда как в группе сравнения – 12,3 % (р<0,05). В 1-е сутки бактериологический анализ из гнойного очага показал рост микрофлоры в 96,4 % случаев у пациентов основной группы, доминирующей микрофлорой являлся S. aureus – 88,0 %. В группе сравнения рост микрофлоры отмечен в 93,9 % случаев, S. aureus определялся в 86,8 % случаев. Статистически достоверной разницы в группах по этим показателям не наблюдалось (р<0,05). На 3-и сутки у пациентов, получавших криолечение на гнойный очаг, положительные посевы наблюдались в 30,9 % случаев, в группе сравнения – в 61,4 %, что свидетельствует о выраженном бактерицидном эффекте применения низких температур по сравнению с традиционным методом лечения (р<0,05). На 5-е сутки лечения в основной группе микрофлоры в ране уже не определялось, в группе сравнения уровень контаминации ран снизился до 44,2 % (р>0,05). На 7-е сутки у 11,1 % пациентов группы сравнения определялся рост микрофлоры в ране (р<0,05).

Цитологическая картина ран в 1-е сутки у пациентов обеих групп свидетельствовала о превалировании нейтрофильных лейкоцитов, причем большинство из них имели признаки дистрофических изменений, вплоть до полного распада, очень мало наблюдалось клеток моноцитарно-макрофагального ряда. Установлено, что в мазках-отпечатках имелась тенденция к уменьшению количества нейтро- филов в поле зрения в обеих группах, статистически достоверное различие получено уже на 3-е стуки, когда в основной группе высокая степень нейтрофилии (++++) наблюдалась лишь у 8,5 % пациентов (в группе сравнения – 32,6 %) (р<0,05). На 5-е и 7-е сутки сохранялась тенденция к уменьшению степени нейтрофилии в мазках-отпечатках, но в основной группе этот процесс протекал более динамично: степень нейтрофилии уменьшалась с 8,5 % до 0, в то время как в группе сравнения с 32,6 % до 16,2 % (р<0,05). Анализ динамики цитограмм показал, что криовоздействие на гнойный очаг приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса, что отражается в достоверно быстром снижении степени нейтрофилии в цитограммах.

Как в основной группе, так и в группе сравнения наблюдалась тенденция смещения фагоцитарной активности макрофагов, нейтрофилов в сторону завершенного типа фагоцитоза. Достоверное сни- жение незавершенного фагоцитоза по отношению к завершенному в исследуемых группах отмечено к 3-м суткам стационарного лечения: в основной группе незавершенный фагоцитоз наблюдался в 22,8 % в группе сравнения – в 57,6 % случаев (р<0,05). На 5-е стуки прослеживалась аналогичная тенденция достоверно более выраженного смещения фагоцитарной активности лейкоцитов в сторону завершенного типа фагоцитоза под влиянием локального криовоздействия. К 7-м суткам в основной группе только в 2,4 % присутствовал завершенный тип фагоцитоза, в свою очередь, в группе сравнения к этому сроку еще сохранялась высокая степень фагоцитарной активности – завершенный тип присутствовал в 66,7 %, а незавершенный – в 20,0 % случаев, полное отсутствие фагоцитоза отмечено в 97,6 % случаев в основной группе, тогда как в группе сравнения – в 13,3 % (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено, что положительный эффект от лечения пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений головы и шеи достигается с помощью применения локального криовоздействия в комплексной реабилитации больных. Происходит ускорение очищения гнойной раны от микрофлоры и некротического детрита. Криовоздействие способствует быстрому снижению уровня микробной контаминации ран, что свидетельствует о бактерицидной активности данного метода по сравнению с традиционным лечением.