Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступов при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости

Хирургическое лечение сочетанных заболеваний является одной из актуальных проблем хирургии [1, 2, 3, 4]. Интерес к симультанным вмешательствам на органах брюшной полости неуклонно растет с каждым годом, что связано с ростом распространенности сочетанной патологии, существованием феномена взаимного отягощения различных заболеваний, а также высокой частотой развития осложнений, снижением качества жизни и утратой трудоспособности многими больными [5, 6, 7, 8].

Широкое внедрение лапароскопической технологии в клиническую практику и результаты, описанные рядом авторов, позволяют подойти к нерешенным проблемам хирургического лечения пациентов с сочетанными заболеваниями с качественно иных позиций. Неоспоримым преимуществом эндовидеохирургических методов, по сравнению с открытыми, является их минимальная травматичность. Именно этот аспект создает реальные перспективы для активизации хирургической тактики при лечении данной категории больных и позволяет добиться значительных результатов [9].

Выполнение симультанных операций также имеет и положительный психологический аспект для больного, которому не нужно дважды принимать решение об операции и переживать трудности послеоперационного периода. В настоящее время выполнение высокотехнологичных симультанных оперативных вмешательств требует высокой квалификации хирурга и прекрасной материально-технической базы лечебного учреждения. Несомненно, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенной хирургической патологией, и встречается у 10-20% взрослого населения, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [10, 11]. В России среди представителей обоих полов и различных возрастных групп, распространенность ЖКБ составляет от 3 до 15% [12]. Существуют многочисленные публикации, сравнивающие результаты выполнения лапароскопической холецистэктомии традиционным 3-портовым доступом или с применением ЕЛД. Результаты свидетельствуют, что уровень послеоперационной боли уменьшается при применении методики ЕЛД, сокращается период реабилитации, пациенты отмечают отличные косметические результаты, при этом общее число осложнений и время операции не увеличивается [13, 14].

Выбор оптимального метода оперативного вмешательства имеет первостепенное значение при наличии у пациента на фоне желчекаменной болезни послеоперационной грыжи. Главным вопросом является необходимость выполнения одномоментно грыжесечения и коррекции сочетанного заболевания органа брюшной полости, в данном случае желчнокаменной болезни [14-16]. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии сведет на нет результаты герниопластики [17]. При хирургической коррекции только абдоминальной патологии без грыжесечения существует реальная опасность ущемления грыжи в послеоперационном периоде [18].

Развитие лапароскопических методик позволило выполнять симультанные операции через несколько проколов в брюшной полости (ТЛД), а дальнейшее усовершенствование привело к ЕЛД [19, 20]. Для выполнения операции из ЕЛД используется всего один разрез, чаще трансумбили-кально или по верхней полуокружности пупочного кольца [21]. Перспективные технологии занимают определенную нишу в развитии миниинвазивной хирургии. Однако до сих пор перед хирургами остается ряд вопросов относительно выбора оптимального доступа при симультанной патологии органов брюшной полости [22-24]. Решение этих вопросов применительно к возможностям практической хирургии позволит шире внедрить симультанные операции при желчнокаменной болезни и послеоперационных вентральных грыжах в повседневную работу хирургов.

Цель нашего исследования – изучить результаты применения ТЛД и ЕЛД в лечении желчнокаменной болезни и послеоперационной вентральной грыже.

Материалы и методы

В работе изучены и проанализированы результаты лечения 112 пациентов с желчнокаменной болезнью и послеоперационной вентральной грыжей, поступивших в хирургическое отделение Швейцарской университетской клиники и ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» с января 2013 года по январь 2015 года. Из 112 человек было 47 (42,0%) мужчин и 65 (58,0%) женщин. Средний возраст пациентов составил 43,4±7,2.

Все пациенты были разделены на три группы. В I группу вошли 38 (33,9 %) больных, которым была произведена традиционная 4-портовая лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с грыжесечением по поводу вентральной грыжи. II группу составили 38 (33,9 %) больных, которым была произведена 3-портовая ЛХЭ с грыжесечением по поводу вентральной грыжи. III группа включала 36 (32,2 %) пациентов, которым выполнена ЕЛД холецистэктомия (ХЭ) с грыжесечением по поводу вентральной грыжи. ПВГ были малых и средних размеров (от 5 до 10 см) с локализацией вдоль белой живота и ПВГ после нижнесрединной лапаротомии.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, трансгастральное УЗИ с целью выявления микрохоледохо-литиаза. Из группы риска исключались больные с анестезиологическим риском III и IV АSA, явлениями острого холецистита, желтухой в анамнезе, холедохолитиазом при ультразвуковом исследовании (УЗИ), острым панкреатитом, панкреонекрозом, индексом массы тела более 40 кг/м2, воспалительными респираторными заболеваниями, психическими расстройствами, онкологическими заболеваниями. Все операции проведены под общей анестезией.

При выполнении всех лапароскопических манипуляций накладывался карбоксиперитонеум с нагнетаемым давлением до 13 мм рт. ст. В месте разреза передней брюшной стенки проводили предварительную инфильтрацию раствором местного анестетика «Наропин». После введения лапароскопа в брюшную полость раствор «Наропин» распыляли на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. Традиционную ЛХЭ выполняли с использованием 4 портов, расположенных стандартно (10-миллиметровый порт над пупком, 10-миллиметровый – в эпигастрии, 5-миллиметровый – в правом мезогастрии по среднеклю-

чичной линии, 5-миллиметровый троакар – по передней подмышечной линии на уровне пупка). При 4-хпортовом доступе использовали 10 мм клипатор в классическом варианте. Аналогично выполняли 3-портовую ЛХЭ без 5-миллиметрового троакара по передней подмышечной ли- нии на уровне пупка.

В качестве устройства ЕЛД применялись: SILS-порт («Coviden, США), S-порт и Endocone («Storz», Германия). Через пупочное кольцо устанавливали 11-миллиметровый троакар для оптики с целью ревизии органов брюшной полости. После этого удаляли 11-миллиметровый троакар и расширяли пупочное кольцо до 2,5-3 см с целью установки устройства ЕЛД с предварительной пальцевой ревизией брюшной полости.

После ЛХЭ производили герниопластику послеоперационной вентральной грыжи. При оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж лапароскопическая герниопластика использовалась у 73 (65,2 %) пациентов, открытое грыжесечение - у 27 (24,1 %), аллогерниопластика - у 12 (10,7 %) пациентов. Все разрезы на передней брюшной стенке ушивали. Операции завершены без установки страхового дренажа. Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ТЛД достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков.

Результаты

Все 112 симультанных лапароскопических операций выполнены успешно без перехода на открытое оперативное вмешательство. Результаты операций и послеоперационного периода между пациентами с ТЛД и ЕЛД представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, средняя длительность операции при 3-портовом ТЛД составила 85 мин., при 4-портовом

Таблица 1

Результаты ТЛД и ЕЛД между пациентами симультанной патологией

Параметр	ТЛД из 3-х портов (I группа) (n=38)	ТЛД из 4-х портов (II группа) (n=38)	ЕЛД (III группа) (n=36)
Длительность операции, мин.	85	87	92
Введение дополнительных портов, %	1 (2,6)	0	0
Кровопотеря, мл	20	18	37
Послеоперационная боль, %	16 (42,1)	28 (73,7)	11 (30, 5)
Длительность пребывания в стационаре, койко-день	3	4	3
Послеоперационные осложнения (серома), %	1 (2, 6)	2 (5, 3)	нет

ТЛД - 87 мин., при ЕЛД - 92 мин. При 3-х портовом ТЛД иногда требовалось дополнительное введение троакара по передней подмышечной линии на уровне пупка, тогда как при 4-х портовом ТЛД и ЕЛД в этом не было необходимости. Причинами, обусловившими необходимость установки дополнительного троакара, явились технические трудности выполнения манипуляций в зоне треугольника Кало из 3-х исходных портов. Средняя кровопотеря составила в I группе 20 мл, во II группе – 18 мл, в III группе – 37 мл. При ЕЛД у 11 (30, 5%) пациентов отмечалась послеоперационная боль после открытого грыжесечения. При 3-портовом ТЛД послеоперационная боль отмечалась у 16 (42,1%) пациентов, при 4-портовом ТЛД – у 28 (73,7%) пациентов. Средняя продолжительность пребывания при ЕЛД и 3-портовом ТЛД составила 3 койко-дня, при 4-портовом ТЛД – 4 койкодня. У 1 (2, 6%) больного в послеоперационном периоде при 3-портовом ТЛД образовалась серома, при 4-портовом ТЛД – у 2 (5, 3%), тогда как при ЕЛД не отмечено интра- и послеоперационных осложнений. Косметический эффект был значительно лучше при ЕЛД, а экономические затраты меньше.

Обсуждение

При анализе полученных результатов отслеживались непосредственные результаты оперативных вмешательств. Незначительное увеличение длительности операции с применением ЕЛД связано с тем, что необходимо более тща- тельно производить диссекцию треугольника Кало с целью визуализации его структур во избежание повреждения желчевыводящих путей. Введение дополнительно одного порта при ЛХЭ и пластике послеоперационной вентральной грыжи потребовалось для осуществления безопасной визуали- зации структур треугольника Кало. Уровень послеоперационной боли после выполнения оперативного вмешательства через ЕЛД не превышал значения «2,7» по шкале ВАШ. Пациенты этой груп- пы не нуждались в приеме ненаркоти- ческих анальгетиков, за исключением 11 (30,5%) больных, прооперированные симультанно – ЛХЭ и открытое грыжесение. Продолжительность пребывания в стационаре при ЕЛД была на 13,7±3,3 ч меньше, чем при ТЛД.

При наличии технической возможности выбора доступа лапароскопических технологий, основываясь на таких объективных критериях, как продолжительность хирургического вмешательства, интенсивность болевого синдрома, длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, косметический эффект и экономические затраты, мы считаем оправданным выполнение симультанных операций из единого лапароскопического доступа. Симультанные операции при желчнокаменной болезни и грыжах передней брюшной стенки из ЕЛД целесообразны и должны занять свое место в практической хирургии. Выполнение таких операций в учреждениях практического здравоохранения реально, так как они не отличаются особенностями оперативной техники (при наличии опытного хирурга), не ведут к росту послеоперационных осложнений и летальности. Условиями успешного применения симультанных операций в хирургии является тщательный учет показаний и противопоказаний к оперативному лечению, факторов операционного риска, диагностические возможности врача, его достаточная квалификация в абдоминальной и смежных разделах хирургии, владение современными способами пластики брюшной стенки и ЛХЭ, а также умение оценить предстоящее послеоперационное качество жизни у больных, перенесших симультанные операции.

Заключение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о явном преимуществе единого лапароскопического доступа при сочетанных операциях в лечении больных с холециститом и послеоперационной вентральной грыжей. Однопортовая хирургия позволяет максимально провести вмешательства на безопасном уровне, сокращая продолжительность пребывания больного в стационаре, снижая уровень послеоперационной боли и оправданное уменьшение экономических затрат. Методика единого лапароскопического доступа в настоящее время соответствует современной тенденции достижения лучшего косметического эффекта.