Сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения местно-распространенного рецидивного рака гортани (RT3N0M0) (I часть)

Актуальность поиска эффективных методов лечения рецидивов рака гортани после проведенного ранее радикального курса лучевой терапии вызвана тем, что число их в среднем составляет до 50 % от общего количества леченых больных. Основным методом лечения таких пациентов считается хирургический, его результативность составляет 42–70 %, в зависимости от распространенности процесса. Наиболее серьезным недостатком хирургического лечения является большое число развивающихся послеоперационных осложнений – 55–75 % [1–7].

Поскольку основной причиной неудовлетворительных результатов лечения рецидивов рака гортани является продолженный рост или генерализация опухолевого процесса, для уменьшения повторного рецидивирования и метастазирования мы применили метод интенсивного предоперационного облучения опухолевого очага и зон регионарного метастазирования [2, 3].

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения местно-распространенного рецидивного рака гортани rT3N0M0 путем проведения интенсивного предоперационного облучения с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством.

Дизайн исследования: исследование является нерандомизированным, сравнительным, с параллельным контролем.

Материал и методы

В исследование включено 190 пациентов с морфологически верифицированным рецидивным плоскоклеточным раком гортани. У всех больных распространенность рецидивной опухоли соответствовала rT3N0M0, т.е. не распространялась за пределы гортани, однако выполнение органосохранных хирургических вмешательств было невозможно. Лечение пер-

Таблица 1

Группы больных	Характер заживления операционной раны
	Первичное	Вторичное	С образованием свища и стомы
I группа	82	26	23
(n=131)	62,6 ± 4,2 %	19,8 ± 3,5 %	17,6 ± 3,3 %
II группа	40	4	15
(n=59)	67,8 ± 6,1 %	6,8 ± 3,3 %	25,4 ± 5,7 %

Заживление послеоперационных ран в зависимости от метода лечения

вичной опухоли во всех случаях было либо лучевое, либо химиолучевое, CОД была не менее 60 Гр. Срок между окончанием лечения первичной опухоли и возникновением рецидива составлял не менее 6 мес. Степень постлучевых изменений у всех больных была не выше 2.

Пациенты были разделены на две группы: I группу (контрольную) составил 131 больной, получавший только хирургическое лечение; II группе (59 человек) проводилось предоперационное интенсивное облучение с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством. Распространенность первичной опухоли T2N0M0 (до лечения) в I группе была у 33 (25 %) человек, во II группе – у 14 (24 %) больных. Распространенность первичной опухоли определена как T3N0M0 – у 98 (75 %) и 45 (76 %) пациентов соответственно. У всех больных, включенных в исследование, выполнялись два вида хирургических вмешательств: ларингэктомия и расширенная ларингэктомия. Стандартные ларингэктомии выполнены в I группе у 110 (84 %), во II группе – у 51 (86 %) больного, расширенные ларингэктомии – у 21 (16 %) и 8 (14 %) пациентов соответственно.

Приведенные данные свидетельствуют, что обе группы сопоставимы по локализации, распространенности опухоли и объему хирургического вмешательства, что позволяет провести сравнительный анализ с целью определения эффективности интенсивного предоперационного облучения.

Интенсивное предоперационное облучение осуществлялось двумя крупными фракциями по 6 Гр накануне и в день операции. Суммарная очаговая доза составляла 12 Гр, показатель ВДФ равнялся соответственно 37 ед. Поля облучения зависели от конституционных особенностей пациента и обязательно включали в себя зоны регионарного метастазирования.

Среди особенностей техники хирургических вмешательств следует отметить следующее: СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2008. №5 (29)

глотка во всех случаях ушивалась наглухо вручную непрерывным лавсановым швом, без прокола слизистой оболочки с подворачиванием ее краев внутрь. Образовавшийся шов тщательно укрывается окружающими тканями в 2–3 ряда для создания полного герметизма с ликвидацией всех карманов и свободных пространств. По ходу ушивания рана постоянно орошается антибиотиками. После наложения швов на кожу и формирования постоянной трахеостомы между швов также вводится раствор антибиотиков, который должен заполнить все оставшиеся свободные пространства. В послеоперационном периоде питание осуществляется через носопищеводный зонд и проводится антибактериальная терапия. Швы с раны при неосложненном течении снимались на 10–11-е сут. Расширенная ларингэктомия у пациентов в этом исследовании отличалась тем, что вместе с гортанью в блок удаляемых тканей включались и ткани передней поверхности шеи и/или доля щитовидной железы при возникновении подозрения на прорастание опухоли или регионарное метастазирование, часть гортаноглотки или корня языка, а также ткани с сомнительной жизнеспособностью, связанной с предшествующей лучевой терапией.

Результаты и обсуждение

Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения является заживление послеоперационных ран. Влияние интенсивного предоперационного облучения на данный показатель у больных рецидивным раком гортани было изучено в сравнении с группой пациентов, которым осуществлено только хирургическое лечение (табл. 1).

Данные табл. 1 показывают, что характер заживления послеоперационных ран во II группе в целом не только не ухудшается, но и имеет тенденцию к улучшению, что может быть вызва-

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ...

Отдаленные результаты лечения рецидивов рака гортани

Таблица 2

Группы больных	Живы без рецидивов и метастазов более 3 лет	Умерли от рецидивов	Умерли от регионарных метастазов	Умерли от отдаленных метастазов	Умерли после операции	Умерли от других причин	Нет сведений
I группа	84	16	16	3	2	7	3
	70,6 ± 4,2 %	13,5±3,1%	13,5 ± 3,1 %	2,5 ± 1,4%	1,5 ± 1,1 %	5,3 ± 1,9 %	2,3 ± 1,3 %
II группа	46 83,6 ± 5,0 %	2 3,6±2,6%	7 12,7 ± 4,5 %	-	2 3,4 ± 2,4 %	2 3,4 ± 2,4 %	-
Всего	130	18	23	3	4	9	3
	74,7 ± 3,3%	10,4±2,3%	13,2 ± 2,6 %	1,7 ± 0,9 %	2,1 ± 1,0 %	4,7 ± 1,6 %	1,6 ± 0,9 %

Примечание: показатель выживаемости рассчитан без учета лиц, умерших после операции, от других причин, и лиц, о которых нет сведений.

но противовоспалительным действием лучевой терапии. Однако число образующихся после операции стойких дефектов глотки во II группе увеличивается, хотя статистически различия не значимы. У двух пациентов (3,4 %), получавших интенсивное предоперационное облучение, в послеоперационном периоде развился некроз послеоперационный раны, который привел к ар-розивному кровотечению из магистральных сосудов шеи и смерти больных, тогда как в группе хирургического лечения подобных осложнений не наблюдалось. В I группе у 2 пациентов (1,5 %) развилась тяжелая послеоперационная двухсторонняя пневмония, приведшая к летальному исходу.

При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения рецидивов опухоли (табл. 2) установлено, что использование предоперационного интенсивного облучения при комбинированном лечении рецидивов рака гортани повышает выживаемость больных с 70,6 до 83,6 % (р≤0,05). При этом отмечается снижение смертности как от местных рецидивов, так и от отдаленных метастазов. Однако количество регионарных метастазов практически не изменяется. Из общего числа больных 4 (2,1 %) умерли в ближайшем послеоперационном периоде, 9 (4,7 %) человек скончались от причин, не связанных с опухолевым поражением гортани, о 3 (1,6 %) пациентах сведения отсутствуют.

Представленные в табл. 2 данные подтверждают, что интенсивное предоперационное облучение при комбинированном лечении рецидивного рака гортани достоверно улучшает результаты проводимой терапии. Также наблюдается достоверное (р≤0,01) увеличение 2- и 3-летней общей выживаемости во II группе. Так, трехлетняя безрецидивная выживаемость в контрольной группе составила 73,7 % против 89,1 % в основной.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, что предоперационное интенсивное облучение местно-распространенного рецидивного рака гортани (rT3N0M0) достоверно увеличивает без-рецидивную и общую выживаемость больных, что выражается, прежде всего, в снижении числа местных рецидивов. При этом характер заживления послеоперационных ран в целом не ухудшается. Однако количество регионарных метастазов при этом существенно не снижается, что говорит о нецелесообразности включения в объем облучаемых тканей зон регионарного метастазирования, и прежде всего с позиции воздействия на зоны регионарного лимфооттока.

Таким образом, комбинированное лечение с использованием предоперационного интенсивного облучения СОД 12 Гр является методом выбора лечения больных раком гортани rT3N0M0 в том случае, если постлучевые изменения мягких тканей шеи не выше II степени. В дальнейшем этим больным требуется тщательное динамическое наблюдение, с особым вниманием к зонам регионарного метастазирования. Ранее проведенные нами исследования [1] не подтвердили целесообразность применения данного метода при планировании органосберегающих хирургических вмешательств в связи с увеличением количества послеоперационных перихондритов.