Сравнительный анализ диагностики расстройств личности (психопатий) у призывников в 1998 и 2003 гг

ББК Р645.094-31

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

ДИАГНОСТИКИ РАССТРОЙСТВ

ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИЙ)

У ПРИЗЫВНИКОВ В 1998

И 2003 ГГ.

Бухаров В. Г.1*, Семин И. Р.2

• ¹    ОГБУЗ «Томская КПБ»

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

• ²    ГБОУ ВПО «Сибирский ГМУ» Минздрава России

  634050, Томск, Московский тракт, 2

Выполнен сравнительный анализ диагностики психопатий (расстройств личности) во время проведения стационарной военно-психиатрической экспертизы в Томской областной клинической психиатрической больнице в 1998 и 2003 гг. Юноши, которым был выставлен этот диагноз, составили 28,3 % от всех призывников с психическими расстройствами в 1998 г. и 62,1 % в 2003 г. Рост произошел, главным образом, за счет новых диагностических рубрик – транзи-торные и инфантильное расстройства личности, которых нет в МКБ-10 и в отечественных академических руководствах. Разработанная военными медиками концепция транзиторных расстройств личности противоречит общепринятым основам выявления психопатий (расстройств личности) и ведет к гипердиагностике этой патологии у призывников. Критерии диагностики инфантильного расстройства личности у призывников и годности их к военной службе вообще не определены. Кл ючевые слова : военнопсихиатрическая экспертиза, гипердиагностика расстройств личности, транзиторные и инфантильное расстройства личности.

COMPARATIVE ANALYSIS OF DIAGNOSTICS OF PERSONALITY DISORDERS (PSYCHOPATHIES) IN CONSCRIPTS IN 1998 AND 2003. Bukharov V. G.1, Semin I. R.2

• ¹    Tomsk Clinical Psychiatric Hospital. Aleutskaya Street 4, 634014, Tomsk, Russia. ² «Siberian State Medical Universi-ty» of Ministry of Healthcare of Russia. Moskovsky Trakt 2, 634050, Tomsk, Russia. . A comparative analysis of the diagnostics of psychopathies (personality disorders) during the inpatient military-psychiatric expertise in the Tomsk Regional Clinical Psychiatric Hospital in 1998 and 2003. Young man who were diagnosed with psychopathies constituted 28,3 % of all conscripts with mental disorders in 1998 and 62,1 % in 2003, this increase was mainly due to new diagnostic groups – transient and infantile personality disorder, which is not present in ICD-10 and domestic academic guidelines. Concept of transient personality disorder developed by military physicians contradicts generally accepted bases of identification of psychopa-

  ^* Бухаров Василий Геннадьевич, заведующий приемным отделением. Тел.: 89138601175. E-mal: bvg_tomsk@mail.ru

Семин Игорь Рэмович, д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС thies (personality disorders), and leads to over-diagnosis of this disease in conscripts. Criteria for the diagnosis of infantile personality disorder in conscripts and their fitness to military service in general have not been defined. Keywords: militarypsychiatric expertise, over-diagnosis of personality disorders, transient and infantile personality disorders.

Введение. Как было показано в наших предыдущих публикациях [7, 8], в результате стационарной военно-психиатрической экспертизы в Томской клинической психиатрической больнице в 1998 г. среди признанных негодными к воинской службе призывники с диагнозом психопатия составили 28,3 %, а в 2003 г. – 62,1 %. Столь значительный рост удельного веса расстройств личности произошел, главным образом, за счет таких клинических форм этой патологии, которые отсутствуют в Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра и противоречат академической точке зрения, сложившейся в отечественной психиатрии. Речь идет о транзиторных расстройствах личности и инфантильном расстройстве личности, составивших 38,4 % от всех диагностированных расстройств личности. Несложно вычислить, что если бы этих случаев не было, то различия между удельным весом психопатий (расстройств личности) в 1998 и 2003 гг. не были столь большими, хотя все равно остались бы статистически значимыми: 28,3 и 38,3 % (p<0,05). Широкая распространенность двух вышеуказанных нозологических дефиниций при проведении обследования для военнопсихиатрической экспертизы (до 42 %) отмечена еще в ряде исследований томских авторов [1, 17, 18].

В монографии В. Я. Семке «Клиническая персонология» (2001) [19] транзиторное и инфантильное расстройства личности даже не упоминаются. Такая же точка зрения отражена в монографии А. Б. Смулевича «Расстройства личности» [20]. Откуда же взялись диагнозы транзиторного и инфантильного расстройств личности?

Формирование представлений о транзи-торных расстройствах личности. Еще в 80-е гг. прошлого века в отечественной психиатрии высказывалось мнение, что «некоторые формы психопатий в молодом возрасте (18—24 года) носят временный характер» [6]. В дальнейшем в литературе появился термин «депсихопати-зация», предложенный Ю. В. Поповым [16]. Были описаны такие формы психопатий, при которых «в поперечнике диагноз не вызывает сомнения, а в длиннике не подтверждается жизнью» [13]. Что такое «диагноз в поперечнике» мы не представляем, но не вызывает сомнений открыто декларируемый отказ от общепризнанной концепции П. Б. Ганнушкина [9], согласно которой диагноз психопатии выставляется при наличии трех критериев: выраженности, тотальности и стабильности патохарактерологических проявлений.

Последствия применения в практике военно-психиатрической экспертизы диагнозов транзиторные и инфантильное расстройства личности . В методическом пособии для врачей «Расстройства личности (психопатии) в практике военно-врачебной экспертизы» [13], подготовленном В. В. Куликовым с соавторами, сказано: «Ввиду отсутствия четких критериев стабильности и парциальности дисгармонии личности правильнее пользоваться динамическим (этапным) диагнозом «транзиторное расстройство личности». Непонятно, почему авторы остановились только на стабильности. Если следовать их точке зрения, для квалификации выраженности и тотальности тоже нет «четких критериев». Далее они пишут: «Очевидно, достаточно 3—5 лет стойкой социальной адаптации, чтобы необходимость психиатрического наблюдения отпала». Иными словами, личности с психопатией выздоравливают. Это категорически противоречит клинике психопатий, где еще П. Б. Ганнушкин описывал многолетние компенсации психопатических черт, которые могут смениться декомпенсацией.

Во введении к указанному выше пособию для врачей авторы [13] говорят о «высоком проценте ошибок», «гипердиагностике психопатий». Неужели они не понимают, что отказ от классических критериев диагностики, появление многочисленных новых диагностических рубрик (транзиторное эмоционально неустойчивое, транзиторное истерическое, транзитор-ное зависимое и другие транзиторные расстройства личности) – это, как раз, прямой путь к гипердиагностике, что и подтвердило наше исследование. Например, в 1998 г. среди призывников был только один юноша, которому выставлен диагноз «парциальный дисгармоничный психический инфантилизм». В 2003 г. диагноз «инфантильное расстройство личности» выставлен 137 призывникам (!).

И еще один момент. Авторы пособия рекомендуют при призыве на военную службу использовать диагноз транзиторного расстройства личности как временный (этапный). Окончательную диагностику и определение годности к воинской службе следует, по их мнению, «осуществлять по достижении пациентами 25летнего возраста». Как показало катамнестиче-ское изучение призывников, ни в одном из 294 случаев, когда призывникам в 2003 г. был выставлен диагноз транзиторного расстройства личности, повторное освидетельствование не проводилось.

В другом методическом пособии, подготовленном тем же коллективом военных врачей [12], прямо говорится, что к расстройствам личности относятся «психопатии и транзиторные расстройства личности». А в тексте есть такая фраза: «К пункту «б» относятся: умеренно вы- раженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций; транзиторные расстройства личности, не достигающие уровня психопатии».

Очевидно, что появление противоречащего клиническим традициям и логике диагноза «личностные расстройства, не достигающие уровня психопатий» обусловлено стремлением военных медиков максимально обезопасить военнослужащих от чрезвычайных происшествий в частях, которые широко обсуждались в обществе в 90-е гг. прошлого века. Казалось бы, такой подход можно только приветствовать, но, на наш взгляд, при этом страдают и призывники, получившие сомнительный психиатрический диагноз, и общество, в частности армия. Поясним, что мы имеем в виду. Молодые люди с диагнозом транзиторного расстройства личности во всех случаях были освобождены от призыва, но ни одному из них не было назначено лечение. Между тем давно известно, что жестко регламентированное поведение в воинской части, дисциплинарные воздействия, преодоление трудностей совместно с сослуживцами могут способствовать исправлению характерологических девиаций юношей. Как тут не вспомнить кинофильм «Иван Бровкин», отражающий становление полноценной личности молодого парня, не отличавшегося до призыва примерным поведением. Армия, в свою очередь, в результате гипердиагностики расстройств личности недополучает призывников, которые могли бы стать обученными и проверенными солдатами.

Остается только сожалеть, что приведенное выше определение транзиторного расстройства личности вошло в Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 г № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе » [15]. О масштабе проблемы свидетельствует такая цифра: от призыва в армию в связи с расстройствами личности в 2001 г. в России были освобождены 22,4 тысячи человек [11].

Есть еще один аспект обсуждаемой проблемы – диагностика транзиторных расстройств личности у военнослужащих. В кандидатской диссертации С. А. Королева [11] сказано, что у военнослужащих Северного флота «клинические особенности транзиторных расстройств личности характеризовались: связью с ситуационными психотравмирующими факторами, кратковременностью и полиморфностью симптоматики». Чем тогда отличаются транзитор-ные расстройства личности от невротических расстройств? Если верить автору, то такие неблагоприятные факторы, как «тяжелые климатогеографические условия службы, изменение ритма жизни, трудности адаптации к военной службе, неуставные отношения» не вызывают у призванных на службу молодых людей невро- тических расстройств. Транзиторные расстройства личности составляют 86,2 % всех психических расстройств, выявленных у военнослужащих Северного флота. Это находится в прямом противоречии с текстом цитированных выше методических рекомендаций для врачей [13], где говорится: «личностные аномалии составляют существенную часть пограничных нервнопсихических расстройств и занимают второе место после неврозов».

Что касается инфантильного расстройства личности, то ни в одном из упомянутых выше методических рекомендаций и пособий по проведению военно-психиатрической экспертизы для врачей эта отсутствующая в МКБ-10 диагностическая рубрика даже не упоминается. В руководстве для врачей и судебнопсихиатрических экспертов «Клиническая и судебная подростковая психиатрия» под редакцией В. А. Гурьевой [10] в разделе «Дизонтоге-нез: клинические формы» приводится описание различных видов инфантилизма, но ни слова не сказано об определении годности таких лиц к военной службе. И еще одно обстоятельство, которое затрудняет однозначную трактовку клинических признаков инфантильного расстройства личности: в переводе на русский язык «Лексикона психиатрии Всемирной организации здравоохранения» (Киев, 2001) при описании истерического (гистрионного) расстройства личности в примечаниях сказано, что в эту рубрику «включено инфантильное расстройство личности».

Таким образом, сравнительный анализ диагностики расстройств личности во время стационарной военно-психиатрической экспертизы призывников в Томской клинической психиатрической больнице в 1998 и 2003 гг. выявил значительные различия. Диагноз психопатии в 1998 г. был установлен в 128 случаях, что составляет 28,3 % от общего числа призывников с психическими расстройствами. В 2003 г. диагноз расстройств личности зафиксирован в 766 случаях, что составляет 62,1 % от общего числа призывников с психическими расстройствами. Различия экстенсивных показателей 1998 и 2003 гг. высоко достоверны (p<0,01). Статистически достоверный рост числа случаев расстройств личности среди призывников 2003 г. произошел, главным образом, за счет диагностических рубрик, которых не было в МКБ-9 и нет в МКБ-10 – транзиторные расстройства личности и инфантильное расстройство личности. На них приходится 38,4 % от всех расстройств личности, выявленных в 2003 г. Все призывники с этими диагнозами были освобождены от призыва.

Разработанная военными медиками концепция транзиторных расстройств личности противоречит общепринятым основам выявления психопатий (расстройств личности) и ведет к гипердиагностике этой патологии у призывников. Критерии диагностики инфантильного расстройства личности у призывников и определения их годности к военной службе вообще не описаны.

Ни в одном случае лица, которым во время стационарной военно-психиатрической экспертизы в 2003 г. был установлен диагноз транзи-торных расстройств личности и инфантильного расстройства личности, не получали лечения и в дальнейшем не наблюдались психиатрами.

Использование в практике военнопсихиатрической экспертизы диагнозов транзи-торных расстройств личности и инфантильного расстройства личности ведет к негативным последствиям для лиц, получивших этот психиатрический диагноз, и для общества, в том числе для армии.