Сравнительный анализ хирургических методов лечения геморроидальной болезни III–IV стадий: обзор литературы

Геморроидальная болезнь (ГБ) представляет собой одну из самых распространённых аноректальных патологий, затрагивающую 5–10 % населения мира, при этом наибольшая заболеваемость отмечается в возрастной группе 45–65 лет [1]. Патогенез заболевания связан с нарушением венозного оттока в аноректальной области, что приводит к расширению венозных сплетений и формированию выпячивания слизистой оболочки из стенки прямой кишки. Геморроидальные узлы (ГУ) подразделяются на внутренние (расположенные выше зубчатой линии) и наружные (локализующиеся ниже этой анатомической границы) [1]. Внутренние узлы, иннервируемые висцеральными нервами, обычно безболезненны, тогда как наружные ГУ при остром течении (например, при тромбозе) могут вызывать интенсивную боль.

Согласно общепринятой классификации Goligher, внутренний геморрой подразделяется на четыре степени в зависимости от выраженности пролапса. При I степени геморроидальные узлы не выпадают из анального канала. II степень характеризуется выпадением узлов при нату-живании с последующим самостоятельным вправлением. При III степени выпавшие узлы требуют ручного вправления. IV степень определяется невправимыми выпавшими узлами, включая случаи с тромбозом [2]. Данная классификация отражает прогрессирование патологического процесса и служит основой для выбора лечебной тактики.

Тактика ведения пациентов определяется стадией заболевания. При ГБ I–II степени предпочтение отдается консервативной терапии, включающей медикаментозное лечение и малоинвазивные вмешательства [3].

ГБ III–IV степени представляет клиническую сложность ввиду необходимости хирургического вмешательства. Выбор метода оперативного лечения остается предметом дискуссий, поскольку различные подходы, включая открытую и закрытую геморроидэктомию, сшивающие методы, лигирование, биполярную диатермию и другие, демонстрируют вариабельность по частоте рецидивов, рискам осложнений (кровотечение, недержание) и срокам восстановления [4].

Цель обзора : систематизировать и сравнительно оценить современные хирургические методы лечения геморроидальной болезни III–IV стадий по критериям эффективности, безопасности и частоты рецидивирования для обоснования дифференцированного подхода к выбору оперативной тактики.

Геморроидопексия, или операция Лонго, представляет собой хирургическую методику, при которой с помощью циркулярного сшивающего устройства иссекается избыточный фрагмент слизистой оболочки прямой кишки выше геморроидальных узлов. Это позволяет подтянуть узлы, сократив их размер и устранив пролапс [5].

Метод впервые был представлен Антонио Лонго в 1998 году на всемирной эндоскопической конференции в Риме, где были обнародованы результаты лечения 144 пациентов. Согласно данным исследования, в течение 12 месяцев после операции у 79 % пациентов прекратились кровотечения, у 67 % — боли, а у всех 100 % исчезли отёки и тромбозы. Послеоперационная боль, оценённая по визуальной аналоговой шкале, составляла в среднем 2 балла из 10 в первые двое суток и менее 1 балла к четвёртому дню. Пребывание в стационаре ограничивалось 6 часами, а возвращение к повседневной активности — 42 часами.

По мнению А. Лонго, выпадение ГУ неразрывно связано с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки. Резекция избыточной ткани позволяет устранить данный дефект, возвращая узлы в анатомически правильное положение и купируя клинические проявления. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома обусловлена двумя факторами: формированием анастомоза в зоне с низкой плотностью болевых рецепторов и отсутствием разрезов в чувствительной анальной области. Кроме того, процедура обеспечивает прерывание артериального притока к узлам, что способствует снижению риска кровотечений [6].

Сравнительные исследования демонстрируют преимущества геморроидопексии перед традиционной геморрои-дэктомией. Согласно данным Burch и соавт. (2009), метод Лонго позволяет сократить продолжительность операции и сроки госпитализации [7]. Chen и соавт. (2014) сообщают о снижении частоты таких послеоперационных осложнений, как кровотечения, раневая инфекция и запоры [8]. Yang и соавт. (2013) отмечают, что быстрое восстановление пациентов после операции Лонго связано с минимальной травматизацией тканей [9].

Однако проведение геморроидопексии связано с высоким риском рецидива, что подтверждается недавним ретроспективным исследованием Schneider R. и соавторы (2019), в котором анализировались отдалённые результаты 257 пациентов, перенесших эту процедуру. В течение 15 лет наблюдения у 55 пациентов (21,4 %) был зафиксирован рецидив хотя бы одного симптома геморроя, а 17 пациентам (6,6 %) потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Кроме того, пришли к выводу что геморроидопексия нецелесообразна при пролапсе IV степени, так как частота рецидивов в таких случаях может достигать 50 % [10].

Несмотря на это, существуют мнения, что ранние осложнения после геморроидопексии и традиционной геморроидэктомии имеют схожую природу и частоту. К ним относятся задержка мочи, кровотечения, стриктуры, анальные трещины, болезненная дефекация и позывы к мочеиспусканию. Например, Sultan и соавт. (2010) сообщают о задержке мочи в 9,3 % случаев, а кровотечения, требующие повторного вмешательства, наблюдаются у 3–5 % пациентов после геморроидопексии [11].

Интересный случай описан Cheetham M.J. и соавт. (2000) в больнице Сент-Марксе у пяти пациентов после геморроидопексии отмечались стойкие боли после дефекации и позывы к мочеиспусканию, сохранявшиеся более 15 месяцев. При этом подобные осложнения не были зафиксированы в других исследованиях, несмотря на тысячи проведённых операций по всему миру [12].

Журавлев А. В. и соавт. (2017) изучали эффективность геморроидопексии при сочетанной патологии — ректоце- ле и геморрое. Операция Лонго была выполнена 745 пациентам: у 479 из них диагностирован хронический внутренний геморрой II–IV стадии, 266 женщинам вмешательство проводилось по поводу ректоцеле I–III степени, причём у 169 из них ректоцеле сочеталось с геморроем [14].

В продолжение своих исследований Журавлев А. В. и соавт. (2018) оценили эффективность геморроидопексии по Лонго и перевязки геморроидальных артерий с ректоа-нальной репарацией (HAL-RAR) у 583 пациентов с геморроем II–IV стадий (средний возраст – 49 лет; 57 % женщин, 43 % мужчин). Операция HAL-RAR была выполнена 54 пациентам, геморроидопексия по Лонго – 529. Средний срок госпитализации составил 2,9±0,8 дня. Осложнения в раннем послеоперационном периоде зафиксированы у 5 % пациентов: острая задержка мочи – у 12, кровотечения из линии анастомоза – у 5, тромбоз наружного геморроидального узла – у 11, в одном случае развился ректовагинальный свищ, разрешившийся на фоне консервативной терапии. К 6-му месяцу наблюдения болевой синдром отсутствовал у всех пациентов, сроки реабилитации были значительно сокращены [13].

В рандомизированных исследованиях Shalaby и Desoky, (2001) описаны случаи недержания мочи после геморро-идопексии не зафиксированы. Однако существуют теоретические риски повреждения анального сфинктера, связанные с техническими аспектами процедуры: необходимостью расширения анального канала для введения расширителя и степлера, расположением скоб вблизи зубчатой линии, а также риском включения мышечных волокон в линию циркулярной резекции слизистой оболочки прямой кишки. При этом данные манометрии сфинктера, проведенной до и после операции, а также результаты сонографического анализа не выявили значимых различий в функциональном состоянии сфинктера у пациентов, перенесших геморроидэктомию или геморроидопексию [15].

Тяжелые осложнения, включая случаи с летальным исходом, встречаются редко, однако описаны в литературе. Faucheron и соавт. (2012) относят к таким осложнениям газовую гангрену, перфорацию прямой кишки, ректовагинальный свищ, пневмомедиастинум и полную стриктуру прямой кишки, отмечая, что аналогичные осложнения могут возникать и при традиционных хирургических или инструментальных методах лечения. В том же исследовании подчеркивается, что различия между геморроидопек-сией и традиционной геморроидэктомией минимальны; основное отличие заключается в стоимости одноразового сшивающего аппарата (степлера), однако данные затраты компенсируются за счет сокращения продолжительности операции, времени пребывания в стационаре и сроков восстановления пациентов [16].

В качестве одного из способов уменьшения частоты осложнений и снижения интенсивности послеоперацион- ного болевого синдрома рассматривается радиочастотная геморроидэктомия. Суть метода заключается в использовании модифицированного электрохирургического устройства, которое обеспечивает герметизацию тканей и сосудов. Данный подход не требует наложения швов и позволяет легко достичь гемостаза. Преимуществами радиочастотной геморроидэктомии являются меньшая кровопотеря, снижение частоты послеоперационных осложнений и менее выраженный болевой синдром [25, 26].

Ещё одной модификацией техники геморроидэкто-мии является использование устройств с альтернативными источниками энергии, таких как Ligasure и Harmonic Scalpel. Эти устройства применяют диатермию и ультразвуковую энергию соответственно, что способствует уменьшению кровопотери и снижению послеоперационной боли [27, 28].

В метаанализе Jayne D.G. и соавт. (2002), включающий 10 исследований, продемонстрировал значительное снижение болевого синдрома (оценённого по валидированной визуальной аналоговой шкале) на первый день после операции у пациентов, перенёсших геморроидэк-томию с использованием Ligasure, по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Кроме того, процедура с использованием Ligasure занимала меньше времени [27]. Однако существенных различий в послеоперационных осложнениях и отдалённых результатах между двумя методами выявлено не было [26].

Трансанальная допплер-контролируемая дезартериза-ция геморроидальных узлов (dopplerguided hemorrhoidal artery ligation, DG-HAL) или перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера (transanal hemorrhoidal dearterialization, THD) основана на лигировании терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем допплера. Методика направлена на прекращение кровоснабжения геморроидальных узлов без их иссечения, что приводит к уменьшению их размеров. При наличии пролапса вмешательство дополняют плика-цией геморроидальных узлов [17].

Использование мукопексии стало стандартной частью процедуры, хотя у пациентов с кровотечением как единственным симптомом может быть достаточно только дезартериализации. При наличии пролапса геморроидальных узлов или слизистой оболочки любой степени к дезартериализации рекомендуется добавлять мукопек-сию. Методика THD с направленной мукопексией была описана как оптимальный подход, позволяющий адаптировать объём вмешательства к клинической картине конкретного пациент (Iyer и соавт., 2008) [22].

Изначально THD была предложена для лечения геморроя II степени и продемонстрировала обнадёживающие краткосрочные результаты с низкой частотой осложнений в течение 30 дней после операции. Метод наиболее эф- фективен при геморрое II–III степени: частота рецидивов пролапса и кровотечений в течение года составляет около 10 %. При IV степени этот показатель возрастает до 60 %, что ограничивает применение методики при запущенных стадиях заболевания. Следует также учитывать, что THD не является полностью безболезненной процедурой – послеоперационная боль, преимущественно при дефекации, отмечается примерно у 20 % пациентов [17].

На сегодняшний день метод THD демонстрирует хорошие результаты при лечении геморроя II–IV степени (Giordano и соавт., 2009) [17]. Систематический обзор Gravie и соавт (2005) включающий 28 исследований и 2904 пациентов показал общую частоту рецидивов на уровне 17,5 % (с учетом включения случаев геморроя IV степени), частоту послеоперационных кровотечений 5 %, а частоту повторных вмешательств 6,4 % [18].

THD успешно применяется при геморрое III степени, демонстрируя хорошие результаты даже в среднесрочной перспективе (1–5 лет) с частотой рецидивов от 12 до 27 % Similis и соавт. (2015) [19]. Данный метод ассоциируется с меньшим количеством экстренных повторных операций по сравнению с геморроидэктомией и геморроидопексией (p = 0,710). Кроме того, THD характеризуется более короткой продолжительностью операции, меньшим количеством послеоперационных осложнений и значительно менее выраженным болевым синдромом по сравнению с более инвазивными хирургическими методами, что способствует сокращению сроков госпитализации. Возобновление повседневной деятельности и работы после THD происходит быстрее (p = 0,09) [19].

Denoya и соавт. (2013) в рандомизированном контролируемом исследовании сравнили THD с мукопексией и геморроидэктомию у 40 пациентов с внутренним геморроем III–IV степени. В группе THD зафиксированы меньшая продолжительность операции (36 против 54 мин, p = 0,043), менее выраженный болевой синдром (p = 0,011), более низкая частота острой задержки мочи (p = 0,012), более ранняя первая дефекация (1,3 против 4,6 дня, p = 0,001) и меньшая потребность в наркотических анальгетиках (25 % против 100 %, p = 0,001). К 3-му месяцу послеоперационного наблюдения межгрупповые различия по уровню болевого синдрома, качеству жизни и функции держания сглаживались. Среди нежелательных явлений после THD наиболее распространённым является болевой синдром, встречаемость которого в различных исследованиях варьирует в широком диапазоне — от 0 до 38%, однако в большинстве работ не превышает 10 %. Частота послеоперационных кровотечений составляет от 0 до 18 %, при этом необходимость в повторном хирургическом вмешательстве возникает в единичных случаях [20].

В проспективном рандомизированном исследовании Giordano и соавт. (2011) проведено сравнение результатов

THD и геморроидопексии у 52 пациентов с геморроем I I–III степени. В раннем послеоперационном периоде в группе THD отмечено более быстрое возвращение к работе (3,2 против 6,3 дня, p < 0,01), при этом статистически значимых различий в интенсивности болевого синдрома и частоте осложнений между группами не выявлено. Частота осложнений в группе THD составила 14 % (субмукозная гематома – 1 случай, технические сложности – 2, задержка мочи – 1), в группе геморроидопексии – 25 % (кровотечение – 2, окклюзия просвета прямой кишки – 1, выраженный болевой синдром – 1). В отдаленном периоде (медиана наблюдения 38 месяцев) частота рецидивов составила 14 % в группе THD и 13 % в группе геморрои-допексии, удовлетворенность пациентов (оценка «отлично» и «хорошо») – 89 и 87 % соответственно [21]. Авторы пришли к выводу что, геморроидопексия ассоциируется со значительно менее выраженным послеоперационным болевым синдромом по сравнению с THD, при этом оба метода демонстрируют сопоставимую эффективность в краткосрочной перспективе и одинаковую частоту осложнений и рецидивов [21].

Традиционная геморроидэктомия остается основным методом хирургического лечения геморроидальной болезни III–IV степени, а также осложненных форм заболевания. Следует отметить, что закрытая геморроидэктомия (по Фергюсону) и открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану) демонстрируют сопоставимую эффективность и безопасность (Ho Y.H. и соавт. (2016) [23]. Однако оба метода имеют недостатки, связанные с наличием ран ниже зубчатой линии, что приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде.

В метаанализе Bhatti MI и соавт. (2016), включавший 1326 пациентов сравнили открытую и закрытую геморро-идэктомию, послеоперационные кровотечения наблюдались у 3 % пациентов (диапазон для открытой геморрои-дэктомии составил 0,2–5 %, для закрытой – 0–4 %). Общая частота рецидивов варьировалась от 2 до 8 % (для открытой – 2,8–7,8 %, для закрытой — 2–8 %). Недержание кала после геморроидэктомии отмечалось у 6 % пациентов, при этом существенной разницы между открытой и закрытой методиками выявлено не было. Не обнаружено достоверных различий между методами в отношении таких осложнений, как скопление каловых масс, стеноз анального канала, анальная трещина и потеря чувствительности слизистой оболочки заднего прохода [24].

Заключение

Проведенный анализ литературы демонстрирует, что в хирургическом лечении геморроидальной болезни III–IV стадий отсутствует единый «метод выбора». Каждый из рассмотренных подходов – геморроидопексия (операция Лонго), трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация (THD) и традиционная эксцизионная гемор-роидэктомия – имеет свои преимущества и ограничения.

Геморроидопексия обеспечивает низкую послеоперационную болезненность и быструю реабилитацию, однако сопряжена с высоким риском рецидивов, особенно при IV стадии заболевания. THD демонстрирует хорошие результаты при геморрое II–III степени, характеризуясь низкой частотой осложнений и ускоренным восстановлением, но уступает при запущенных формах. Традиционная геморроидэктомия сохраняет статус «золотого стандарта» для осложненных форм и IV стадии, несмотря на выраженный болевой синдром и длительный период реабилитации.

Таким образом, выбор хирургической тактики должен основываться на индивидуальной клинической ситуации: степени пролапса, наличии осложнений, соматическом статусе пациента. Дальнейшие исследования необходимы для разработки персонализированного подхода, оценки долгосрочных результатов и уточнения показаний к каждому из методов.