Сравнительный анализ эффективности быстропоточного вено-венозного гемодиализа и низкопоточной ультрагемодиафильтрации у пациентов с сепсис-индуцированной почечной недостаточностью

Сепсис является наиболее распространенной причиной ОПП у пациентов с тяжелыми заболеваниями (47,5%), что было установлено после оценки данного явления в 54 больницах, расположенных в 23 странах. Исследователи предположили, что септическое ОПП было связано с более серьезными расстройствами в гемодинамических и лабораторных параметрах, большей тяжестью состояния и более высокой потребностью в механической вентиляции легких и вазопрессорной терапии. Также было обнаружено, что олигурия чаще встречается у пациентов с септическим ОПП (67 против 57%, p < 0,001). Септическое ОПП имело более высокий уровень госпитальной смертности по сравнению с несептическим (70,2 против 51,8%; p < 0,001). Медиана продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице для оставшихся в живых пациентов (37 сут. против 21, p < 0,0001) была более продолжительной для септического ОПП [3]. Наличие биомаркеров ОПП позволяет нам обнаруживать его уже через несколько часов после манифестации.

Защитные стратегии, такие как преимущественное использование вазопрессина или предотвращение интраабдоминальной гипертензии сегодня являются одними из наиболее современных и результативных методов интенсивной терапии помимо других глобальных стратегий управления сепсисом. Фармакологические вмешательства, между тем, име- ют по-прежнему весьма ограниченный успех, возможно, из-за их отсроченного использования [7, 5, 12, 8]. Более новые разработки, посвященные экстракорпоральной очистке крови, могут вызывать эффекты, влияющие далеко за пределами простой замены почечной функции, в частности, оказывать воздействие на метаболические функции почек, других органов или в целом на модуляцию септического каскада [11, 4].

Показания для начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) при индуцированном сепсисом ОПП, по большому счету, аналогичны другим формам почечной дисфункции. К ним относятся: прогрессирование азотемии, избыточная объемная перегрузка, тяжелый метаболический ацидоз, уремическая энцефалопатия и тяжелый электролитный дисбаланс [11]. У пациентов с сепсисом устойчивая олигурия или тяжелый метаболический ацидоз могут быть достаточной причиной для начала ЗПТ, поскольку эти пациенты часто не проявляют признаков азотемии [9]. Некоторые авторы также выступают за начало непрерывной ЗПТ рано, с целью иммуномодуляции и профилактики прогрессирования полиорганной дисфункции.

Для проведения ЗПТ может быть использован как быстропоточный, так и низкопоточный метод, которые показывают свою эффективность как при удалении излишней жидкости, так и для нормализации биохимических параметров крови. Несмотря на то, что показания для этих методов отличаются, в клинической практике оба методы используются довольно активно.

Цель. Провести сравнительный анализ эффективности быстропоточного вено-венозного гемодиализа и низкопоточной ультрагемодиафильтрации у пациентов с сепсис-индуцированной почечной недостаточностью.

Материалы и методы. Проведено обсервационное динамическое исследование среди пациентов двух отделений анестезиологии-реанимации бюджет- ных учреждений здравоохранения г. Тюмени. В исследование включены 10 пациентов в возрасте 48,8 ± 4,5 лет, поступившие в отделения реанимации с сепсисом различной этиологии. У всех больных в структуре полиорганной дисфункции доминировало ОПП, у 80% из них исходно имелась патология почек (интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), у 20% пациентов указание на отягощенный анамнез со стороны мочевыделительной системы не было.

У 5 пациентов в возрасте 45 ± 6,2 лет был выполнен высокопоточный гемодиализ (ГД), продолжительность которого составила 2,8 ± 0,2 часа. У такого же количества больных проведена низкопоточная вено-венозная ультрагемодиафильтрация (УГДФ), средняя продолжительность которой составила 39,6 ± 3,6 часов. Пациенты были сопоставимы по возрасту (р = 0,43), исходным показателям гемодинамики (р = 0,56 для АД сист. и р = 0,94 для АД диаст.; р = 0,55 для ЧСС), и сатурации артериальной крови. У 80% пациентов были указания на исходную анемию; электролитные нарушения и синдром капиллярной утечки были констатированы у всех больных. По 2 пациента в каждой группе имели олигурию (почасовой диурез менее 0,5 мл/кг/час) и получали диуретики (фуросемид), у остальных на момент принятия решения о ЗПТ отмечалась анурия.

Исследование проведено в 3 этапа: до начала процедуры, на момент ее окончания и спустя 12 часов после окончания процедуры. Все пациенты при поступлении в больницу оформили добровольное информированное согласие на обследование и лечение. На момент окончания работы все больные остались живы. Статистическую значимость отличий между группами оценивали методом вариационной статистики с помощью t-критерия Стьюдента, базы данных размещались в программе exel.

Результаты и обсуждение. Пациенты группы ГД не имели статистически значимых отличий по уровню калия и натрия внутри группы на этапах исследования, хотя имелась тенденция к более эффективному снижению уровня калия в группе УГДФ (с 5,7 ± 0,8 ммоль/л до 3,9 ± 0,2 ммоль/л, p = 0,06) в тоже время в группе ГД такой тенденции не отмечено (динамика уровня калия с 5,6 ± 0,7 ммоль/л до 4,7 ± 0,5 ммоль/л, p = 0,24). Между тем, при отсутствии статистически значимых изменений уровня мочевины на этапах исследования между группами, нами выявлено статистически значимое снижение уровня мочевины в группе УГДФ с первого до третьего этапа лечения (с 34,9 ± 9,0 ммоль/л до 12,0 ± 3,5 ммоль/л, p = 0,04).

Наиболее динамичным было изменение уровня креатинина. В то время как в группе ГД не отмечено статистически значимого изменения данного показателя в группе УГДФ он снизился с 836,7 ± 67 мк-моль/л до 190,5 ± 43 мкмоль/л (p = 0,00008). На втором и третьем этапах исследования нами отмечены также статистически значимые отличия в уровне креатини- на между группами (p = 0,01 и p = 0,0001 соответственно), что отражено в таблице 1.

Таблица 1

Биохимическое исследование крови на этапах проведения ЗПТ

Примечание: * – статистическая значимость отличий внутри группы между первым и третьим этапом исследования, p < 0,05.

У ряда пациентов также имело место повышение печеночных аминотрансфераз, что привело к повышению средних показателей этих лабораторных тестов в группах. Между тем, нами не отмечено влияния примененных методов ЗПТ на их динамику в процессе лечения в связи с большим разбросом показателей и малым объемом выборки. Оба метода, тем не менее, способствовали удалению лишней жидкости и снижению отеков. Так, применение ГД привело к удалению 2300 мл жидкости в суммарном гидробалансе первых суток от момента начала процедуры, а при УГДФ было удалено 2933 мл (p = 0,44).

Выводы:

• 1.    Использование УГДФ при развитии сепсис-инду-цированной почечной недостаточности является более эффективным для снижения уровня мочевины и креатинина.

• 2.    Оба метода эффективно справляются с удалением жидкости, но не ведут к значимой нормализации печеночных аминотрансфераз.