Сравнительный анализ эффективности и безопасности безнефростомной и стандартной пнл у пожилых пациентов

экспериментальная и клиническая урология № 2 2024

Демографическое старение – глобальная тенденция, и Россия не является исключением в данном вопросе. За последние 50 лет отмечается рост доли населения в возрасте 62 лет и старше – с 8 до 24% [1].

В настоящее время в условиях стареющего населения эффективные методы лечения мочекаменной болезни (МКБ) представляют особую важность. Одним из ведущих методов оперативного вмешательства для удаления крупных камней в почках и верхних мочевых путях является перкутанная нефролитотомия (ПНЛ). С учетом активного научно-технического прогресса в хирургии МКБ в данное время открываются новые возможности для применения и комбинирования различных эндоурологических методов, это, в свою очередь, способствует повышению эффективности и безопасности операций, а также улучшению качества жизни пациентов.

Выбор между стандартной и безнефростомной техникой при ПНЛ важен для пациентов старшего возраста. Этот выбор актуален для повышения эффективности лечения, предотвращения осложнений и обеспечения высокого качества медицинской помощи. Согласно последним исследованиям, безнефростомная ПНЛ имеет несколько преимуществ, таких как снижение послеоперационной боли, что, в свою очередь, способствует уменьшению потребности в анальгетиках и сокращению времени пребывания в стационаре, не увеличивая при этом риск ранних послеоперационных осложнений.

В этом контексте исследование, проведенное в 2021 году пакистанскими коллегами,привносит ценные данные о результатах ПНЛ у пациентов пожилого возраста [2]. Они подчеркивают, что, несмотря на инновации в эндоскопическом оборудовании, имеется мало данных об эффективности ПНЛ в этой возрастной группе. Результаты работы, включавшей данные о 79 пациентах, у которых использовали предоперационную систему Guy Stone Scoring для оценки сложности камней, позволяют утверждать, что ПНЛ может быть эффективно и безопасно применена у пациентов старше 60 лет [3].

В китайском исследовании, опубликованном в 2022 году, был проведен анализ эффективности и без- опасности ПНЛ у пациентов старше 70 лет. Риски послеоперационных осложнений и резидуальных фрагментов оценивались с использованием многовариантной логистической регрессии. Результаты подтверждают, что ПНЛ является безопасным и эффективным методом для пожилых пациентов. Особо вы-деляется,что наличие коралловидных камней существенно влияет на успешность операции [4].

В турецком рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 2010 году, проведено сравнение эффективности и безопасности полностью бездренажной и стандартной ПНЛ у пациентов старше 60 лет. Случайное распределение пациентов в одну из двух групп позволило оценить такие параметры,как длительность операции, потребность в анальгезии, время пребывания в больнице, осложнения и степень удаления камней. Результаты этого исследования демонстрировали эффективность и безопасность полностью бездренажной ПНЛ у пожилых пациентов, подчеркивая,что этот метод может рассматриваться как перспективная альтернатива, способствующая улучшению комфорта пациентов данной возрастной группы [5].

В ряде исследований сообщается о результатах безнефростомных ПНЛ у пациентов молодого и среднего возрастов [5, 6]. Этот метод быстро стал альтернативой традиционным дренажным ПНЛ,особенно в случаях, когда интраоперационное кровотечение незначительно, и/или нет резидуальных конкрементов. [7-9 ]. Однако отчетов о ПНЛ без установки нефростомы у пожилых пациентов крайне немного, они ограничены малочисленными исследованиями по всему миру.

Важно отметить,что в России недостаточно исследований, посвященных проблемам перкутанной хирургии у пожилых пациентов, особенно безнефро-стомной ПНЛ. В свете этого требуется подтверждение целесообразности использования ПНЛ без наружного дренирования у пожилых пациентов для определения ее клинических преимуществ в гериатрической практике. Пожилые пациенты часто характеризуются «фра-гильностью» и коморбидностью,что делает их более подверженными внутриоперационным или ранним послеоперационным осложнениям.

Целью исследования является проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности традиционной ПНЛ и безнефростомной методики у пациентов старше 60 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами были проанализированы данные пациентов, оперированных по поводу конкрементов почек и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) методом ПНЛ в урологическом отделении ЧУЗ «КБ РЖД-Меди-цина» г. Красноярск в период с января 2020 года по ноябрь 2023 года. Количество пациентов в группе анализа составило 50 человек в возрасте от 60 до 86 лет.

Сравнительный анализ между стандартной ПНЛ с установкой нефростомического дренажа в конце операции и безнефростомной ПНЛ проводился по следующим параметрам: показатель полного удаления камней (stone free rate, SFR), общая длительность операции, послеоперационные осложнения (включая обострение калькулезного пиелонефрита), потребность в переливании крови и длительность пребывания в стационаре. Пациенты, которым выполнялась стандартная ПНЛ, включены в группу 1, тогда как пациенты, которым была произведена безнефростомная ПНЛ – в группу 2. В исследование включены пациенты с размерами почечных камней более 1 см и локализа-цей конкрементов в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). Из исследования были исключены пациенты с выявленным ростом микробной флоры в моче по данным бактериологического посева, наличием выраженного нарушения функции почек (уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 30-44 мл/мин/1,73м2, что соответствует ХБП с3б), проведением в анамнезе традиционной люмботомии для удаления камней со стороны оперативного интереса, а также пациенты, требующие формирования более одного рабочего тракта для удаления конкрементов.

Все пациенты добровольно согласились на участие и прошли обязательное предоперационное обследование, включая полный лабораторный анализ: гематологические и биохимические анализы крови, коагулограмму и культуральный анализ мочи. Радиологическое обследование для оценки размера, плотности и расположения почечных конкрементов включало обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование почек, а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек (рис. 1).

Периоперационные данные включали такие показатели, как время операции и интраоперационные осложнения, если таковые были (например, избыточное кровотечение во время операции), установка неф-ростомического дренажа в конце операции. Для оценки эффективности лечения использовались данные состояния SFR, лабораторных показателей (уровня гемоглобина после операции, С-реактивного белка, азотемических показателей), количества инфекционновоспалительных осложнений, необходимость в использовании наркотических анальгетиков, а также общая продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационный койко-день. Осложнения регистрировались согласно модифицированной системе классификации Clavien-Dindo [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациентам была выполнена перкутанная нефролитотрипсия. В группе 1 было 22 пациента, а в группе 2 – 28 человек, из которых 41 (82%) была выполнена полностью бездренажная ПНЛ, а 9 (18%) пациентам установлен мочеточниковый стент или мочеточниковый катетер (табл. 1). Решение об установке или не установке нефростомы принималось по определенному алгоритму в процессе операции [11].

Операция проводилась под общим интубационным наркозом. Пациентам, находившимся в положении лежа на спине,вводили мочеточниковый катетер

Таблица 1. Соотношение пациентов в группах сравнения

Table 1. Comparison of patient distribution in study groups

Характеристика Characteristic	Группа 1 (n=22) Group 1	Группа 2 (n=28) Group 2
Мужчины, n (%) Male, n (%)	7 (31,8%)	6 (21,4%)
Женщины, n (%) Female, n (%)	15 (68,2%)	22 (78,5%)
Возраст, лет Age, years	67,14±4,0	68,12±4,9
Левая почка, n (%) Left kidney, n (%)	12 (54,5%)	12 (42%)
Правая почка, n (%) Right kidney, n (%)	10 (45,4%)	16 (58%)
Размер камня, мм Stone Size, mm	28,0±11,4	19,6±8,3

6 Fr в гомолатеральную почечную лоханку, устанавливался катетер Фолея в мочевой пузырь. После этого пациент переводился в положение на живот. Для создания искусственного расширения полостной системы через мочеточниковый катетер вводилось контрастное вещество. В 80% случаев катетеризация мочеточника не производилась из-за пиелокаликоэк-тазии, достаточной для проведения пункции под ультразвуковым наведением. Игла G18 вводилась в ЧЛС, ее положение подтверждалось рентгеноскопией, затем в полостную систему вводился J-проводник, который старались провести в мочеточник, а если это не удавалось – в лоханку почки. После этого производилось поэтапное формирование рабочего канала бужами Алкена до 26 Fr. Для проведения нефроскопии использовался стандартный нефроскоп диаметром 24 Fr. Для дезинтеграции конкрементов использовался литотри-птер Olympus ShockPulse-SE (Япония). Крупные фрагменты удалялись трехзубчатыми щипцами, а мелкие фрагменты и «резидуальная пыль» – аспиратором. После проведения литотрипсии и удаления конкрементов выполнялась повторная проверка чашечно-лоханочной системы на наличие резидуальных фрагментов. Важным этапом является осмотр рабочего канала и определение возможности «безнефро-стомного» завершения операции. Для этого требовалось убедиться, что хирург не выявляет пульсирующих кровотечений в нефростомическом тракте. В случае обнаружения таких кровотечений в чашечно-лоханочную систему вводилась струна-проводник, и устанавливался нефростомический дренаж типа Фолея, в баллон вводилось не более 2 мл контрастного вещества для рентгеноскопического контроля положения трубки. Если операция завершалась без установки нефростомы, то пациентам, которым предварительно проводилась катетеризация мочеточника, устанавливался анте- градно-мочеточниковый стент. Мочеточниковый катетер оставался на 1-2 суток, и нефростомический свищ на коже ушивался капроновым швом 2-0 перед выпиской. Все пациенты перед выпиской проходили обследование, включающее ультразвуковое исследование почек, обзорную урографию и МСКТ почек для подтверждения отсутствия резидуальных камней и исключения уриномы, гематомы почки, гемоторакса или пневмоторакса. Стенты мочеточника обычно удалялись через 2 недели после выписки из стационара.

Полученные нами результаты представлены в таблице 2.

Среднее количество койко-дней перед операцией в группе 1 составляет 2,7 дней, а в группе 2 – 2,5 дней. Это связано с необходимостью более длительной предоперационной подготовки у пожилых пациентов. При лечении данной категории пациентов требуется привлечение большего числа смежных специалистов для проведения осмотра и оценки сопутствующих заболеваний, что может увеличить время, необходимое для подготовки к операции. Тем не менее, в группе безнефростомной ПНЛ отмечается более короткий период госпитализации, по сравнению с дренажной. Также эти пациенты имеют более короткий послеоперационный период пребывания в стационаре.

В группе 1 было зафиксировано 3 случая обострения хронического калькулезного пиелонефрита, что составило 13,6% от общего числа пациентов, в то время как в группе без наружного дренирования таких осложнений зарегистрировано не было.

Бездренажная ПНЛ связана с менее выраженными изменениями таких показателей, как С-реактив-ный белок (СРБ), гемоглобин, креатинин и мочевина, что может указывать на меньшее воздействие на организм пациента и более легкое течение послеоперационного периода.

Таблица 2. Результаты оперативного лечения в группах наблюдения

Table 2. Surgical treatment outcomes in observation groups

Характеристика Characteristic	Группа 1 (n=22) Group 1		Группа 2 (n=28) Group 2
Общее количество койко-дней Total bed days	10,9±4,5		7,8±2,0
Количество койко-дней после операции Post-op bed days	8,2±4,3		5,5±1,9
Обострение хронического пиелонефрита, n (%) Exacerbation of chronic pyelonephritis, n (%)	3 (13,6%)		Не зарегистрировано Not registered
	До операции Before Surgery	После операции After Surgery	До операции Before Surgery	После операции After Surgery
Уровень СРБ (мг/л) C-reactive protein level (mg/l)	3,8±3,4	25,8±18,1	8,3±8,5	60,3±60,7
Уровень гемоглобина (г/л) Нemoglobin level (g/l)	127,5±10,6	123,9±12,2	134,1±8,9	129,2±11,4
Уровень креатинина (мкмоль/л) Creatinine level (μmol/L)	90,7±16,2	111,5±32,9	60,2±4,2	88,7±17,1
Уровень мочевины (ммоль/л) Urea level (mmol/L)	8,2±2,4	8,2±2,6	8,4±1,8	8,2±2,4

Рис. 1. A. МСКТ органов забрюшинного пространства: 62-летняя женщина с коралловидным камнем левой почки, выполнена безнефростомная ПНЛ, один рабочий тракт 26F.

Б. МСКТ на первые сутки после операции. Мочеточниковый катетер 7F, резидуальных конкрементов нет. Катетер удален на вторые сутки после операции. Fig. 1. A. CT scan of the retroperitoneal organs: A 62-year-old female with a staghorn calculus in the left kidney, underwent tubeless PCNL with a single working tract of 26 Fr.

Б. CT scan on the first postoperative day. A 7F ureteral catheter was placed, and no residual calculi were observed. The catheter was removed on the second postoperative day.

ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании «Comparison of mini-PCNL and retrograde intrarenal surgery in the treatment of kidney stone over 50 years old patients» были проанализированы методы мини-ПНЛ и ретроградной гибкой уре-терореноскопии у пациентов старше 50 лет. Оба метода считаются безопасными и эффективными,но мини-ПНЛ оказалась более эффективной по уровню показателя SFR. Тем не менее, ретроградная интраре-нальная методика оказалась предпочтительной из-за более короткого периода пребывания в больнице и меньших потерь гемоглобина [13]. В упоминаемой ранее китайской работе оценивалась безопасность и эффективность ПНЛ у пациентов старше 70 лет [4].

Оба исследования подтверждают эффективность и безопасность перкутанной нефролитотрипсии у пациентов пожилого возраста. Результаты согласуются в том,что ПНЛ может быть безопасным и эффективным методом для удаления камней. Также подчеркивается важность выбора метода в зависимости от характеристик пациента,таких как возраст и общее состояние здоровья.

Американское исследование предоставляет обзор особенностей в лечении пожилых пациентов с большими конкрементами почек и сравнивает эффективность хирургических методов в этой специфической группе больных [14]. Одно из главных утверждений этого обзора заключается в том,что у пожилых пациентов могут присутствовать уникальные факторы, влияющие на выбор тактики лечения. Сравнивая результаты пакистанского исследования с предыдущими исследованиями, можно отметить, что высокий уровень коморбидности в группе пожилых пациентов несущественно влияет на успех ПНЛ, однако может увеличивать риск определенных осложнений, таких как сепсис [15]. Тем не менее, общие результаты ПНЛ в группе пациентов старше 65 лет оказываются сопоставимыми с результатами у молодых пациентов. Данные подчеркивают необходимость дополнительных исследований с большими выборками пациентов и более длительным периодом наблюдения для более точного выявления плюсов и минусов каждого метода в различных клинических случаях.

ВЫВОДЫ

Бездренажные и дренажные ПНЛ демонстрируют свою эффективность в лечении мочекаменной болезни у пациентов пожилого возраста. Однако без-нефротомный метод имеет ряд клинических преимуществ, что делает его перспективным вариантом для выбора в хирургии мочекаменной болезни у пожилых пациентов.