Сравнительный анализ коррекции афакии при витреоретинальной патологии

степень вязкости и удельного веса [4]. Однако более сложным вопросом для хирургов становится решение вопроса сочетанной патологии глаза, а именно афакии либо проблем капсульно-связочного аппарата хрусталика и ОС. Отсутствие прочного барьера в виде капсульно-связочного аппарата между передней и задней камерой глаза может провоцировать миграцию СМ в переднюю камеру, что будет вызывать ряд осложнений. В решении данного вопроса широкое распространение получило использование интраокулярных линз (ИОЛ). Именно они могут создать необходимый барьер между передней и задней камерой глаза и препятствовать миграции СМ. Естественно, самым предпочтительным способом созда- ния необходимого барьера при сочетанной патологии сетчатки и капсульно-связочного аппарата является внутрикапсульная фиксация ИОЛ [5]. В случае невозможности внутрикапсульной фиксации ИОЛ ввиду полного отсутствия капсульно-связочного аппарата либо его дефекта (дефект связок) хирурги прибегают к другим методам фиксации [6].

Одним из способов создания барьера между передней и задней камерой глаза при сочетанной патологии глаза и полном отсутствии или сильном дефекте капсульно-связочного аппарата являются переднекамерные ИОЛ. Переднекамерная ИОЛ — это линза, расположенная в передней камере глаза, оптика и опорные элементы которой напрямую контактируют с передней поверхностью радужки и тканями угла передней камеры. Данный тип ИОЛ достиг своей популярности в 1950-е годы [7]. По данным нескольких исследований, при таком методе фиксации ИОЛ, в условиях тампонады витреальной полости СМ, его миграции в переднюю камеру не наблюдалась. Однако многим пациентам приходилось повторять иридэктомию, так как развивался зрачковый блок [8]. Среди осложнений также выделялись: экссудативная реакция, офтальмогипертензия, отек роговицы разной степени, вялотекущий увеит, а также эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы [9].

Таким образом, спор по поводу имплантации переднекамерных линз не завершен. Переднекамерная ИОЛ может выполнять роль барьера между передней и задней камерой глаза, и миграция СМ в переднюю камеру не происходит. Безусловные плюсы установки переднекамерной ИОЛ при афа-кии и отсутствии капсульно-связочного аппарата следующие: хирургическая простота установки линзы, малая травматичность, а также высокие зрительные функции пациентов. В основе осложнений при имплантации ИОЛ с ангулярной фиксацией лежит отсутствие универсальности соизмерения гаптических элементов линзы и диаметра передней камеры [10].

Одной из альтернатив переднекамерным ИОЛ является транссклеральная фиксация заднекамерных ИОЛ. Данная методика создания барьера между передней и задней камерой глаза может быть использована как при полном отсутствии капсульносвязочного аппарата, так и при его сильном дефекте. Многие авторы стали разделять транссклеральную фиксацию ИОЛ на две большие группы по направлению фиксирующего шва: ab interno и ab externo [11]. В литературе описаны различные методики выкраивания склеральных карманов, парацентезов, для укладывания в них фиксирующих ИОЛ швов [12, 13]. Однако, несмотря на выбранную методику, метод транссклеральной фиксации является наиболее физиологичным методом фиксации ИОЛ при дефекте капсульно-связoчного аппарата в условиях тапмо-нады витреальной полости СМ. Благодаря данной методике миграции СМ в переднюю камеру не происходит, а осложнения в послеоперационном периоде возникают в значительно в меньшей степени, чем при выборе переднекамерных ИОЛ [14]. Из осложнений данной методики можно выделить офтальмогипертензию и отек роговицы, которые купируются каплями [15].

Цель: проведение сравнительного анализа коррекции афакии различными моделями интраокулярных линз при использовании силиконовой тампонады витреальной полости.

Материал и методы. Исследования проведены на 16 глазах 16 пациентов в возрасте от 56 до 75 лет (65,5±12 лет) с афакией и патологией витреальной полости (оперированная отслойка сетчатки с верхними разрывами, использованием силиконовой тампонады витреальной полости). Длительность силиконовой тампонады составляла 2–3 месяца. В зависимости от использования типа ИОЛ все пациенты разделены на две группы:

• 1-я группа (8 глаз) — пациенты с тампонадой витреальной полости СМ и транссклеральной фиксацией ИОЛ. Пациентам первым этапом выполнялась транссклеральная фиксация ИОЛ. Затем проводилась витрэктомия 25G с тампонадой витреальной полости СМ. Транссклеральная фиксация выполнялась на 6 и 12 часах, на расстоянии 3,5 мм от лимба;

• 2-я группа (8 глаз) — пациенты с тампонадой витреальной полости СМ и переднекамерной ИОЛ. Пациентам устанавливалась переднекамерная ИОЛ, выполнялась иридотомия, затем витрэктомия 25G с тампонадой витреальной полости СМ.

Срок наблюдения после оперативного лечения составил 3 месяца. До операции и в послеоперационном периоде всем пациентам проводились стандартные обследования: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковые исследования, авторефрактометрия и тонометрия. Дополнительно после операции пациентам двух групп проведена оптическая когерентная томография переднего отрезка оперированных глаз. По данным оптической когерентной томографии исследовали: размер передней камеры глаза от эндотелия роговицы до передней поверхности ИОЛ; расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ИОЛ (1-я и 2-я группы); угол передней камеры; кератотопограмму. На аппарате «ИОЛ-Мастер» всем пациентам в послеоперационном периоде выполнено измерение переднезаднего размера глаза.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение.

Результаты. У всех пациентов в послеоперационном периоде по данным офтальмоскопии выявлено полное прилегание сетчатки.

В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы наблюдался умеренный отек роговицы, купируемый назначением капель в течение первых суток. В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы в 37% наблюдалось рефлекторное повышение ВГД до 25–28 мм рт. ст., купируемое гипотензивной терапией (табл. 1).

Данное повышение ВГД можно объяснить раздражением цилиарного тела в результате прохождения иглы при склеральной фиксации. В 36% наблюдался умеренный отек роговицы, который был купирован инстилляцией кератопротекторов в течение двух суток. Геморрагий, выхода силикона в переднюю камеру не наблюдалось.

В 75% случаев у 2-й группы наблюдалось повышение ВГД до 35 мм рт. ст. (p=0,034 к показателям 1-й группы), умеренный отек роговицы (см. табл. 1).

Таблица 1

Особенности послеоперационного течения через 3 месяца после оперативного лечения, %

Особенности течения	1-я группа	2-я группа
Офтальмогипертензия	37	75*
Выход силиконового масла в переднюю камеру	0	37,5*
ЭЭД	0	12,5*
Рецидив ОС	0	12,5*
Закрытие иридотомии	0	25*

П р и м еч а н и е : * — p<0,05 к показателям 1-й группы; ЭЭД — эпителиальная эндотелиальная дистрофия; ОС — отслойка сетчатки.

Таблица 2

Особенности послеоперационного течения через 3 месяца после оперативного лечения, M±σ

Показатели	1-я группа	2-я группа
ПЗО, мм	23,92±2,13	23,50±1,89
Угол передней камеры, градусов	40,94±2,43	21,71±3,26*
Роговичный астигматизм, диоптрий	0,62±0,25	1,10±0,18*
МКОЗ, единиц	0,26±0,03	0,12±0,08*
Расстояние ИОЛ, мкм	0,60±0,37	0*

П р и м еч а н и е : * — p<0,05 к показателям 1-й группы; ИОЛ — интраокулярная линза; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; ПЗО — переднезадний размер глаза; расстояние ИОЛ — расстояние от радужки до ИОЛ в зоне сопряженных поверхностей.

Через 3 месяца в 37,5% случаев наблюдался выход силиконового пузыря в переднюю камеру (p=0,012 к показателям 1-й группы). В 12,5% случаев выявлен рецидив ОС (p=0,02 к показателям 1-й группы), что привело к необходимости выполнения реоперации. В 25% случаев в послеоперационном периоде зафиксировано повышение ВГД до 40 мм. рт. ст., что связано с закрытием иридотомии силиконовым пузырем. В 12,5% случаев выявлена эпителиальная эндотелиальная дистрофия.

Переднезадний размер глаза, показатели кера-тотопограммы в обеих группах достоверно не отличались на протяжении всего периода наблюдения (табл. 2).

Наиболее значимым является изменение показателей угла передней камеры. Так, в 1-й группе угол составил 40,94±2,43°, во 2-й 21,71±3,26° (p=0,04 к показателям 1-й группы), что обусловлено положением ИОЛ. Учитывая то, что переднекамерная ИОЛ была имплантирована через разрез, требующий наложения шва, у пациентов 2-й группы выявлен роговичный астигматизм до 1,6 диоптрий, что достоверно отличается от показателей 1-й группы (p=0,025 к показателям 1-й группы). Наиболее значимым является изменение функциональных показателей зрения. Учитывая, что все пациенты имели патологию сетчатки, МКОЗ была не более 0,4. Тем не менее при проведении транссклеральной фиксации данный показатель был выше в 2,1 раза, чем при использовании переднекамерной ИОЛ (p=0,031 к показателям 1-й группы).

Для оценки положения ИОЛ проведено изменение расстояния от радужки до ИОЛ в зоне сопряженных поверхностей. Данный параметр важен, так как определяет возможности миграции СМ. В 1-й группе показатель составил 0,60±0,37 мкм, во 2-й он соответствовал 0, что и определяет необходимость проведения иридотомии.

Обсуждение. Выполняя сочетанную операцию, а именно факоэмульсификацию катаракты с тампонадой витреальной полости СМ, принципиально важно сформировать барьер между передней и задней камерой глаза, препятствующий выходу СМ в переднюю камеру. Особенно острой эта проблема становится при дефекте касульно-связочного аппарата или афакии, при невозможности имплантации ИОЛ в капсульную сумку. Наиболее распространенными методами формирования барьера являются: транссклеральная фиксация ИОЛ и имплантация переднекамерной ИОЛ.

При использовании переднекамерной ИОЛ выявлено наличие офтальмогипертензии в 2,0 раза выше, чем при использовании транссклеральной фиксации ИОЛ, выход СМ в переднюю камеру в отличие от группы, где использовали подшивание ИОЛ. Подобная разница может быть обусловлена изменением морфологии угла передней камеры глаза. В частности, данный показатель во 2-й группе меньше в 1,8 раза, что затрудняет отток внутриглазной жидкости несмотря на наличие иридотомии. Более высокий процент миграции СМ в переднюю камеру глаза у пациентов 2-й группы обусловлен нарушением анатомии барьера передней камеры и витреаль-ной полости. Так, в 1-й группе расстояние от радужки до ИОЛ в зоне сопряженных поверхностей близко к физиологичному, что подтверждается в работе A. Bastawrous [6].

Получение высоких зрительных функций, приближенных к максимально высоким значениям, у пациентов обеих групп с патологией сетчатки и тампона- дой витреальной полости СМ не ожидалось. Стоит отметить, что величина роговичного астигматизма у пациентов с переднекамерной ИОЛ была в 1,77 раза выше, чем при формировании барьера методом транссклеральной фиксации. По мнению современных исследователей, подобные изменения присутствуют при формировании протяженного роговичного разреза [9]. Степень роговичного астигматизма непосредственно влияет на МКОЗ, что подтверждается в работе Е. Б. Ерошевской. [16]. Таким образом, у пациентов, которым проведена транссклеральная фиксация ИОЛ, МКОЗ в 2,1 раза выше, чем у пациентов, которым имплантирована переднекамерная ИОЛ.

Заключение. Метод транссклеральной фиксации ИОЛ формирует необходимый барьер между передней и задней камерами глаза, препятствующий выходу СМ в переднюю камеру. Кроме того, он является наиболее физиологичным методом коррекции афа-кии. Данная методика, в отличие от использования переднекамерных ИОЛ, позволяет провести медикаментозный мидриаз, обеспечивающий возможность визуализации периферии глазного дна.