Сравнительный анализ методов оценки операционно-анестезиологического риска при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

важная роль отводится прогнозированию течения заболевания и оценке тяжести состояния [1]. Известно более ста способов оценки рисков язвенных ГДК [2]. Большая часть из них предназначена для прогнозирования рецидива кровотечения, однако есть методы, позволяющие дать комплексную оценку рисков.

Например, шкалы T.A. Rockall и O. Blatchford позволяют оценивать суммарный риск неблагоприятного течения заболевания, включающий в себя вероятности рецидива геморрагии, летального исхода, операции, необходимости интенсивной терапии и переливания крови. Эти методы используются главным образом за рубежом на этапе первого контакта с больным [3].

Однако унифицированные шкалы не обладают достаточной точностью оценки конкретных рисков, что ограничивает их использование. В равной степени вероятности возобновления геморрагии и оценки тяжести кровопотери недостаточно для принятия решения на всех этапах лечения больных ГДК. Например, перед экстренной операцией для уточнения характера и длительности предоперационной подготовки, а также объема операции необходимо учитывать возраст больного, тяжесть соматической патологии, характер источника кровотечения (острая язва или хроническая), локализацию язвы, продолжается или нет кровотечение, первичное оно или рецидивное. Поэтому представляется целесообразным уточнить критерии принятия решения для отдельных ситуаций и сравнить точность известных методов оценки рисков.

Нами разработан метод оценки операционноанестезиологического риска с помощью деревьев классификации [4]. Метод позволяет прогнозировать неблагоприятный исход экстренных операций и основан на самых простых и доступных признаках. В отличие от известных систем прогноза и оценки тяжести состояния метод не требует сложных расчетов.

Цель : провести сравнительный анализ методов оценки операционно-анестезиологического риска при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Материал и методы. В исследовании проведен ретроспективный анализ степени операционно-анестезиологического риска и результатов лечения 71 больного язвенным ГДК. Пациенты проходили лечение в экстренном хирургическом отделении ГУЗ ГКБ № 6 г. Саратова с 2000 по 2009 г. и ранее не были включены в обучающую выборку при разработке деревьев классификации для прогнозирования исходов лечения. Сведения о больных получены из электронной базы данных на основе программы FoxPro 2.0., используемой в клинике до 2009 г.

Все больные оперированы в экстренном порядке. Экстренные операции при продолжающемся кровотечении выполнены 50 пациентам. Из них у 43 человек имело место рецидивное кровотечение. Экстренные операции при остановившемся кровотечении, но высоком риске рецидива геморрагии выполнены 14 больным. После эндоскопической остановки рецидивного кровотечения оперированы 7 больных. Летальный исход зарегистрирован у 5 из 71 пациента (7%). Послеоперационные осложнения развились в 18 случаях (25%). Именно эти пациенты и составили группу высокого операционно-анестезиологического риска.

Для оценки операционно-анестезиологического риска использовали деревья классификации, шкалу T.A. Rockall и Систему прогноза рецидива кровотечения (СПРК), предложенную Н. В. Лебедевым и соавт. в 2009 г., также позволяющую оценивать вероятность летального исхода [4–6].

Методы оценки рисков были отобраны исходя из доступности используемых в них признаков. Например, для использования шкал O. Blatchford требуется знать уровень мочевины крови. В шкалах APACHE и SAPS наряду с биохимическими анализами учитыва- ются электролиты и газы крови. В электронной базе данных эти сведения, к сожалению, отсутствовали.

Сравнение способов оценки операционно-анестезиологического риска выполняли по показателям чувствительности и специфичности [7, 8]. Под чувствительностью понимали долю пациентов с высоким риском по результатам оценки тем или иным методом среди всех больных с неблагоприятным исходом операции. Соответственно специфичность представляет собой долю больных с низким операционно-анестезиологическим риском по результатам оценки этими методами среди всех пациентов с благоприятным исходом операции. Кроме того, рассчитывали прогностичность положительного результата, представляющую собой долю (вероятность) неблагоприятных исходов операции среди всех пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Описанные показатели являются относительными величинами и выражаются в процентах. Несмотря на небольшое количество наблюдений, мы сохранили эту размерность для наибольшей наглядности полученных данных.

Результаты. Деревья классификации относятся к методам разведочного анализа программы Statistica, они позволяют выявить значимые признаки для разделения больных на группы и определить их приоритетность. В то же время само дерево решений может являться прогностическим алгоритмом, построенным по логико-алгебраическому принципу. Деревья классификации содержат комбинации признаков, характерные для высокого или низкого риска операции. Степень риска обозначена в терминальных узлах деревьев. Для прогнозирования исхода операции достаточно сопоставить данные о больном с решающими правилами в узлах деревьев классификации. При оценке признаков для количественных переменных имеет значение выраженность признака (больше или меньше определенного значения), для качественных переменных — наличие или отсутствие признака. Структура деревьев классификации представлена нами в предыдущей статье [4].

Для оценки операционно-анестезиологического риска использованы три дерева, предназначенные прежде всего для прогнозирования летального исхода после операции. Однако мы оценили возможность прогнозирования с их помощью и послеоперационных осложнений.

Мы сравнили показатели эффективности прогнозирования неблагоприятных исходов операции для каждого дерева решений по отдельности и при совместном использовании всех трех деревьев. В последнем случае сравнили эффективность оценки рисков при разных критериях положительного прогноза: по одному из трех деревьев классификации, по двум или трем деревьям и по трем деревьям классификации.

Чувствительность всех деревьев классификации при прогнозировании летального исхода составила 80%. Каждое из них правильно распознавало только четыре из пяти случаев летального исхода. Благоприятный исход операции из 66 человек был правильно распознан у 46 пациентов по первому дереву, а по второму и третьему соответственно у 54 и 48 человек. Специфичность составила 70, 82 и 73%. При прогнозировании послеоперационных осложнений с помощью этих деревьев чувствительность была значительно ниже. Из 18 человек с послеоперационными осложнениями с помощью первого дерева правильно верифицированы лишь 9 человек (50%), с помощью второго и третьего деревьев классификации — соответственно 8 и 11 человек (44 и 61 %).

Показатели эффективности совместного использования всех трех деревьев классификации представлены в табл. 1. Из приведенных в таблице данных видно, что чувствительность и специфичность являются связанными показателями. Максимальная чувствительность метода отмечается, когда для констатации высокого риска достаточно прогноза неблагоприятного исхода операции хотя бы по одному из деревьев классификации. При этом правильно распознаются все 5 пациентов с летальным исходом и 14 из 18 пациентов (78%) с послеоперационными осложнениями. Специфичность в этом случае минимальная — 56% (37 из 66) при распознавании выживших больных и 62% (33 из 53) при прогнозировании благоприятного течения послеоперационного периода. Если критерием положительного прогноза считаем высокий риск по двум или трем деревьям, то чувствительность теста снижается, а специфичность возрастает. В этом случае правильно распознаются четыре из пяти умерших пациентов и 8 из 18 человек (44%) с осложнениями в послеоперационном периоде. Вместе с тем специфичность составляет соответственно 80% (53 из 66) и 83% (44 из 53). Если высокий операционно-анестезиологического риск верифицировать только при положительном прогнозе по всем трем деревьям классификации, то чувствительность снижается до минимума. Правильно были распознаны лишь три из пяти умерших пациентов и 6 из 18 больных (33%) с осложнениями после операции. Специфичность теста достигает соответственно 88% (58 из 66) и 91 % (48 из 53).

Прогностичность при увеличении числа деревьев с положительным результатом теста возрастала с 15 до 27% при прогнозировании летального исхода и с 41 до 55% при прогнозировании послеоперационных осложнений. Высокая степень операционно-анестезиологического риска хотя бы по одному из деревьев классификации имелась у 34 человек, по двум или трем деревьям классификации — у 17 человек и только по трем деревьям классификации — у 11 человек.

Показатели эффективности прогнозирования послеоперационных осложнений и летального исхода для шкал T.A. Rockall и Системы прогнозирования рецидива кровотечения (Лебедев Н. В. и соавт.) представлены в табл. 2. Критериями высокого риска для шкалы T.A. Rockall считали 6 баллов и выше, для СПРК — 17 баллов. По нашим клиническим наблюдениям, вероятность летального исхода при высоком риске превышает 17 и 32,4% соответственно.

Чувствительность и специфичность шкалы T.A. Rockall и СПРК практически не отличались. Оба

Таблица 1

Показатели эффективности прогнозирования летального исхода и послеоперационных осложнений при совместном использовании деревьев классификации, %

Показатели эффективности при разных критериях положительного прогноза	Совместное использование деревьев
	прогноз летального исхода	прогноз послеоперационных осложнений
Чувствительность при положительном прогнозе:
по одному из трех деревьев	100	78
по двум или трем деревьям	80	44
по трем деревьям	60	33
Специфичность при положительном прогнозе:
по одному из трех деревьев	56	62
по двум или трем деревьям	80	83
по трем деревьям	88	91
Прогностичность положительного результата при положительном прогнозе:
по одному из трех деревьев	15	41
по двум или трем деревьям	24	47
по трем деревьям	27	55

Показатели эффективности прогнозирования послеоперационных осложнений и летального исхода для шкал T. A. Rockall и СПРК (Лебедев Н. В. и соавт.), %

Таблица 2

Показатели Шкала Rockall СПРК прогноз осложнений прогноз летального исхода прогноз осложнений прогноз летального исхода Чувствительность 33 40 28 40 Специфичность 87 80 93 88 Прогностичность положительного результата 55 18 63 25 метода правильно распознали только двух из пяти умерших пациентов. Из 18 пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде правильно были распознаны 6 человек (33%) по шкале T.A. Rockall и 5 человек (28%) с помощью СПРК. Что касается специфичности, то метод T.A. Rockall правильно верифицировал 53 из 66 (80%) выживших пациентов и 46 из 53 больных (87%) без осложнений в послеоперационном периоде. Для СПРК этот показатель составил 88% (58 из 66) при оценке выживших больных и 93% (49 из 53) при оценке неосложненного течения послеоперационного периода.

Высокий риск констатирован у 11 человек по шкале T.A. Rockall и у 8 человек — методом СПРК. Однако прогностичность положительного результата при распознавании летального исхода составила по шкале T.A. Rockall 18% (2 из 11), а по шкале СПРК — 25% (2 из 8). При распознавании осложненного течения положительная прогностичность составила соответственно 55 и 63%.

Обсуждение. Выбранные методы оценки риска неблагоприятного исхода операции разработаны в разных условиях для решения разных задач. Шкала T.A. Rockall предназначена для комплексной оценки всей совокупности рисков при язвенных и неязвенных кровотечениях. Система прогноза рецидива кровотечения Н. В. Лебедева и соавторов предназначена для стратификации рисков рецидива кровотечения и летального исхода только при язвенных геморрагиях. Метод деревьев классификации разработан исключительно для прогнозирования неблагоприятного исхода экстренных операций. Следовательно, методы отличаются по набору используемых признаков. Тем не менее, поскольку основная летальность наблюдается среди оперированных больных и пациентов с рецидивом кровотечения, направленность «отбора» больных в группу риска одинакова для всех методов.

Все методы учитывают возраст, показатели гемодинамики и эндоскопическую характеристику источника кровотечения. В шкале T.A. Rockall детализированы сопутствующая патология и причина кровотечения. В деревьях классификации учитываются наличие сопутствующей патологии, сочетание сопутствующих диагнозов и показатели объема кровопотери. В СПРК дополнительно учитываются метод эндоскопического воздействия (если останавливали кровотечение) и группа препаратов для антисекреторной терапии. Однако эти признаки имеют значение только для прогнозирования рецидива кровотечения, так же как и эндоскопическая картина в язве (по J.A. H. Forest или Г. П. Гидириму), за исключением обстоятельства: продолжается кровотечение или нет. Последнее вынесено в деревьях классификации в отдельный признак. Таким образом, в деревьях классификации учитываются больше факторов, действительно влияющих на исход операции [4].

При сравнении эффективности методов достаточно сопоставления операционных показателей: чувствительности и специфичности. Критерии достоверности обычно не используются [7, 8]. Сопоставление результатов прогноза по чувствительности позволяет сделать вывод, что шкалы T.A. Rockall и СПРК в два раза хуже распознают пациентов с неблагоприятным исходом операции в сравнении с методом деревьев классификации. Это верно как при прогнозировании летального исхода, так и при прогнозировании послеоперационных осложнений.

При использовании деревьев классификации по отдельности наблюдается меньшая специфичность метода в сравнении с СПРК и шкалой T.A. Rockall. Однако это отличие не превышает 10% и практически исчезает при совместном использовании всех трех деревьев классификации (см. табл. 1). Таким образом, совместное использование деревьев классификации повышает точность прогноза неблагоприятного исхода и соответственно надежность самого метода. В свою очередь, одинаковая специфичность методов подчеркивает значимость их отличий по чувствительности [7, 8].

Что касается прогностичности положительного результата, то с учетом отличий по чувствительности сравнение методов по этому показателю не корректно. Но этот показатель позволяет оценить, как увеличивается вероятность неблагоприятного исхода в группе риска по сравнению с послеоперационной летальностью в целом. В исследуемой группе летальность составила 7%. В группе риска, выявленной при положительном прогнозе неблагоприятного исхода хотя бы по одному из трех деревьев решений, умерло 5 из 34 человек (15%). При более строгом отборе пациентов в группу риска (только при положительном прогнозе по двум или трем деревьям решений) доля умерших пациентов увеличивалась до 24% (4 из 17). Дальнейшее смещение критериев отбора пациентов в группу риска приводит к снижению чувствительности метода.

Преимущества разработанного метода оценки операционно-анестезиологического риска на основе деревьев классификации, в значительной степени обусловлено использованием более значимых признаков для прогнозирования исхода операции. Метод анализа, лежащий в основе решающего правила диагностического теста, имеет меньшее значение. Главное, по нашему мнению, чтобы при его разработке были учтены факторы, определяющие тот или иной риск.

Заключение. Таким образом, метод деревьев классификации можно считать наиболее точным среди простых методов прогнозирования неблагоприятного исхода экстренной операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. При оценке операционно-анестезиологического риска целесообразно использовать все три дерева классификации. Критерием для констатации высокого риска следует считать положительный прогноз неблагоприятного исхода по двум или трем деревьям классификации.