Сравнительный анализ методов преинвазивной диагностики меланомы кожи

• ¹Введение. Меланома в ряду опухолей кожи занимает особое положение. Ее частота не превышает 10% от злокачественных новообразований кожи, и при этом она вызывает не менее 80% летальных исходов, приходящихся на все опухоли данной локализации [1]. По данным различных авторов, число больных меланомой кожи в мире в течение последних 30–40 лет неуклонно увеличивается [2–6]. Показатель среднегодового темпа прироста заболеваемости этой опухолью составляет 3-5% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого. В США прирост МК составляет 4%, а в Российской Федерации 3,9% в год [7, 8], Заболеваемость меланомой кожи в период с 2000 по 2010 г. увеличилась с 3,18 до 3,95 случая на 100 тыс. населения [8]. Среднегодовой темп прироста составил 1,99%, а общий прирост заболеваемости 21,81 % [7, 8].

Рост смертности от МК может быть связан со сравнительно низкой выявляемостью меланомы на

профилактических осмотрах, а также с тем, что часто процесс диагностируется на поздних стадиях. Так, в период с 1997 по 2010 г. доля случаев МК, выявленных на профилактических осмотрах, варьировала от 8 до 12%, а количество случаев, выявленных на ранних стадиях процесса (1–2-я стадии), варьировало от 60 до 68% [7, 8]. До настоящего момента у врачей возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики меланомы, предмеланом-ных новообразований и доброкачественных невусов, так как отсутствуют четкие алгоритмы клинической диагностики данных групп новообразований и оценка «вклада» отдельных признаков в формирование диагноза [1–4, 9].

Цель: определить диагностические возможности методов преинвазивной диагностики, включая дерматоскопию, флуоресцентную диагностику, радиотермометрию.

Задачи исследования:

• 1)    оценить эффективность диагностики с использованием радиотермометрии, флуоресцентной диагностики, дерматоскопии;

• 2)    сравнить эффективность диагностики с помощью радиотермометрии, флуоресцентной диагностики, дерматоскопии.

Материал и методы. На этапе исследования с января 2009-го по декабрь 2011 г. было проведено обследование и лечение 542 больных с различной патологией кожи. Выбор пациентов произведен с использованием метода случайной выборки. В зависимости от визуальной макроскопической картины выявленной патологии и характера опухолевого процесса все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я — пациенты с подозрением на меланому кожи (70 пациентов); 2-я — различные доброкачественные новообразования кожи (236 пациентов); 3-я — злокачественные новообразования кожи (236 человек) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение всех больных исследуемых групп в зависимости от локализации опухоли

Анатомическая локализация	Группы исследования
	1-я	2-я	3-я
Волосистая часть головы и шеи	16 22,86%	55 23,31%	53 22,46%
Туловище	32 45,71%	120 50,85%	123 52,12%
Верхняя конечность	10 14,29%	33 13,98%	28 11,86%
Нижняя конечность	12 17,14%	28 11,86%	32 13,56%
Итого	70 100%	236 100%	236 100%

Выделенные группы не имели различий по полу и возрасту (табл. 2).

Всем пациентам была проведена комплексная преинвазивная диагностика, включающая радиотермометрию, флуоресцентную диагностику, дерматоскопию, и затем они были прооперированы в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере с обязательным гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. Данные предоперационной диагностики сопоставлялись с результатами гистологического исследования, который и был использован в качестве референтного.

Для дерматоскопии использовали дерматоскоп Heine Delta 20 («Heine Optotechnik», Германия) и специальное масло для иммерсии («Heine Optotechnik», Германия). Для оценки дерматоскопической картины меланоцитарного образования нами использовались дерматоскопические алгоритмы ABCDE, предложенные Kittler и коллегами в 1999 г. Радиотермометрия выполнялась на аппарате РТМ-01-РЭС. Флуоресцентная диагностика выполнялась на аппарате фирмы Биоспек с использованием препарата Аласенс в виде мазевой аппликации. Для измерения спектра флюоресценции была использована установка «Спектр-Кластер».

Статистическая обработка материала. Для уточнения диагностической значимости клинического теста и комплексной преинвазивной диагностики меланомы кожи и меланоцитарных невусов проводился расчет ряда показателей:

чувствительность — отношение числа больных с правильно установленным диагнозом к общему числу больных с данной нозологической формой;

специфичность — отношение числа больных, у которых при использовании методов преинвазивной диагностики диагноз был опровергнут, что в последующем подтверждено гистологическим методом, к общему числу здоровых пациентов;

диагностическая точность — доля правильных результатов клинического (дерматоскопического) теста в общем их количестве;

индекс подозревания диагноза — отношение числа больных, у которых клиническим (дерматоскопическим) методом диагностирована болезнь, к числу больных, у которых нозологическая форма установлена по результатам гистологического исследования;

прогностическая ценность положительного теста — удельный вес пациентов, диагноз которым установлен при использовании клинического (дерматоскопического) метода диагностики, среди всех пациентов с данной нозологической формой;

прогностическая ценность отрицательного теста — удельный вес пациентов, у которых не выявлено данной нозологической формы ни клиническим (дерматоскопическим) методом, ни впоследствии гистологическим методом, среди всех пациентов, у которых данное заболевание не обнаружено при гистологическом исследовании;

отношение правдоподобия положительного теста — отношение показателя чувствительности к разности единицы и показателя специфичности;

отношение правдоподобия отрицательного теста — отношение разности единицы и показателя чувствительности к показателю специфичности.

Для оценки значимости факторов риска рассчитывался показатель относительного риска (RR) как отношение заболеваемости среди лиц, подвергшихся воздействию фактора риска, к заболеваемости среди лиц, не подвергшихся воздействию фактора риска. Значение показателя RR>0,6 свидетельствовало о повышенном риске развития меланомы кожи, при RR>2,0 риск развития заболевания считали значительным.

Клинические результаты и данные лабораторных исследований были статистически обработаны с использованием t-критерия Стъюдента, углового преобразования Фишера, метода секвенциального

Распределение пациентов по полу и возрасту

Таблица 2

Группа Мужчины Женщины Всего Средний возраст, лет абс. % абс. % абс. % 1-я 34 12,59% 36 13,24% 70 12,92% 63,7±10 2-я 117 43,33% 119 43,75% 236 43,54% 56,2±11 3-я 119 44,07% 117 43,01% 236 43,54% 58,3±8 Всего 270 100,00% 272 100,00% 542 100% 58,9±4 анализа Вальда, а также вычисления коэффициента корреляции. Различия считались достоверными при Р<0,05. Обработка данных и вычисления проводились на персональном компьютере с помощью программного обеспечения MS Excel пакета MS Office 2000 и Statgraph 4.1.

Результаты. Дерматоскопическое исследование позволяет достаточно эффективно диагностировать меланому кожи на ранней стадии. Применение этого метода позволило диагностировать меланому кожи с чувствительностью 97,14%. В табл. 3 приведены результаты дерматоскопического исследования в зависимости от категории рТ.

В табл. 4 приведены данные, отражающие возможности дерматоскопической диагностики меланомы кожи в зависимости от формы новообразования кожи.

Как видно из представленных данных, специфичность диагностики составила 83,74%.

С целью определения валидности радиотермометрии в плане диагностики и дифференциальной диагностики меланомы кожи нами проведено радио-термометрическое исследование всем пациентам в исследуемой группе с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи (табл. 5).

Согласно полученным данным, радиотермометрия обладает довольно высокой диагностической чувствительностью. Так, из 70 пациентов с мелано- мой кожи температурная асимметрия выявлена у 68 (чувствительность 97,1%). В то же время данный метод диагностики не позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями кожи. Согласно полученным данным, столь же выраженная температурная асимметрия выявляется у 98,7% пациентов с базалиомой и плоскоклеточным раком кожи. Так, согласно полученным данным, у 96,7% пациентов с доброкачественными опухолями кожи достоверная температурная асимметрия не выявляется.

Для оценки возможностей применения флуоресцентной диагностики проведено исследование, в которое взяты 32 пациента с предварительным диагнозом «меланома кожи». Показанием к проведению исследования служило наличие у больного экзофитного по форме новообразования, что делало невозможным проведение дерматоскопии.

В качестве контроля флуоресцентное исследование проведено 34 пациентам с другими злокачественными новообразованиями кожи (базалиома и плоскоклеточный рак кожи) и 16 пациентам с меланоцитарным невусом.

О степени накопления фотосенсибилизатора в новообразовании судили по результатам локальной спектрометрии (табл. 6).

Возможности дерматоскопии в ранней диагностике меланомы кожи

Таблица 3

Критерий РТ	Общее количество пациентов	Из них заподозрена меланома по результатам дерматоскопии	% совпадения
рТ1	30	28	93,33%
рТ2	90	89	98,89%
рТ3	12	11	91,67%
рТ4	8	8	100,00%
Итого	140	136	97,14%

Таблица 4

Качество диагностики дерматоскопии у пациентов с различными новообразованиями кожи

Форма новообразования кожи	Частота совпадений клинического диагноза с патоморфологическим диагнозом (%)	Количество пациентов	Всего в исследуемой группе
Меланома кожи	97,14%	136	140
Доброкачественные новообразования кожи	93,33%	420	450
Базалиома, плоскоклеточный рак и другие злокачественные новообразования кожи	29,11%	23	79

Таблица 5

Результаты радиотермометрического исследования пациентов с различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи

Нозологическая форма опухоли	Число обследованных пациентов	Величина температурной асимметрии	P
Меланома кожи	70	2,24±0,07ºС	<0,05
Рак кожи	236	2,1º±0,08ºС*	<0,05
Доброкачественные новообразования кожи	236	0,21º±0,06ºС**	>0,05
Контроль (симметричные участки неизмененной кожи)	236	0,18º±0,05ºС	>0,05

П р и м еч а н и е : * – значение температурной асимметрии не отличается достоверно от таковой у пациентов с меланомой кожи; ** – значение температурной асимметрии не отличается достоверно от таковой в контроле.

Таблица 6

Индекс накопления фотосенсибилизирующего препарата в новообразовании

Вид новообразования	Индекс накопления, относительные единицы
Меланома кожи	2,4±0,1
Другие злокачественные новообразования кожи	1,9±0,05
Меланоцитарный невус	0,8±0,06
Интактная кожа	0,6±0,07

Согласно полученным данным, накопление фотосенсибилизатора в области меланомы кожи и других злокачественных новообразований кожи достоверно отличается от такового в меланоцитарном невусе и в интактной коже (p<0,05), но достоверно не зависит от вида злокачественого новообразования. Нет достоверных отличий в накоплении фотосенсибилизирующего препарата в меланоцитарном невусе и в интактной коже (p>0,05).

Обсуждение. Высокие цифры чувствительности и специфичности дерматоскопического исследования получены у больных преимущественно с ранними стадиями опухолевого процесса (рТ1, рТ2), тогда как применение клинических методов диагностики, в том числе и алгоритма ABCD по Freedman, у пациентов позволило поставить диагноз меланомы кожи только лишь в 77% случаев [1,2].

Как видим из представленных данных, у пациентов с меланомой выраженность температурной асимметрии в среднем достоверно выше, чем в контроле и чем у пациентов с доброкачественными опухолями, но достоверно не отличается от таковой у пациентов со злокачественными опухолями.

Чувствительность флуоресцентной диагностики у пациентов с меланомой кожи составила 100%. Следовательно, у всех пациентов с этой формой опухоли накопление фотосенсибилизатора в области новообразования достоверно и значимо отличалось от накопления в интактной коже.

Заключение. Дерматоскопия существенно повышает качество диагностики пигментных новообразований кожи, особенно на ранних стадиях. Чувствительность дерматоскопии в результате проведенного исследования составила 97,14%, специфичность 83,74%, что значительно выше клинического метода диагностики.

Метод флуоресцентной диагностики обладает высокой чувствительностью в плане злокачественных новообразований кожи и может применяться для дифференциальной диагностики меланомы и меланоцитарного невуса. Индекс накопления фотосенсибилизирующего препарата в меланоме составил 2,4 ±0,1. В то же время данный вид диагностики не обладает должной специфичностью именно в отношении меланомы кожи. Он не позволяет дифференцировать меланому кожи и рак кожи, плоскоклеточный или базальноклеточный. Индекс накопления препарата в других злокачественных новообразованиях кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) составил 1,9±0,05.

Определенным преимуществом радиотермометрии по сравнению с дерматоскопией является то, что ее можно применять при наличии экзофитного компонента и при изъязвлении поверхности опухоли. Метод радиотермометрии может применяться в скрининговых исследованиях с целью предварительного разделения группы пациентов на пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи, включая меланому. Метод радиотермометрии при диагностике меланомы кожи выявляет разницу температур 2,24±0,07ºС, а при диагностике других злокачественных новообразований кожи 2,1º±0,08ºС.