Сравнительный анализ показателей эректильной функции у пациентов с локализованным раком предстательной железы после брахитерапии и радикальной простатэктомии

лагодаря усилению программ скрининга населения ежегодно снижается средний возраст больных и растет количество выявленных случаев локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ).

Так, на долю 1-2 стадии РПЖ в 2007 году приходилось 40,3%, а в 2017 году – 57,0% [1]. Выявленный на ранних стадиях РПЖ позволяет своевременно провести радикальное лечение, тем самым увеличив продолжительность жизни данной категории пациентов.

Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованной формой РПЖ (лРПЖ) [2]. Учитывая относительно сопоставимые онкологические результаты у данных методик, на первый план выходят вопросы сохранения удовлетворительного качества жизни [3-5].

Одно из наиболее частых осложнений радикального хирургического лечения лРПЖ – это развитие стойкой и необратимой эректильной дисфункции (ЭД) органического ге- неза различной степени выраженности, сопровождающейся потерей полового влечения в случае проведения андрогенной депривации [6-8]. В связи с улучшением ранней диагностики лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной и сексуальной функции (ЭФ) является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ [9-11]. Кроме того, постоянное увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в связи с развитием в целом более здорового образа жизни, подчеркивает важность сохранения ЭФ у пациентов, подвергающихся радикальному лечению РПЖ [12].

Цель работы – провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности ЭД после брахитерапии микроисточниками различной мощности дозы и радикальной простатэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме брахитерапии (используемые источники излу- чения – 192Ir или 125I) и радикальной простатэктомии. В зависимости от вида проведенного радикального лечения пациенты были разделены на 3 группы.

В группу 1 вошли 43 пациентов, которым проводилась высокомощностная брахитерапия с использованием микроисточника 192Ir в виде двух фракций РОД 15 Гр с интервалом в 2 недели. В группу 2 вошли 110 пациентов, которым проводилась имплантация закрытых микроисточников на основе 125I до СОД 145 Гр. В группу 3 вошли 33 пациента, которым проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии.

Пациенты из группы 1 и 2 проходили лечение и дальнейшее наблюдение на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенора-диологии» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России). Пациентам из группы 3 радикальная простатэктомия в 6 случаях выполнялась в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, 27 пациентов были оперированы в 13 различных клинических центрах.

Критерием включения пациентов в работу являлось наличие лРПЖ, сохранная ЭФ на момент установки диагноза, а также желание вести активную половую жизнь после радикального лечения.

Оценка ЭД до и после лечения оценивалась на основании количества баллов полученных в результате заполнения опросника «Международного индекса эректильной функции» (МИЭФ-5). Показатели равные 16-20, 11-15 баллам и менее 10 баллов расценивались как легкая, умеренная, и выраженная степень ЭД,

Таблица 1. Сравнительные данные пациентов, вошедших в исследование

Критерии		Группа № 1 (Брахитерапия Ir-192)	Группа № 2 (Брахитерапия I-125)	Группа № 3 (Радикальная простатэктомия)	Уровень значимости различий
Количество пациентов		43	110	33
Возраст, полных лет на момент операции		63,14±7,09	62,94±5,83	64,06±5,35	p =0,640*
Начальные показатели ЭФ, ( МИЭФ-5)		20,72±3,28	20,01±3,29	20,48±3,1	p =0,437*
Индекс Глисона (n,%)	6 баллов	29 (67,4)	95 (86,4)	18 (54,5)	p <0,010**
	7 баллов	12 (27,9)	14 (12,7)	13 (39,4)
	8 баллов	2 (4,7)	1 (0,9)	2 (6,1)
Максимальный уровень ПСА (мг/мл)		8,1±3,4	8,74±4,14	9,35±5,47	p =0,445*
Группа риска прогрессирования (n,%)	Низкий	15 (34,9)	59 (53,6)	18 (42,4)	p =0,061**
	Промежуточный	26 (60,5)	48 (43,6)	13 (45,5)
	Высокий	2 (4,7)	3 (2,7)	2 (12,1)
Объем ПЖ (см3)		33,41±11,67	30,45±10,52	Не оценивался	p =0,131***
ИМТ		27,55±3,78	27,4±3,52	27,06±2,58	p =0,820*
Стадия АГ (n,%)	1 ст	11 (25,6)	30 (27,3)	12 (36,4)	p =0,140**
	2 ст	28 (65,1)	54 (49,1)	13 (39,4)
	3 ст	4 (9,3)	26 (23,6)	8 (24,2)
Наличие сахарного диабета 2 типа (n,%)	Да	2 (4,7)	8 (7,3)	2 (6,1)	p =0,834**
	Нет	41(95,3)	102 (92,7)	31 (93,9)
Наличие фактора курения (n,%)	Да	13 (30,2)	42 (38,2)	Не оценивался	p =0,357**
	Нет	30 (69,8)	68 (61,8)
Андроген-деприва-ционная терапия (n,%)	Отсутствие	11 (25,6)	17 (15,5)	28 (84,8)	p <0,001**
	Аналогами ГнРг	29 (67,4)	55 (50,0)	4 (12,1)
	МАБ	3 (7,0)	38 (34,5)	1 (3,0)
Среднее время наблюдения после операции (месяцев)		14.4±8,5	43.2±24,9	21,52±17,619	p <0,010*

Примечание:

*Значимость различий определялась методом дисперсионного анализа

** Значимость различий определялась тестом независимости хи-квадрат

*** Значимость различий определялась t-критерием Стьюдента для независимых выборок

Таблица 2. Степень выраженности ЭД до и после радикального лечения

≤ 10 баллов (выраженная ЭД)		11-15 баллов (умеренная ЭД)	16-20 баллов (легкая ЭД)	21 + баллов (отсутствие ЭД)
До радикального лечения
Группа 1	0	3 (7,0%)	17 (39,5%)	23 (53,5%)
Группа 2	0	12 (10,9%)	49 (44,5%)	49 (44,5%)
Группа 3	0	1 (3,0%)	15 (45,5%)	17 (51,5%)
После радикального лечения
Группа 1	13 (30,2%)	5 (11,6%)	10 (23,3%)	15 (34,9%)
Группа 2	31 (28,2%)	15 (13,6%)	38 (34,5%)	26 (23,6%)
Группа 3	31 (93,9%)	0	2 (6,1%)	0

соответственно. Показатели выше 21 балла говорили об отсутствие ЭД.

Подробная характеристика пациентов, вошедших в исследование, указана в таблице 1.

После статистической обработки данных группы достоверно имели различия только в пунктах относительно применения андро-ген-депривационной терапии (АДТ) и времени наблюдения после операции. Различия по отношению к применению АДТ связаны с особен- ностями проведения хирургических и лучевых методов лечения лРПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнительной оценке степени выраженности ЭД частота встречаемости нарушения ЭФ до лечения достоверно не отличалась. Показатель среднего балла по результатам опросников МИЭФ-5 в группах 1, 2 и 3 после радикального лечения составил 15,79±7,38; 14,90± 6,89; 5,82±3,27, соответственно. Вне зависимости от группы выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после радикального лечения ( p <0,05). При этом показатели в группе 3 были достоверно хуже, чем в группе 1 и группе 2 ( p <0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ ЭФ до и после лечения в зависимости от вида радикального лечения

Данные, полученные после радикального лечения, были сопоставимы только в группах 1 и 2. В группе 3 у 31 (93,9%) отмечалась выраженная ЭД, не позволяющая совершить половой акт, и только у 2 пациентов наблюдалась легкая степень ЭД (табл. 2).

Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 ( p =0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 – 43,18±24,59 месяцев.

Чтобы исключить временной фактор, при оценке влияния вида брахитерапии мы дополнительно провели анализ ЭФ у пациентов, которым выполнялась брахитерапия в период с 2016 по 2017 год. Данному временному критерию соответствовали 38 пациентов из группы 1 и 28 пациентов из группы 2. В данных подгруппах не обнаружены статистически значимые различия по вводным критериям – возраст, индекс массы тела (ИМТ) и т.д., в том числе и в начальных показателях ЭФ ( p =0,43) и времени наблюдения ( p =0,32).

Что же касается результатов после лечения, нами было выявлено, что средний балл по опросникам МИЭФ-5 был достоверно выше после брахитерапии микроисточниками ¹²⁵I, в отличие от высокодоз-ной брахитерапии источником ¹⁹²Ir ( p <0,05). Так для подгруппы брахитерапии ¹⁹²Ir он составлял 15,11±7,5 баллов, а для брахитерапии I-125 – 18,89 ±6,7 баллов (рис. 2).

• ■    Брахитерапия источником 1г-192 (п=38)

• ■    Брахитерапия микроисточинками 1-125 (п=28)

Рис. 2. Степень выраженности ЭД до и после брахитерапии

В группе 3 по результатам выписок пациентов, предоставленных на консультациях, дополнительно производился анализ доступов, а также наличие нервосберегающей методики во время хирургического этапа.

Так радикальная простатэктомия промежностным доступом вы-полннена у 1 пациента, позадилон-ным доступом – у 12 пациентов, лапароскопическим доступом – в 15 случаях, робот-ассистированная – в 5 случаях. Сведения об использовании нервосберегающей методики были указаны всего в 8 случаях, из них у 2 пациентов отмечалась сохранная ЭФ после лечения. У всех 25 пациентов, которым по данным медицинской документации не применена технология нервосберегающей простатэктомии, отмечалась ЭД в выраженной степени.

Сохранная ЭФ наблюдалась у 71,8% после брахитерапии микроисточниками 125I, в 69,8% – при вы-сокодозной брахитерапии с 192Ir, и только в 6% – после радикальной простатэктомии. При использовании нервосберагающей методики шанс сохранения ЭФ в нашем исследовании составил 25%.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным проведенного исследования, нами выявлено преимущество внутритканевой лучевой терапии над методиками хирургического лечения, относительно сохранения ЭФ у пациентов с лРПЖ. Данное преимущество обусловлено в первую очередь сохранением сосудисто-нервных пучков при брахитерапии и высокими рисками их травматизации с последующим развитием послеоперационной нейро-праксии при хирургических методах лечения.

Стоит отметить, что только у 8 пациентов из 33, заинтересован- ных в сохранении ЭФ, была выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия. В 13 случаях из 33 не использовались видео- и робот-ассистированные методики. Эти данные являются многоцентровыми, но учитывая небольшую выборку пациентов не представляется возможным судить о частоте использования нервосберегающей методики с целью увеличения шансов сохранения ЭФ. Однако очевидно, что у большинства пациентов, заинтересованных в сохранение ЭФ, нервосберегающие технологии не применялись.

Использование видео- и робот-ассистированных методик для более быстрой реабилитации пациентов также не является повсеместной практикой.

Данный пункт требует дальнейшего изучения, с набором большого количества пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение. Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованным раком предстательной железы (лРПЖ). В связи с улучшением ранней диагностики, лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной функции является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ.

Цель. Оценить влияние радикальной простатэктомии и брахитерапии источниками различной мощности дозы у пациентов с лРПЖ на показатели эректильной функции.

Материалы и методы. Работа основывалась на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме низкомощностной и высокомощностной брахитерапии (192Ir или 125I) и радикальной простатэктомии. Показатели эректильной функции до и после лечения оценивались с помощью опросников МИЭФ-5.

Результаты исследования. Вне зависимости от вида радикального лечения выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после лечения (p<0,05). При этом показатели опросников у пациентов, получавших лечение в объеме радикальной простатэктомии, были достоверно хуже, чем у пациентов после брахитерапии (p<0,001). Показатели опросников МИЭФ-5 у пациентов после брахитерапии микроисточниками 125I были лучше, чем у пациентов, которым была проведена брахитерапия источником 192Ir (p<0,05).

Выводы. Учитывая низкое количество осложнений со стороны половой системы, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у больных с лРПЖ, заинтересованных в сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде.