Сравнительный анализ показателей оптической когерентной ангиотомографии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

EDN: GZXJBC

Corresponding author — Tatiana G. Kamenskikh

Тел.: +7 (927) 1368905

и хориоидального кровотока у больных глаукомой, в том числе после снижения уровня внутриглазного давления (ВГД). Анализировали плотность капиллярной сети, наличие зон ишемии, толщину хори-оидеи, диаметр крупных хориоидальных сосудов. При повышении уровня ВГД выявлено снижение интенсивности внутриглазной гемодинамики. Отмечено то, что дефицит объема крови, поступающей в глаз, при прогрессирующем увеличении уровня ВГД нарастает. На фоне нормализации офтальмотонуса зарегистрировано улучшение кровоснабжения ДЗН, перипапиллярной сетчатки и ее центральных отделов. Снижение уровня ВГД ниже толерантного сопровождалось выраженной гипотонией, переполнением микроциркуляторного русла и падением объемных показателей кровотока [3].

Изменения ДЗН при развитии глаукомного процесса, как правило, появляются немного позже изменений в слоях нервных волокон сетчатки и ГКС. В связи с этим для ранней диагностики глаукомы наиболее информативным будет исследование состояния слоев нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток [4].

Оптический когерентный томограф ОКТ SOLIX OPTOVUЕ является представителем последнего поколения томографов и относится к классу Swept-Source OCT Технология — основана на инновационном алгоритме коррекции артефактов движения глаза Dual Trac — двухуровневая коррекция микродвижении. Оценка состояния сосудистого русла заднего отдела глаза, параметров ДЗН, перипапил-лярной зоны и макулярной области представляется актуальным в плане ранней диагностики и адекватного мониторинга глаукомы.

Цель — провести сравнительный анализ параметров диска зрительного нерва, ганглиозных клеток сетчатки и показателей микроциркуляции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой различных стадий c помощью метода оптической когерентной ангиотомографии.

Материал и методы . Под наблюдением находилось 87 больных (87 глаз) в возрасте от 55 до 74 лет (из них 52 (59,6%) — женщины, 35 (40,4%) — мужчины) с диагнозом «Первичная открытоугольная глаукома».

Длительность заболевания пациентов составляла от 1 до 16 лет. Целевой уровень ВГД был достигнут медикаментозно и/или с помощью хирургического лечения (срок оперативного вмешательства — не менее 2 лет). Уровень ВГД у больных составлял от 18 до 20 мм рт. ст.

В зависимости от стадии глаукомного процесса все пациенты были объединены в три группы. Группу 1 составили 26 больных (26 глаз) с ПОУГ I стадии, группу 2 — 19 пациентов (19 глаз) с глаукомой II стадии, группу 3 — 24 пациента (24 глаза) с глаукомой III стадии. В группу 4 (группу сравнения) включили 18 пациентов (36 глаз) без признаков глаукомы.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, измерение ВГД по Маклакову. ОКТ проводили на аппарате ОКТ SOLIX OPTOVUE, скорость сканирования составляла 120 000 А-сканов в секунду, зона сканирования в аксиальном направлении — 6,25 мм. Использовали ангио-ОКТ сканы 6,4×6,4 области макулы и ДЗН. Качество сканов было не ниже 8 из 10. Помимо основных параметров ДЗН, оценивали толщину слоя нервных волокон (Avg RNFL — среднее значение, Sup RNFL и Inf RNFL — в верхнем и нижнем сегментах соответственно); площадь нейроретинального пояска (Rim Area) и экскавации (Cup Area); соотношение площади экскавации и площади ДЗН (C/D Area Ratio — среднее значение, C/D V. Ratio и C/D H. Ratio — соотношение по вертикали и горизонтали соответственно); плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне (RPC Vessel Density — плотность капилляров и сосудов среднего калибра, Superior (Small) — в верхнем сегменте, Inferior (Small) — в нижнем сегменте, Average (Small) — общее значение, Whole Image (All) — общий показатель плотности сосудов, включая сосуды крупного калибра); проводили подсчет ганглиозных клеток в макуле (Avg GCC — среднее значение, Sup GCC и Inf GCC- в верхнем и нижнем сегментах соответственно, фокальная (FLV6x6) и глобальная (GLV6x6) потеря ганглиозных клеток).

Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Проверка распределения признака на соответствие с нормальным законом проводилась с помощью критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Так как исследуемые показатели имели нормальное распределение, использовались параметрические методы статистики. Считали средние арифметические величины ( М ) и ошибку среднего (± m ). Значимость различия средних величин оценивалась с использованием параметрического t -критерия Стьюдента, различия считали значимыми при p <0,05. Для определения чувствительности и специфичности критериев использовали ROC-анализ.

Результаты. Сравнение результатов исследования структур заднего сегмента глаза у больных ПОУГ I, II, III стадий и здоровых лиц с помощью ангиотомографа ОКТ SOLIX OPTOVUЕ представлено в таблице.

Анализ полученных данных показывает то, что толщина слоя нервных волокон (RNFL)

Данные оптической когерентной ангиотомографии структур заднего сегмента глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой, М±m

Показатели	Больные ПОУГ (n=69) М±m			Пациенты без глаукомы 4-я группа ( n =36) М±m	Уровень значимости статистических различий pпо критерию t между стадиями ПОУГ
	I ст. ( n =26)	II ст. ( n =19)	III ст. ( n =24)
	1	2	3	4

Толщина слоя нервных волокон (RNFL, мкм)

Avg RNFL	94,00±10,54	48,00±1,00	41,00±1,73	102±9,03	p =0,02 p 12,, 23 =0,04 p 1, 4=0,04
Sup RNFL	95,33±12,50	54,00±1,00	42,33±2,31	104±10,01	p =0,03 p 12,, 23 =0,04 p 1, 4=0,04
Inf RNFL	93,00±9,17	45,00±1,00	39,33±5,51	99±8,47	Р , 2=0,04 Р 2 з=0,05 Р / 4=0,06

Параметры ДЗН (ONH, мм ² )

Rim Area

1,27±0,22

0,38±0,01

0,11±0,10

1,41±0,24

p =0,01 p 1, 2 =0,03 p 2, 3 =0,04

Окончание табл. 1

Показатели Больные ПОУГ (n=69) М±m Пациенты без глаукомы 4-я группа (n=36) М±m Уровень значимости статистических различий pпо критерию t между стадиями ПОУГ I ст. (n=26) II ст. (n=19) III ст. (n=24) 1 2 3 4 Cup Area 0,70±0,06 2,19±0,04 1,79±0,13 0,88±0,21 p =0,01 p1, 2=0,04 p21,, 34=0,07 C/D Area Ratio 0,33±0,16 0,83±0,02 0,93±0,06 0,38±0,19 p =0,05 p12,, 23=0,05 p1, 3=0,01 C/D V. Ratio 0,59±0,13 0,92±0,02 0,97±0,03 0,66±0,11 p =0,03 p12,, 23=0,07 p1, 4=0,1 C/D H. Ratio 0,54±0,16 0,89±0,02 0,97±0,04 0,61±0,2 p =0,03 p1, 2=0,08 p2, 3=0,05 Толщина слоя ганглиозных клеток (GCC, мкм) Avg GCC 96,33±4,62 70,33±1,53 64,33±11,93 102±4,44 p =0,04 p12,, 23=0,05 p1, 4=0,05 Sup GCC 94,67±5,86 79,67±7,51 64,33±11,85 101±4,19 p =0,04 p12,, 23=0,03 p1, 4=0,05 Inf GCC 97,33±3,06 78,00±9,64 63,67±11,72 104±5,22 p =0,03 p1, 2=0,04 p21,, 34=0,06 FLV6x6 0,50±0,57 6,23±1,09 9,45±2,59 0,03±0,01 p =0,005 p1, 2 =0,03 p21,, 34=0,01 GLV6x6 7,07±4,31 25,12±5,16 36,96±10,97 2,28±0,15 p =0,005 p1, 2 =0,04 p21,, 34=0,03 Плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне (RPC Vessel Density, %) Superior (Small) 51,07±2,60 40,43±3,11 35,73±0,80 48,90±2,63 Р, 2=0,05 p1, 2=0,05 p21,, 34=0,05 Inferior (Small) 49,57±2,06 38,27±3,76 34,43±2,87 47,60±2,9 p =0,04 Р2 з=0’2 p12, ,43=0,07 Average (Small) 50,40±2,42 42,23±4,95 35,10±1,80 48,30±3,04 p =0,04 p1, 2=0,05 Р1,4=0,08 Whole Image (All) 51,80±3,54 46,37±1,05 39,60±0,50 55,10±2,87 p =0,05 p1, 2=0,05 Р1,4=0’08 различается между группами больных глаукомой различных стадий. Отличия данных показателей у пациентов с глаукомой от значений лиц из группы сравнения значимы, причем в большей степени в нижнем сегменте (Inf RNFL). Таким образом, более чувствительным показателем является толщина слоя нервных волокон в нижней перипапиллярной зоне.

Параметры ДЗН также имеют отличия между группами больных глаукомой. Следует отметить минимальные отличия между данными больных глаукомой I стадии и лицами без офтальмопатологии. Наиболее чувствительным критерием оказалась площадь нейроретинального пояска (Rim Area).

Толщина слоя ганглиозных клеток (GCC, мкм) показала значимые отличия между пациентами с глаукомой различных стадий. Мы проводили исследование ганглиозных клеток в макуле, наиболее чувствительными были значения фокальной

(FLV6x6) и глобальной (GLV6x6) потерь ганглиозных клеток).

Плотность сосудов в области ДЗН у больных ПОУГ I стадии не отличалась от нормы. Во всех стадиях, начиная со II стадии, все параметры достоверно отличаются от нормальных. Причем плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне наименее выражена в нижней половине.

Обсуждение. По мере прогрессирования глаукомы регистрируются изменения в ключевых структурах глазного дна, наиболее информативно их исследование с помощью современных стратегий, реализуемых новым поколением оптических когерентных ангиотомографов — Swept-Source OCT. Томографы данного класса позволяют более достоверно и качественно исследовать кровоток в области ДЗН. Например, в исследуемой области ДЗН из анализа программным путем возможно исключить кровоток в крупных сосудах, что позволяет более точно оценить перипапиллярную перфузию в мелких капиллярах. Огромная скорость сканирования выбранной области — 120 000 сканов в секунду — позволяет в значительной степени избавиться от артефактов, влияющих на результаты исследования. Полученные нами данные показывают то, что значения толщины слоя нервных волокон, параметры ДЗН, толщина слоя ганглиозных клеток значимо отличаются у пациентов различных стадий глаукомы, что объясняется прогрессированием глаукомной оптической нейропатии и апоптозом ГКС. В ряде работ имеются аналогичные данные [3, 5–7]. Плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне у пациентов с ПОУГ при нормализованном давлении также снижается от начальной стадии к продвинутым, но в меньшей степени, чем морфометрические показатели. Можно предположить то, что состояние кровоснабжения заднего сегмента глаза в большей степени зависит от уровня ВГД, а не от степени нейродегенерации, то есть стадии глаукомного процесса.

Заключение. Параметры ДЗН, толщина слоя нервных волокон, толщина слоя ГКС и плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне отличаются у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Наибольшие отличия выявлены по следующим показателям: толщина слоя нервных волокон в нижнем сегменте (Inf RNFL), площадь нейроретинального пояска (Rim Area), значения фокальной (FLV6x6) и глобальной (GLV6x6) потери ганглиозных клеток и плотность сосудистого русла в перипапиллярной зоне в ее нижней половине. Выявленные критерии позволяют использовать полученные показатели для мониторинга состояния органа зрения у больных ПОУГ.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.