Сравнительный анализ предсказательной ценности шкал краткосрочного риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

EDN: FHMIPI

¹Введение. Несмотря на значительные успехи в стандартизации помощи (посредством «дорожной карты») и широкое внедрение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпВТ) остается гетерогенным. Ранний постинтервенционный период (30 дней) у этой группы больных характеризуется риском развития фатальных осложнений, что диктует необходимость точной стратификации риска.

Доминирующим методом реваскуляризации при ОКС независимо от положения сегмента ST по данным электрокардиографии (ЭКГ) является ЧКВ [1].

В то же время исход заболевания, даже после эффективно проведенного ЧКВ, зависит от развития осложнений в ранний 30-дневный период развития инфаркта миокарда (ИМ). Наиболее непредсказуемое развитие ранних осложнений характерно для больных с ОКСбпST.

Европейские и российские рекомендации предлагают использовать несколько шкал прогноза. Однако эти шкалы: National Cardiovascular Data Registry (NCDR) CathPCI Risk Score System, ACEF Score (value of age, creatinine, and ejection fraction), EuroSCORE II (European system for cardiac operative risk evaluation), SYNTAX Score (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery), CADILLAC Risk Score (Controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications) – были разработаны на разных, часто локальных, популяциях. По данным литературных источников, имеется незначительное количество исследований по сравнению эффективности прогноза наступления неблагоприятных событий.

Цель - оценить прогностическую значимость, чувствительность (Se) и специфичность (Sp) краткосрочных шкал риска NCDR CathPCI, CADILLAC, ACEF, EuroSCORE II, SYNTAX у больных с ОКСбпST, которым проводили ЧКВ.

Материал и методы . Проведено проспективное наблюдательное исследование. В исследование включены 363 пациента с диагнозом ОКСбпSт, госпитализированных в ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница» (г. Саранска) с 2017 по 2022 г. и перенесших первичное ЧКВ. Средний возраст пациентов с ОКСбпST с ЧКВ ( n =363) составил 59,1±8,5 года. Больные мужского пола составили 65%, средний возраст которых был 58,7±8,91 года, а средний возраст больных женского пола – 61,05±7,44 года.

При поступлении всем пациентам проводили расчет риска по 5 шкалам (NCDR CathPCI, CADILLAC, ACEF, EuroSCORE II, SYNTAX).

Диагностическую коронароангиографию (КАГ) у больных с ОКСбпST проводили с учетом клинических рекомендаций для выполнения реваскуляризации миокарда в первые 2–24 ч после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда и улучшения прогноза.

У больных с ОКСбпST с ЧКВ в большей степени на догоспитальном этапе были выявлены нарушения ритма: в частности, фибрилляция предсердий зарегистрирована в 28% случаев, у 1 больного по данным ЭКГ был пароксизм желудочковой тахикардии, предсердные и желудочковые экстрасистолы высоких градаций обнаружены у 41% больных, атриовентрикулярная блокада – у 3 больных. Отек легкого был купирован у 9% больных на фоне повышения артериального давления, из них у 7% пациентов повышение артериального давления сочеталось с хронической сердечной недостаточностью IIб-стадии. Кардиогенный шок был зарегистрирован у 10 пациентов (аритмогенный – у 6 больных, рефлекторного генеза - у 3, истинный кардиогенный на фоне повторного ИМ - у 1 больного). Имелись также сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – в 41,8% ( n =152) случаев, хроническая обструктивная болезнь легких - в 12,1% ( n =44), хроническая болезнь почек 3–5-й стадий – в 52,0% ( n =189), в 34,2% ( n =124) случаев у пациентов был сахарный диабет 2-го типа легкой и средней степеней.

У больных с ОКСбпST с ЧКВ по данным ЭКГ в 69% случаев была выявлена депрессия сегмента ST .

Диагноз ОКСбпST основывался на результатах комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов ЭКГ, эхокардиографии (эхоКГ), КАГ и лабораторных исследований.

ЭхоКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях при поступлении и в динамике с помощью 6-канального электрокардиографа Cardiofax S ECG1250K (Nihon Kohden, Япония). ЭхоКГ проводили по общепринятой методике в М-, В-и D-режимах на ультразвуковых сканерах Toshiba Powerveiv 7000 (Toshiba, Япония) и ACUSON Sequoia (Siemens Healthineers, США) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивали показатели глобальной систолической функции левого желудочка – фракции выброса (по Тейхольцу или Симпсону).

КАГ проводили на аппарате Multistar T.O.P. (Siemens, Германия) по методике М. Judkins (1966) диагностическими катетерами 5–7 F (Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Рентгеноморфологические

Чувствительность и специфичность краткосрочных шкал прогноза развития фатальных осложнений у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST , перенесшие чрескожное коронарное вмешательство

особенности атеросклеротической бляшки оценивали по критериям, предложенными J. Ambrose (1988) и АСС/АНА (American College of Cardiology / American Heart Association, 1993).

В качестве маркера некроза миокарда использовали тропонины типов Т и I. Сердечный тропонин Т (Тн Т) определяли с помощью качественного теста фирмы Rochе (Швейцария), который расценивался как положительный при появлении 2 полос меток (при повышении содержания более 0,1 нг/мл). Сердечный тропонин I определяли с помощью качественного метода с помощью тест-полосок Cardiac Triple Test (YD DIAGNOSTICS Corp., Корея).

ЧКВ проводили непосредственно после выполнения диагностической КАГ. После выполнения ЧКВ пациента переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 16–24 ч осуществляли внутривенную инфузию нефракцио-нированным гепарином и нитроглицерином. После имплантации стента назначали клопидогрел 75 мг/ сут на срок не менее 12 мес.

Первичной конечной точкой исследования являлся летальный исход за время госпитального периода.

В соответствии с региональной программой оказания специализированной медицинской помощи при ОКС (2016) [2] все больные после выписки наблюдались врачами амбулаторной службы, и возникшие осложнения были зафиксированы в медицинской документации.

Результаты были обработаны при помощи программы StatSoft Statistica 10.0. Для оценки нормальности распределения количественных данных были применены расчетные методы (критерий Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка). С учетом нормальности распределения количественных данных для анализа межгрупповых различий количественных признаков использована описательная статистика с применением t -критерия Стьюдента и рангового U -критерия Манна – Уитни. Для выявления различий частот значений качественных показателей между группами и оценки их статистической значимости был применен критерий χ², при небольшом количестве наблюдений был рассчитан точный критерий Фишера. Для оценки прогностической значимости указанных шкал рассчитаны чувствительность (Se) и специфичность (Sp). Результаты считались достоверными при уровне значимости р <0,05.

Результаты. По данным КАГ, проведенной в первые 24 ч госпитализации у больных с ОКСбпST, многососудистое поражение (3 и более коронарные артерии) было диагностировано у 122 (33,6%) пациентов, поражение 2 артерий – у 103 (28,4%), а однососудистое поражение – у 38 (38,0%) пациентов.

У больных данной группы первичная стратификация риска продемонстрировала значительную вариабельность в распределении пациентов по категориям в зависимости от используемой шкалы. Так, к группе высокого риска были отнесены 28,4% (n=103) пациентов по шкале ACEF, 14,6% (n=53) – по шкале SYNTAX, 13,8% (n=50) – по шкале CADILLAC, 9,9% (n=36) – по шкале EuroSCORE II и только 4,1% (n=15) – по шкале NCDR-CathPCI. Наибольшее число пациентов со средним риском было идентифицировано по шкале NCDR-CathPCI (52,9%), в то время как по шкале SYNTAX их доля составила всего 11,6%.

В течение госпитального периода среди больных с ОКСбпST зарегистрировано 18 (4,96%) летальных исходов. Среди умерших пациентов преобладали мужчины – 55,6% ( n =10), доля женщин составила 44,4% ( n =8). Анализ ангиографических данных в этой подгруппе показал, что у 12 (66,7%) пациентов имелось поражение 3 и более коронарных артерий, а у 6 (33,3%) – поражение 2 артерий. Летальных исходов среди пациентов с однососудистым поражением коронарного русла не зафиксировано. В качестве непосредственных причин смерти зарегистрированы следующие: кардиогенный шок ( n =10), тромбоз стента ( n =3) и тромбоэмболия легочной артерии ( n =5). Наблюдение за больными после госпитального периода (общим периодом 30 дней) не выявило развития летальных исходов.

При сопоставлении фактических летальных исходов с исходной стратификацией риска было установлено, что все 18 умерших пациентов (100%) были корректно отнесены к категории высокого риска по шкалам ACEF, CADILLAC и SYNTAX. В то же время шкалы EuroSCORE II и NCDR-CathPCI идентифицировали как высокорисковые только 44,4% ( n =8) из числа впоследствии умерших пациентов.

Выявленные расхождения между прогностической оценкой и реальными исходами послужили основанием для проведения анализа чувствительности (Se) и специфичности (Sp) исследуемых шкал. Для изучаемой когорты пациентов шкалы CADILLAC и SYNTAX продемонстрировали наилучшие прогностические характеристики, показав максимальную чувствительность и высокую специфичность (CADILLAC: Se=1,000, Sp=0,907, χ²=118,56; p <0,001; SYNTAX: Se=1,000, Sp=0,899, χ²=110,78; p <0,001). Шкала ACEF также показала стопроцентную чувствительность (Se=1,000), однако ее специфичность была ниже и составила 0,754 (χ²=47,81; p <0,001). Напротив, шкалы EuroSCORE II и NCDR-CathPCI характеризовались низкой чувствительностью (Se=0,444 для обеих шкал), но высокой специфичностью (EuroSCORE II: Sp=0,919, χ²=25,27; p <0,001, отношение шансов: OR=9,06; NCDR-CathPCI: Sp=0,980, χ²=77,69; p <0,001, OR=38,63; рисунок).

Интегральная оценка диагностической точности (accuracy) показала следующие результаты:

NCDR-CathPCI – 95%, CADILLAC – 91%, SYNTAX – 90%, EuroSCORE II – 89% и ACEF – 76%.

Обсуждение. Проведенное исследование посвящено сравнительной оценке прогностической значимости краткосрочных шкал риска – EuroSCORE II, ACEF, NCDR-CathPCI, CADILLAC и SYNTAX – у пациентов с OKC6nST, подвергшихся ЧКВ. Каждая из анализируемых шкал основывается на различных концептуальных подходах к оценке риска. Шкала EuroSCORE II была предложена группой исследователей из Королевской больницы Пап-ворта (Royal Papworth Hospital, Cambridge, Великобритания) и впоследствии верифицирована в ходе многоцентрового анализа, включавшего 154 кардиохирургических центра из 43 стран [3]. Шкала ACEF, разработанная на основе данных регистра LEADERs (Lombardy Registry of Cardiac Surgery), отражает преимущественно клинические параметры. В свою очередь, SYNTAX ориентирована на анатомическую сложность коронарных поражений [4]. Модель CADILLAC объединяет клинические и ангиографические показатели, тогда как NCDR-CathPCI, основанная на крупной базе данных Американского колледжа кардиологов, акцентирует внимание на интервенционных параметрах и демографических факторах [5]. Такое различие концепций предопределяет вариабельность прогностической эффективности указанных шкал в когортах пациентов с ОКСбпST.

Сравнение клинических и анатомических шкал показывает, что обе группы имеют клиническую ценность, однако комбинированные модели часто демонстрируют более высокую точность прогноза. В частности, исследования J.A. Doll и соавт. [6] и G. Gao и соавт. [7] подтвердили, что интеграция клинических и анатомических параметров, как это реализовано в модели SYNTAX II (основанной на ACEF), обеспечивает более сбалансированную прогностическую точность по сравнению с изолированным применением отдельных шкал.

Согласно результатам настоящего исследования шкалы SYNTAX и CADILLAC продемонстрировали наивысшие значения чувствительности и специфичности при прогнозировании фатальных осложнений в ранний постинтервенционный период. Для SYNTAX данные показатели соответственно составили Se=1,000, Sp=0,899 (χ²=110,78; p <0,001), а для CADILLAC – Se=1,000, Sp=0,907 (χ²=118,56; p <0,001).

Высокая эффективность шкал SYNTAX и CADILLAC находят прямое подтверждение в ангиографических данных нашего исследования. Шкала SYNTAX является чисто анатомической, а шкала CADILLAC интегрирует клинические и ангиографические показатели. В нашей когорте среди 18 умерших пациентов не было ни одного с поражением сосудов; 100% фатальных случаев имели тяжелое многососудистое поражение (66,7% – трехсосудистое, 33,3% – двухсосудистое). Именно эти параметры (сложность и распространенность поражения) являются ключевым для шкал SYNTAX и CADILLAC.

Эти результаты указывают на высокую прогностическую точность обеих шкал и их способность эффективно выделять пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов. Обе шкалы демонстрируют статистически значимую способность предопределять развитие фатальных осложнений у больных с ОКСбпST с ЧКВ. В литературе представлены результаты T. Palmerini и соавт., которые также продемонстрировали прогностическую значимость шкалы SYNTAX при ОКСбпST [9]. По данным источников литературы, не было найдено сравнения прогностической значимости между шкалами SYNTAX и CADILLAC относительно прогноза развития краткосрочных осложнений.

В то же время имеются данные 2021 г. (T. Sato и соавт.), которые подтвердили, что шкалы CADILLAC и GRACE предсказывают как кратко-, так и долгосрочную смертность у больных с острым ИМ, включая формы без подъема сегмента ST [8].

ВнашемисследованиишкалаACEFпродемонстри-ровала высокую чувствительность (Se=1,000), но относительно низкую специфичность (Sp=0,754) в прогнозировании риска фатальных осложнений. Эти данные согласуются с результатами работы 2021 г. S. Demirtas Inci и M. Tekindal, в которой ACEF показала аналогичные характеристики у пациентов с ОКСбпST [10]. Простота расчета и высокая воспроизводимость делают ACEF удобным инструментом для клинической стратификации риска, но необходимо учитывать низкую специфичность данной системы оценки.

Шкалы EuroSCORE II и NCDR-CathPCI показали относительно высокую специфичность при низкой чувствительности в прогнозировании фатальных осложнений. Для EuroSCORE II данные показатели соответственно составили Se=0,444, Sp=0,919 (χ²=25,272; p <0,001), для NCDR-CathPCI – Se=0,444, Sp=0,980 (х²=77,692; p <0,001). Эти результаты свидетельствуют о способности EuroSCORE II эффективно выделять пациентов с высоким риском фатальных осложнений при низкой вероятности ложноположительных результатов. Несмотря на низкую чувствительность в нашем исследовании, шкала EuroSCORE II в исследовании 2024 г. E.J. Dabrowski и соавт. превзошла шкалу ACEF по дискриминационной способности для 30-дневной смертности, тогда как при долгосрочном наблюдении различия между ними были примерно сопоставимы [11].

На первый взгляд, шкала NCDR-CathPCI показала наивысшую интегральную точность (95%). Однако этот показатель в данном клиническом контексте является статистически обманчивым. Высокая точность шкалы NCDR-CathPCI обусловлена высочайшей специфичностью (Sp=0,980), то есть способностью безошибочно определять пациентов с низким риском (истинно отрицательные результаты). Однако клиническая цель стратификации риска – не подтвердить то, что выживший выживет, а идентифицировать тех, кто умрет. Шкала NCDR-CathPCI не справилась с этой задачей, продемонстрировав чувствительность всего 44,4%, тем самым пропустив 10 из 18 фатальных случаев. Напротив, результаты применения шкал CADILLAC и SYNTAX (Se=1,000) позволили выявить всех пациентов, у которых развился летальный исход, что делает их клинически наиболее ценными.

Шкалы, фокусирующиеся в большей степени на клинических (ACEF) или процедурных (NCDR-CathPCI) аспектах, оказались неспособны охватить всю тяжесть коронарной патологии, что и привело к 100% чувствительности анатомически ориентированных шкал.

Таким образом, проведенный анализ выявил существенные различия в прогностической ценности широко используемых шкал риска у пациентов с ОКСбпST, перенесших ЧКВ. Шкалы CADILLAC и SYNTAX продемонстрировали оптимальное сочетание высокой чувствительности и специфичности, что позволяет считать их наиболее подходящими инструментами для точной идентификации пациентов с максимальным риском ранних фатальных осложнений в данной клинической группе. В то же время шкала NCDR-CathPCI, несмотря на наивысшую общую диагностическую точность, показала недостаточную чувствительность для выявления всех пациентов группы риска, что ограничивает ее применение в качестве основного инструмента для скрининга.

Заключение. У пациентов с ОКСбпST, перенесших ЧКВ, шкалы CADILLAC и SYNTAX продемонстрировали наивысшую прогностическую значимость в отношении развития госпитальной летальности.

Обе шкалы показали 100% чувствительность, корректно идентифицировав всех пациентов, умерших в стационаре, при сохранении высокой специфичности (90,7 и 89,9% соответственно). Шкалы NCDR-CathPCI и EuroSCORE II показали низкую чувствительность (44,4%) и не могут быть рекомендованы для скрининга высокого риска в данной популяции.

Ограничения исследования. Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это одноцентровое исследование, что может ограничивать переносимость (генерализуемость) результатов на другие популяции. Во-вторых, относительно небольшое число событий (18 летальных исходов) может приводить к широким доверительным интервалам для показателей Se/Sp, несмотря на достигнутую 100% чувствительность. В-третьих, анализ был сфокусирован только госпитальной летальности, что не в полной мере отражает 30-дневный период.