Сравнительный анализ психопатологических механизмов гомицидов и суицидов у больных шизофренией

Вопрос о взаимосвязи и взаимозависимости агрессии и аутоагрессиии до настоящего времени остается спорным. Хорошо известны старые представления итальянской криминалистической школы о самоубийстве как преобразованном убийстве. Эта концепция основывалась на обратном численном соотношении самоубийства и убийства в различных областях и регионах страны. Дальнейшее своё развитие так называемая психодинамическая теория самоубийства получила в работах З. Фрейда [1], который предложил интерпретацию суицида как аутоагрессии, рассмотрение его как ретрофлексированного гнева, инвертированного убийства, а агрессии – как универсального проявления инстинкта смерти. Свою теорию З.

Фрейд подтверждал клиническими фактами высокой агрессивности лиц, совершивших суицид, а также наличием агрессивных установок в пресуицидальном периоде у многих суици-дентов. Последователь З. Фрейда, американский психоаналитик K. Meннингер [2], основываясь на положении о том, что агрессивность составляет единый инстинктивный фундамент убийства и самоубийства, описал самоубийство как специфический вид смерти, включающий три неотъемлемых элемента: умирания, убийства, жертвы убийства; каждый из них содержит сознательные и бессознательные мотивы. К. Меннингер рассматривал самоубийство как «убийство на 180 градусов».

В свое время психодинамические теории подвергались аргументированной критике в работах Э. Дюркгейма [3], но и в настоящее время рядом независимых друг от друга исследований обнаружен повышенный уровень агрессивности у некоторых категорий лиц, склонных к самоубийству. Французские психотерапевты, основываясь на гипотезе «сохранения количества агрессивности», «клапанного взаимодействия агрессивных и аутоагрессивных тенденций личности» успешно лечат суицидальных больных привитием «групповой социальной агрессивности». Профессор А.Г. Амбрумова [4] ещё в семидесятых годах прошлого века указывала на «генетическое единство» агрессивности и аутоагрессивности, что, по её мнению, может служить объяснением одного из классов суицидального поведения. А.С. Михлин [5] рассматривает суицидальные тенденции как «перенос агрессии на себя».

Исследованиями отдельных авторов выявлено единство переживаний, обусловливающих агрессивное и аутоагрессивное поведение. Так, Н.Н. Пуховский [6], проведя психологический анализ типов личности осужденных с агрессивным и аутоагрессивным поведением, пришел к выводу, что агрессия и аутоагрессия проявляются в случаях отношения к окружению как источнику неопределенной постоянной опасности. Л.С. Стремайтене [7] в своих работах отмечает: «Действия, направленные на себя вызываются реакциями с агрессивным содержанием переживаний – чувство злобы, мести, протеста». А.Г. Амбрумова и В.Л. Леви [8] указывали, что агрессию и аутоагрессию определяет «базовый негативный аффект», в возникновении и оформлении которого сливаются экзогенно-ситуационные и эндогенноличностные моменты.

Что касается лиц с психическими расстройствами, то на двойственность направления аффективного разряда у психически больных указывал в своих работах ещё в начале прошлого века А.Н. Бунеев (1928): «Нередко больной не знает, совершит ли он убийство или суицид». Общность психопатологических мотивов алло- и аутоагрессивных действий психически больных, в частности больных шизофренией, подтвердили и дальнейшие исследования [9, 10].

В то же время высказываются и прямо противоположные мнения: «Из того, что агрессия и аутоагрессия в поведенческом плане, гнев и горе в аффективном плане, чужая и моя вина – в содержательном являются в известном смысле полярными, отнюдь не следует, что они идентичны по своей сущности, что это две стороны одного процесса. Имеется гораздо больше данных для противоположного заключения» [4]. Аналогичное мнение прослеживается и в работах Л.Я. Жезловой [11]: «… истинно суицидальные намерения в большинстве случаев не уживаются с агрессивной структурой личности».

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что вопрос о генезе агрессии и аутоагрессии, общности и различия их мотивации, до настоящего времени остается неразрешенным и актуальным.

Архивный материал Республиканской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан предоставляет уникальную возможность по подбору и изучению клинических случаев психически больных, совершивших убийство, и в последующем покончивших жизнь самоубийством. Это позволяет (цель исследования) проанализировать психопатологические механизмы мотивов гоми-цида и суицида, как крайних проявлений алло-и аутоагрессии в рамках индивидуальноличностного стереотипа реагирования на экзо-и эндогенные факторы.

Материал и методы.

Доступными для исследования были данные архива Республиканской психиатрической

Научно-практический журнал больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан за период с 1967 года по 2002 годы (включительно).

За этот период в условиях принудительного лечения покончили жизнь самоубийством 56 больных, из которых подавляющее большинство (50 больных – 89,2%) составили больные шизофренией. Следует отметить, что из 56 больных, покончивших жизнь самоубийством, 40 (71,4%) были привлечены к уголовной ответственности за совершение тяжких агрессивных деликтов (убийство, попытки убийства, нанесение тяжких телесных повреждений и т.п.), что подтверждает приведенные данные литературы об агрессивности больных склонных к самоубийству.

Применительно к целям настоящего анализа из общего числа лиц, покончивших жизнь самоубийством, выделена группа больных шизофренией, совершивших убийства – 25 клинических наблюдений. Все обследованные мужчины в возрасте от 19 до 52 лет, большинство из которых составили лица молодого возраста до 40 лет (76,0%). Это были преимущественно больные со средним и средним специальным образованием (60,0%), но трудовую адаптацию даже на уровне малоквалифицированных видов труда можно было проследить по анамнезу менее чем у половины из них (48,0%). Лишь 9 из 25 (36,0%) до совершения правонарушения имели свою семью, причем 6 из них были привлечены к уголовной ответственности за убийство своих жен и сожительниц. Следует отметить, что жертвами агрессивных действий этих больных чаще всего (15 убийств – 60,0%) становились лица из близкого окружения больного (жена, мать, отец, ребенок, сестра и др.).

Среди способов самоубийств, преобладали случаи повешения (n=19 – 76,0%), единичными были иные способы суицидов: отравление дезинфицирующим средством – лизолом, отравление тайно накопленным психотропным препаратам – аминазином, проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца, проникающее ранение брюшной полости, порез шеи циркулярной пилой в лечебно - производственных мастерских, падение с высоты.

Изучение мотивов убийств и последующих самоубийств этих больных проводилось путем структурно-динамического анализа психопатологических механизмов их агрессивных деликтов в сравнении с психопатологическими механизмами формирования мотивации суицидов в каждом конкретном случае, а также в общей совокупности проанализированных клинических наблюдений. В основу методологического подхода исследования была положена концепция системного анализа факторов «синдром – личность – ситуация», разработанная Ф.В. Кондратьевым [12] для изучения причин и условий совершения психически больными общественно опасных действий (ООД). Такой комплексный подход показал свою эффективность и получил дальнейшее развитие в концепции психопатологических механизмов ООД у лиц с психическими расстройствами М.М. Мальцевой и В.П. Котова [13]. Эти фундаментальные исследования позволили сделать вывод о том, что любой патологический поведенческий акт психически больного, будь то опасные действия в отношении окружающих (гетероагрессия), или в отношении самого себя (аутоагрессия), определяется детерминантами «синдром – личность – ситуация» в их сложном взаимодействии. В рамках такого системного подхода была разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения, которая позволила провести сравнительный анализ агрессивных и аутоагрессивных действий больных в рассматриваемых клинических случаях.

Результаты и их обсуждение.

Проведенный анализ показал, что 24 больных (96,0%) совершили убийства в психотическом состоянии, по продуктивно - психопатологическим механизмам с преобладанием бредовой мотивации. Подавляющее большинство суицидов (n=21; 84,0%) этими больными также были совершены на фоне психотических расстройств, при ведущей роли бредовых переживаний в структуре психопатологических механизмов аутоагрессии.

Данные о психопатологических механизмах формирования мотивации гомицидов и суицидов у больных шизофренией представлены в таблице 1.

Приведенные в таблице сравнительные данные свидетельствуют о том, что среди психопатологических механизмов, как гомицидов, так и суицидов выделенной группы больных шизофренией преобладали механизмы бредовой защиты от внешней угрозы.

Таблица 1

Психопатологические механизмы формирования мотивации гомицидов и суицидов у больных шизофренией

Психопатологический механизм мотивации гомицида

n

%

Психопатологический механизм мотивации суицида

n

%

Продуктивно-психопатологические механизмы

С бредовой мотивацией

Бредовая защита	16	64,0	Бредовое избегание преследования и воздействия	13	52,0
Бредовая месть	2	8,0	Бредовое самоуничижение	2	8,0
Бредовое самоутверждение	1	4,0	Бредовая демонстрация (самоутверждение – псевдореабилитация)	1	4,0
Реализация бредовых проектов	1	4,0

Без бредовой мотивации

Патологические императивы

4

16,0

Патологические императивы

5

Негативно-личностные механизмы

Ситуационно-спровоцированные

Эмоциональная бесконтрольность	1	4,0	Демонстративный «протест»	2	8,0
			Демонстративный «призыв» к вниманию и сочувствию	2	8,0
Итого:	25	100		25	100

В случаях агрессии это выражалось в форме нападения на преследователей, а суицид, по бредовому убеждению больного, рассматривался им как единственно возможный способ избегания от преследования и постороннего воздействия. У всех 16 больных, совершивших убийство по механизму бредовой защиты, в структуре психопатологических расстройств преобладала параноидная симптоматика, причём, у 14 из них течение заболевания можно было отнести к непрерывному (по МКБ-10 – F20.00) и лишь в двух случаях течение эндогенного процесса было ближе к эпизодическому с нарастающим дефектом (F20.01). Отличительной особенностью психопатологических состояний в момент совершения данными больными деликтов (убийств) являлось наличие признаков синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Мотивы бредовой защиты у этих больных были обусловлены стремлением защитить себя не столько от физической агрессии мнимых преследователей, сколько от тягостного воздействия, исходящего от лиц, которые по бредовому убеждению больных были причастны к испытываемому ими постороннему воздействию или яв- лялись непосредственным источником такового.

Анализ наблюдения за динамикой клинической картины заболевания в период принудительного лечения (от 4 мес. до 10 лет) показал, что бредовые мотивы защиты от преследования и воздействия оставались ведущими как в последующих актах агрессии, так и в аутоагрессивных тенденциях этих больных. В сменяющих друг друга гетеро- и аутоагрессивных действиях в период принудительного лечения (в общей совокупности 22 агрессивных и 24 аутоагрессивных) прослеживалась определенная тенденция снижения агрессивности и нарастания суицидальной настроенности, вплоть до завершенного суицида, обусловленная закономерностями трансформации содержания болезненных переживаний в процессе течения заболевания.

В исследовании было отмечено, что суицидальный риск, в первую очередь, значительно возрастал с присоединением (усилением уже имеющегося) сенестопатического компонента синдрома психического автоматизма. Именно субъективное ощущение тяжести, непереносимости сенестопатий определяло стремление больных к суициду, как к единственному способу избавления от страданий, причиняемых воздействием (механизм бредового избегания воздействия).

Вторым моментом, обусловливающим тенденцию перехода от агрессии к аутоагрессии, являлась трансформация содержания бредовых переживаний с перенесением мнимого источника воздействия за пределы реального окружения больного (воздействие, исходящее от «звезды», «Святой матери» и т.п.), расширением и рассредоточением источника воздействия (воздействие исходило от всех окружающих) или фокусировкой источника воздействия в самом больном («самовнушение останавливает работу внутренних органов»), что чаще всего было связано с общей парафрени-зацией симптоматики.

В пресуициде аутоагрессивные действия не всегда носили истинную суицидальную направленность. Нередко это были лишь попытки хотя бы на время ослабить или прекратить мучительное воздействие (намеренные травмы головы, обливание холодной водой, прижигание кожи сигаретой, самопорезы с целью «выпустить дурную кровь» и др.). Недосягаемость источника воздействия, невозможность защитить себя, уничтожить этот источник, обусловливали бредовую убежденность больных в безысходности ситуации и вели к суициду как к единственному способу защиты, избегания и избавления от тягостного ощущения охваченности посторонним воздействием.

Малая численность тематически выделенной группы больных не позволяет говорить о достаточной статистической достоверности сделанных обобщений. Но всё же, следует отметить, что к относительно часто повторяющимся в мотивах убийств и самоубийств больных шизофренией можно отнести и психопатологический механизм патологических императивов. В проанализированных случаях (4 наблюдения) данный механизм был синдромологически тесно связан с вышеописанным механизмом бредовой мотивации в структуре