Сравнительный анализ различных методов лечения пациентов со множественными и флотирующими переломами ребер (обзор литературы)

В истории лечения множественных и флотирующих методов традиционно прослеживается множество тактических подходов – от сугубо консервативных до агрессивных хирургических. Это обусловлено тем, что данная проблема находится на стыке торакальной хирургии, травматологии, интенсивной терапии. Первая публикация о лечении множественных переломов ребер принадлежит T. Jones et al. и датирована 1924 годом. Авторы описали технику чрескожной тракции за ребра посредством пулевых щипцов у ребенка с переломами 8 ребер с одной стороны с положительным результатом [1].

Поэтому в первой половине XX века предпочтение в лечении этих тяжелых торакальных повреждений было отдано неоперативным методикам, таким как внешнее обматывание, помещение пациента в определенное положение и тракция посредством бельевых цапок за флотирующий сегмент. Однако уже в конце 50-х годов популярным стало «внутреннее шинирование» флотирующих сегментов грудной клетки за счет искусственной вентиляции легких с положительным давлением [2, 3]. Практически одновременно появились единичные работы по применению оперативной фиксации поврежденных ребер [4, 5].

Последующий 90-летний период разработки проблемы показал, что оптимальная программа ведения пострадавших с этой тяжелой разновидностью травмы груди отсутствует. Все существующие в настоящее время подходы к лечению пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер можно объединить в три основные группы: 1) методы внешней тракции (скелетного вытяжения); 2) методы внутренней пневматической стабилизации; 3) методы хирургической фиксации (внешней и внутренней).

Ниже рассмотрены возможные варианты реализации каждой группы методов и их критическая оценка на основании коллективного опыта.

Внешняя тракция (скелетное вытяжение)

После первой опубликованной работы T. Jones et al. было предложено множество альтернативных методик внешней чрескожной тракции. Основной идеей данной технологии была убежденность в том, что тракция способна привести к расправлению легочной ткани путем создания большей жизненной емкости для легких с меньшим сопротивлением и сниженным риском ателектазов, пневмонии и дыхательной недостаточно- сти. Кроме того, стабилизация грудной клетки должна была снижать болевой синдром и приводить к более комфортному состоянию пациента [6].

Впоследствие, в публикации W.W. Heroy et al. была описана стабилизация переднего реберного клапана за счет фиксации грудины хирургическими щипцами и последующей тракции. Метод был успешно применен у пострадавшего с множественными двусторонними переломами ребер и переломом грудины [7].

Другой вариант внешней тракции предложил I. Jaslow. Пациентам с флотирующими переломами грудины и ребер проводилась стабилизация путем проведения в грудину металлического резьбового крючка из вешалки для одежды и вытяжение в течение 8 дней. Внедрение крючка производили через небольшой разрез кожи под местной анестезией и сверление грудины [8].

В дальнейшем было предложено множество способов тракции и принципов подвешивания. Так, M. Williams предлагал использовать цапки для белья или пулевые щипцы [9], C. Gardner использовал проведение металлической проволоки вокруг ребра [10], а W.W. Heroy – вкручивание штопора в грудину [7].

Венгерским хирургом О. Constantinescu в 1965 году был сконструирован острый, изогнутый под углом 90° крючок, одна часть которого сгибалась и принимала Т-образную форму в тканях. Последующая тракция осуществлялась за счет крепления крючка с металлической пластиной, расположенной над кожным покровом пациента [11].

В.В. Ключевский в своей монографии «Скелетное вытяжение» пишет об устранении парадоксальных смещений грудной стенки путем постоянного демпферированного скелетного вытяжения за грудину и ребра в местах наибольшего западения клапана по методикам Н.К. Митюнина и Э.Г. Грязнухина [12].

Однако представленные работы содержали единичные клинические наблюдения, ни в одном из этих исследований не было представлено сравнительного анализа. Лишь в 1996 году А. Gyhra et al. представили результаты экспериментального исследования, сравнивающего два различных метода внешней стабилизации при флотирующих переломах ребер. В первой группе применялось наложение адгезивного пластыря и мешочков с песком, во второй – чрескожная тракция посредством цапок для белья. Авторы получили статистически значимое улучшение таких показателей, как дыхательный объем, частота дыхания, минутный объем дыхания и газовый состав крови [13].

В своем клиническом исследовании A.E. Balci et al. (2004) представили результаты сравнения трех групп пациентов с флотирующими переломами ребер. В первой группе из 27 пациентов были применены методы фиксации ребер шелковыми лигатурами с последующей тракцией за выведенные через кожу нити; во второй группе у 19 пациентов применялась вспомогательная вентиляция через интубационную трубку; в третьей группе 18 пациентам стабилизация осуществлялась путем принудительной вентиляции под общей анестезией. Больные во всех группах были сопоставимы по шкале тяжести травмы ISS. В итоге наложение трахеостомы понадобилось у 0%, 15,8% и 22,2% пациентов соответственно; средние сроки искусственной вентиляции легких составили 3,1 суток, 6,6 суток и 7,8 суток соответственно; летальность – 11,1%, 21% и 33,3% соответственно [14].

В работе Н.Г. Ушакова было проведено сравнение результатов лечения двух групп пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер. В основной группе применялось скелетное вытяжение за ребра или грудину с помощью пулевых щипцов и бельевых цапок в сочетании с внутренней пневматической стабилизацией; пациентам контрольной группы проводилась продленная искусственная вентиляция легких. Автор отметил уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких с 15 до 6 суток и снижение летальности с 34,7% до 20,9% в группе пациентов со скелетным вытяжением [15].

Таким образом, метод скелетного вытяжения может быть оставлен в арсенале хирургов. Но рассматривать его целесообразно только как метод временной стабилизации при отсутствии условий для применения других методов.

Внутренняя пневматическая стабилизация

Первое сообщение о применении искусственной вентиляции легких при тяжелой травме груди с множественными переломами ребер появилось в 1951 году в работе B.M. Carter et al. Патогенетическое обоснование предложенной методики заключалось в создании адекватного дренажа трахеобронхиального дерева за счет трахеостомии и обеспечении внутренней поддержки легких за счет прерывистой вентиляции [16].

Только спустя 5 лет после этой публикации появилось другое исследование, в котором пропагандировался метод постоянной механической вентиляции легких для обеспечения внутренней пневматической стабилизации при травме груди [2].

О сочетанном использовании трахеостомии и постоянной вентиляции легких было опубликовано в работе А. Garzon et al. Авторами был проведен анализ лечения 12 пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер в сочетании с повреждениями легких. У 11 пациентов была наложена трахеостома преимущественно сразу при поступлении, а 8 пострадавшим проводилась постоянная вентиляция легких в сроки от 3 до 21 дня. Выздоровление наступило у 8 пациентов, умерли 4 человека, преимущественно от внелегочных причин. В данной работе было дано обоснование эффективности лечебных мероприятий путем изучения газового состава крови [17].

Эффективность режима постоянной принудительной вентиляции с перемежающимся положительным давлением была подтверждена в материалах лечения 14 пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер, приведенных M. Ambiavagar et al. в 1966 году. Авторы широко использовали трахеостомию, перидуральную анестезию и дренирование плевральной полости. Летальность в этой группе пострадавших составила 35,7% (5 случаев) [18].

Непрерывное совершенствование методов вентиляции и использование критериев оценки эффективности стабилизации легких позволило F.J. Lewis et al. в 1975 году уменьшить ле- тальность до 29% в группе из 24 пациентов с множественными переломами ребер. В работе была применена принудительная вентиляция легких через оротрахеальную или трахеостомическую трубки. Среди осложнений были отмечены пневмония у 4 пациентов (17%) и пневмоторакс – у 1 (4%) [19].

В то же время прямо противоположные результаты были продемонстрированы J.K. Trinkle et al., которые сравнили результаты лечения двух групп пострадавших: с применением трахеостомии и принудительной механической вентиляции и с применением только консервативных методик. Авторы представили парадоксальные результаты снижения летальности с 21% до 0%, уменьшения частоты осложнений со 100% до 20%, уменьшения сроков госпитализации с 31 до 9 суток в консервативной группе пациентов [20].

Среди других режимов вентиляции следует указать метод высокочастотной искусственной вентиляции легких. L. Kiraly et al. приведены положительные эффекты метода и свидетельства его эффективности и безопасности [21].

Со временем метод внутренней пневматической стабилизации приобрел повсеместное распространение и стал основным в лечении пострадавших с флотирующими переломами ребер. Rico et al. в 2007 году провели работу по компиляции всех используемых в настоящее время способов и режимов искусственной вентиляции легких при травме груди. Авторы описали основные стратегические направления механической вентиляции, пути развития метода, профилактику осложнений [22].

В последние годы появилось множество сообщений о применении неинвазивной вентиляции легких при лечении пострадавших с флотирующими переломами ребер и нестабильностью грудной клетки. В 2001 году H. Tanaka et al. впервые продемонстрировали возможность применения неинвазивной вентиляции в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (режим CPAP) у 59 пациентов с переломами ребер [23].

Более подробное описание этого метода и возможности его применения у пациентов с передним, боковым и задним реберным клапаном было дано N. Nishiumi et al. в 2007 году на опыте раннего применения неинвазивной вентиляции легких у 43 пострадавших. В работе были подчеркнуты два преимущества подобной пневматической стабилизации: отсутствие дополнительного стрессового фактора в остром периоде травмы и возможность временного переключения внимания врачей на другие повреждения. Выживаемость составила 93% (40 пациентов) [24].

Преимущество режима неинвазивной вентиляции перед простой терапией увлажненным кислородом показали в своем рандомизированном исследовании G. Hernandez et al. В группе неинвазивной вентиляции показания к интубации и принудительной вентиляции возникли у 12% пострадавших, тогда как в группе оксигенотерапии 40% пациентов были переведены на механическую вентиляцию. При этом статистически значимых различий в частоте пневмоторакса, пребывания в реанимации и летальности не выявлено [25].

M. Gunduz et al. в рандомизированном клиническом исследовании провели сравнение результатов неинвазивной вентиляции через оральную маску и постоянной принудительной вентиляции у 43 пациентов с травмой груди, нуждающихся в респираторной поддержке. Авторы отметили, что в группе неинвазивной вентиляции показатели летальности были ниже (9% против 33%) и внутрибольничной инфекции (9% против 47%), однако эффективность оксигенации и сроки пребывания в отделении реанимации были одинаковы [26].

Подтверждение эффективности пневматической стабилизации с использованием режима CPAP содержится в отдельных публикациях, касающихся нестабильности грудной клетки после хирургических вмешательств [27].

В 2013 году группа авторов A. Duggal et al. опубликовала сравнительный мета-анализ результатов постоянной принудительной вентиляции легких и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (режим CPAP). В заключении было указано об эффективности неинвазивной вентиляции у гемодинамически стабильных пострадавших без явлений респираторного дистресс-синдрома и травмы центральной нервной системы [28].

Резюмируя возможности и эффективность методов искусственной вентиляции легких в хирургии множественных и флотирующих переломов ребер очевидным представляется, что популяризации этого направления послужили доступность, распространенность и вполне приемлемые результаты достижения стабилизации грудной клетки.

Хирургическая фиксация: внешняя и внутренняя

Одновременно с методами чрескожной тракции развивались и оперативные хирургические технологии, предусматривающие применение металлоконструкций (спицы, стержни, штифты, проволочные швы, пластины) для фиксации поврежденных ребер. Причем, все эти инвазивные вмешательства можно условно разделить на 2 группы: методы, направленные на обеспечение внешней стабилизации флотирующих переломов, и методы внутренней фиксации зон переломов.

В нашей стране одной из распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза был способ А.Ф. Греджева и А.П. Паниотова, предложенный в 1977 году. Суть его заключалась в введении в плевральную полость через центр флотирующего участка грудной клетки специального троакара, который при последующем подтягивании обеспечивал плотное прикрепление поврежденных ребер к дугообразной пластмассовой панели [29]. Более прост и доступен был другой метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривал фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Сроки фиксации шины составляли 2–3 недели [30]. При внео-чаговом остеосинтезе по способу Ю.Б. Шапота использовались неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья, в которые вводились металлические спицы, затем фиксирующиеся между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди [31].

В 2001 году M. Glavas et al. описали технологию, в которой флотирующий сегмент был покрыт и фиксирован с помощью протеза из костного цемента «Pallacos». Ребра прикреплялись к протезу посредством швов или проволоки. Авторы доложили о лечении 56 пациентов с хорошими результатами [32]. В нашей стране метод лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов был предложен В.И. Масловым и М.А. Тахтамышем. Авторам удалось достичь весьма удовлетворительных непосредственных результатов в группе из 43 пациентов и снизить летальность до 4,7% [33]. Аналогичные результаты панельной фиксации фрагментов грудино-реберного каркаса были опубликованы Я.Г. Колкиным с соавторами в 2009 году: показатель послеоперационной летальности составил 4,7% [34].

Из других способов стабилизации каркаса грудной стенки достаточно эффективным оказался метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков [35]. Аппарат удаляли через 3–4 недели после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% [36].

Внутренняя фиксация переломов ребер также предстала перед хирургами достаточно привлекательной идеей. Одними из первых публикаций в этой области были работы К. Hagen [37] и D. Elkin [38], описавших технику фиксации вдавленных переломов ребер посредством металлической проволоки или швов во время открытой операции. Аналогичная технология, предложенная А.П. Кузьмичевым и соавт., предусматривала фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками или сшивающими аппаратами [39].

Французскому хирургу V. Dor принадлежит первая публикация по стабилизации переломов ребер во время торакотомии с помощью спиц Киршнера [40]. N. Guernelli et al. описали метод, при котором стабилизация флотирующих переломов достигалась путем введения двух длинных спиц Киршнера под зоны реберного клапана после или во время торакотомии. Метод был применен у 5 пострадавших, из которых только у двух потребовалась продленная искусственная вентиляция в послеоперационном периоде [41].

Ю.Б. Шапот и соавторы предложили свою модификацию фиксации множественных многопроекционных переломов ребер, которая заключается в том, что спица Киршнера изгибалась по форме ребра, накладывалась поверх него и фиксировалась к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20. Спицы удалялись через 8–10 месяцев. При такой методике фиксации не возникало деформации костномышечного каркаса грудной стенки, восстанавливались показатели функции внешнего дыхания и кровообращения [31].

В целом, за последние 50 лет опубликовано достаточно много работ о фиксации спицами Киршнера, преимущественно с хорошими результатами. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном А. Granetzny et al., сравнены исходы лечения у 20 пациентов, получавших лечение с исполь- зованием хирургической фиксации интрамедуллярными спицами Киршнера, и 20 пациентов, получавших нехирургическое лечение с проклеиванием адгезивным пластырем. Были выявлены значимые различия в продолжительности искусственной вентиляции легких (2 дня против 12 дней), продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (9,6 дней против 14,6 дней), частоте остаточных деформаций грудной клетки (1% против 9%), пневмонии (10% против 50%) и раневых инфекций (10% против 0%) между оперативной и неоперативной группами соответственно [42].

Z. Ahmed et al. сравнили результаты лечения 26 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение путем фиксации ребер флотирующих сегментов спицами Киршнера с результатами консервативного лечения 38 пациентов, которым проводилась вентиляция с положительным давлением. Стабилизация ребра производилась после других хирургических вмешательств, включавших санацию гемоторакса, лечение просачивания воздуха, симультанные абдоминальные и ортопедические операции. Статистического анализа при этом проведено не было, и пациенты в группах не были сопоставимы и рандомизированы. Авторы доложили об улучшении результатов, проявившихся в количестве дней пребывания в ОРИТ (21 против 9 дней), количестве дней на ИВЛ (15 против 3,9 дней), нуждаемости в трахеостомии (37% против 11%), частоте вну-тригрудных инфекций (50% против 15%), сепсиса (24% против 4%), летальности (29% против 8%) между неоперативной и оперативной группами соответственно [43].

Из недостатков метода фиксации спицами Киршнера следует отметить некоторую ротационную нестабильность переломов, потенциальную потерю стабилизации перелома, связанную с миграцией спицы, болевой синдром и дополнительную травматизацию окружающих тканей [44, 45]. Во избежание этих нежелательных последствий в 2009 году A. Ivancic et al. описали технологию, основанную на использовании спиц Киршнера, проволока к которым фиксировалась в форме «восьмерки» для создания большей стабильности [46]. Малоинвазивная модификация фиксации флотирующих переломов с помощью спиц Киршнера описана в работах К.Г. Жесткова и соавторов, которые осуществляли проведение и фиксацию спиц через малые разрезы мягких тканей под контролем торакоскопии. Авторы представили подробное экспериментальное обоснование и провели успешные операции у 13 пациентов [47].

В 1991 году R.S. Landreneau et al. описали технологию, суть которой сводилась к фиксации флотирующих сегментов с помощью металлических стержней из ортопедического набора для внешней фиксации «Lunque». Стержни вводились в ребра во время торакотомии и фиксировались с помощью наружного механизма стыковки, располагающегося подкожно [48]. P. Carbognani et al. описали технологию, в которой для лечения флотирующих переломов они производили стабилизацию грудной стенки с помощью металлических пластин [49].

Вершиной совершенства способов внутренней хирургической фиксации стало проведение остеосинтеза поврежденных ребер. Накостный остеосинтез подразумевает полное восстановление поврежденного ребра, а интрамедуллярные имплантаты используются в качестве своеобразных «шин», позволяющих удерживать флотирующий сегмент в анатомическом положении и предупреждать парадоксальные движения без достижения жесткой фиксации.

Некоторые авторы для проведения интрамедуллярного остеосинтеза предлагали использовать костные штифты, другие – острые стержни [5, 50]. В 1976 году были предложены интрамедуллярные пластины «Rehbein» с прямоугольным поперечным сечением, сконструированные для обеспечения улучшенной ротационной стабильности переломанного ребра [51]. Значительно позже была создана преконтурированная реберная шина для интрамедуллярной фиксации переломов ребер, имеющая прямоугольное поперечное сечение и фиксирующаяся к ребру с помощью блокирующего винта, что устраняет возможность миграции и обеспечивает угловую стабильность [52].

Развитие данного направления предусматривало и совершенствование самих пластин. W. Sillar первым сообщил об использовании пластин для стабилизации грудной клетки. Он применил металлическую пластину для остеосинтеза поврежденной грудины в сочетании с интрамедуллярным введением спиц Киршнера во флотирующие сегменты ребер у 6 пострадавших [53]. F. Paris et al. описали несколько различных способов стабилизации с использованием пластин собственной конструкции. Двадцать девять пострадавших с флотирующими переломами ребер были разделены на 4 группы, в каждой из которых было применены различные методы стабилизации или их сочетание. У 11 пациентов первой группы проводилась постоянная принудительная вентиляция легких (летальность 73%); у 10 пострадавших второй группы было применено сочетание искусственной вентиляции легких и хирургической стабилизации грудной клетки (летальность 40%); в третьей группе 4 пациентам проведена только хирургическая стабилизация (летальность 0%); в четвертой группе у 4 пациентов выполнена торакотомия, дополненная хирургической стабилизацией (летальность 25%). В этой же статье описана техника минимально инвазивного остеосинтеза пластинами, заключающаяся в проведении пластин над поврежденными ребрами из двух малых разрезов [54].

Совершенствовались и механизмы фиксации пластин к ребру. С целью профилактики отрыва пластины от ребра немецким хирургом R. Labitzke была сконструирована титановая пластина с захватывающим ребро механизмом для облегчения фиксации пластины и снижения риска повреждения межреберных сосудисто-нервных структур, страдающих при фиксации обвивными швами (пластина Labitzke). Первоначальный опыт лечения 18 пациентов с использованием данной технологии продемонстрировал быстрое восстановление спонтанного дыхания, купирование болевого синдрома и снижение частоты осложнений [55].

Именно с этого времени начинается период широкомасштабного применения пластин для фиксации ребер. Положи- тельные отзывы по использованию стандартных пластин типа «Drittelrohr» были представлены H.L. Lindenmaier [56]. Высокая эффективность фиксации с помощью пластин «Judet» была продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании Н. Tanaka et al., сравнивающем результаты оперативной фиксации и внутренней пневматической стабилизации. Авторы выявили значимые различия между хирургической и нехирургической группами по количеству дней пребывания пациентов на механической вентиляции (10,8 против 18,3 дней), продолжительности пребывания в отделении реанимации (16,5 против 26,8 дней), частоте развития пневмонии (22% против 90%). Обнаружены также различия в частоте возврата к трудовой деятельности через 6 месяцев (61% против 5%) и в общей стоимости лечения (13455 против 23423 долларов США). Пациенты нехирургической группы имели больше жалоб на сдавленность грудной клетки, боль и одышку в сроки 6 и 12 месяцев после выписки [57].

Многие исследователи полагают, что повреждения легкого в большей степени, чем костные повреждения, являются главным фактором в развитии осложнений и летальности, сопровождающих повреждения груди.

Voggenreiter et al. ретроспективно сравнили исходы хирургической фиксации флотирующего сегмента у 10 пациентов с легочной контузией, у 10 пациентов без таковой, а также у 18 сходных пациентов без ушиба легких, излеченных консервативно. Критериями включения были: флотирующая грудная клетка с необходимостью торакотомии, флотирующая грудная клетка и дыхательная недостаточность без ушиба легких, парадоксальные движения грудной стенки и тяжелая деформация грудной клетки. Переломы были фиксированы с помощью пластин «Judet». Оценка результатов была сфокусирована на ближайших результатах, количестве дней искусственной вентиляции легких, частоте пневмонии и летальности. У пациентов с легочной контузией и без ушиба легких были выявлены значимые различия в количестве дней пребывания пациента на ИВЛ (30,8 против 6,5 дней), в частоте развития пневмонии (40% против 10%) и летальности (30% против 0%). У пациентов без ушиба легких, получавших хирургическое и консервативное лечение, обнаружены значимые различия в количестве дней на ИВЛ (6,5 против 26,7 дней) и частоте пневмонии (10% против 27%). Авторы сделали заключение о том, что у пациентов с флотирующей грудной клеткой без ушиба легких целесообразна ранняя хирургическая стабилизация, в то время как пациентам с флотирующей грудной клеткой и ушибом легких фиксация должна быть проведена при наличии парадоксального дыхания или прогрессивного коллапса легкого [58].

R. Nirula et al. в 2006 году провели ретроспективную сравнительную оценку результатов лечения 30 пациентов с флотирующей грудной клеткой, которым проводилось хирургическое лечение, и 30 пациентов, которым проводилось консервативное лечение. Показаниями к хирургическому лечению были: тяжелая флотация грудной клетки, болевой синдром, кровотечение и невозможность отучения пациента от ИВЛ. Авторы исполь- зовали пластины «Adkins» и проволочные швы для фиксации флотирующих сегментов. Первичная оценка результатов по продолжительности пребывания в ОРИТ и общих сроков госпитализации не выявила статистически значимых различий между группами. Однако количество дней ИВЛ, измеряемое от времени операции до экстубации, было существенно ниже в группе оперированных лиц (2,9 дней) относительно неоперативной группы (9,4 дней) [59].

Основываясь на необходимости ригидной фиксации флотирующего сегмента, J. Sanches-Lloret предложил реберные пластины длиной 13–19 см с захватывающими крайними секциями, позволяющими покрыть все стороны флотирующего сегмента одним имплантатом [60]. С этой же целью А.К. Фло-рикян в 1998 году рекомендовал накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам шурупами соответствующего диаметра [36].

D. Lardinois et al. среди 732 пациентов с флотирующей грудной клеткой проспективно оценили 66 пациентов, у которых потребовалось хирургическое лечение. У всех пациентов был переднебоковой реберный клапан с вовлечением более 4 ребер. Показания для фиксации включали: дыхательную недостаточность (28 пациентов), прогрессивное смещение флотирующего сегмента (15 пациентов), неэффективность спонтанного дыхания, связанная с легочными причинами (21 пациент) и торакотомия по другим показаниям (2 пациента). Ушиб легких с вовлечением в среднем 30% легочного объема был у 80% пациентов. Фиксация была проведена с использованием нержавеющих 3,5-мм реконструктивных пластин. Авторы выявили, что последующая скорейшая экстубация была возможна у 47% пациентов, а среднее количество дней ИВЛ составило 2,1 суток. Они также отметили возвращение к трудовой деятельности у 100% оперированных через 2 месяца после лечения. Последующее удаление пластин потребовалось у 11% пациентов, и было связано с послеоперационной болью из-за наличия пластин [61].

J.C. Mayberry et al. опубликовали в 2003 году первый опыт применения рассасывающихся пластин при лечении переломов ребер у 10 пациентов, показав хорошие клинические результаты и позиционируя технологию как метод выбора [62]. Положительные впечатления от использования рассасывающихся пластин также были получены S. Marasco et al. в 2009 году. Авторы применили фиксацию у 13 пациентов с флотирующими переломами ребер и во всех случаях добились выздоровления без осложнений [63].

В 2007 году J. Vodicka et al. описали 10-летний опыт лечения 40 пострадавших с переломами ребер, которым хирургическая фиксация была проведена с помощью пластин «Medin». Различные послеоперационные осложнения отмечены у 20% пациентов, повторные операции проведены у 16 пациентов (40%), летальность составила 2,5% [64].

В 2008 году появилась новая технология фиксации ребер из Франции – система «Stratos» (аббревиатура от «Strasbourg thoracic osteosynthesis system»). Она предназначена для лечения только переломов ребер и деформаций грудной стенки. Система также оснащена дугами, которые могут быть соединены с пластинами для покрытия или подвешивания сегментов грудной стенки [6].

Новейшая система фиксации ребер представлена компанией «Synthes»: «Matrix rib fixation system». Эта система анатомических реберных пластин и шин предназначена только для фиксации ребер посредством блокирующих винтов. Первый опыт применения этой технологии у 20 пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер показал весомые преимущества метода. Средние сроки послеоперационной вентиляции легких составили 6,4 суток, госпитализации – 15 суток. Раневая инфекция возникла только у 1 пациента. Летальных исходов не было. Более половины пострадавших вернулись к своей трудовой деятельности без ограничений [65].

Заключение

Внушительный перечень методов стабилизации, режимов вентиляции и способов остеосинтеза ребер при множественных и флотирующих переломах требует выбора оптимальной программы ведения пострадавших с этой тяжелой травмой в настоящее время. Улучшению результатов, несомненно, будет способствовать персонифицированный подход с учетом характера, вида травмы каркаса грудной клетки и особенностей сопутствующих повреждений.