Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки с нижними разрывами

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости между нейросенсорными слоями и пигментным эпителием сетчатки в результате разрыва [1]. В настоящее время единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. «Золотым стандартом» в лечении пациентов с РОС являются эписклеральное пломбирование и витрэктомия pars plana с использованием различных видов тампонады витреальной полости [1]. Однако основная проблема заключается в том, что тампонада газовоздушной смесью или СМ разной степени вязкости недостаточна для полного прилегания сетчатки в нижнем квадранте из-за подъема тампонирующего вещества вверх [2]. Нередко при силиконовой тампонаде витреальной полости остается пространство между нижним мениском силиконового пузыря и поверхностью сетчатки, где существует риск прогрессирования пролиферативной витреоретино-патии (ПВР) [3]. Несмотря на применение новейших технологий, риск рецидива РОС с нижними разрывами (НР) в условиях силиконовой тампонады витреальной полости составляет 10–25% случаев, а после экструзии СМ — до 34% [4]. Поэтому некоторые хирурги предпочитают комбинирование методик эписклерального пломбирования с витрэктомией для усиления эндотам-

Сехина О.Л., Коновалова К.И., Файзрахманов Р.Р., Ваганова Е.Е.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ С НИЖНИМИ РАЗРЫВАМИ понирующего эффекта [2]. Однако по этому вопросу данные современных исследований противоречивы [2; 5]. Применение краткосрочной тампонады витреальной полости ПФОС при РОС имеет доказанную эффективность при таких ситуациях как: выраженная ПВР С-D в случаях отсутствия интраоперационного прилегания сетчатки, высокий риск немедленного повторного отслоения сетчатки, разрывы в нижних квадрантах, трудность полного удаления тракционных мембран, невозможность соблюдения пациентом послеоперационного положения лицом вниз [6]. Низкая вязкость, высокий удельный вес (диапазон 1,76–2,30), высокое поверхностное натяжение и прозрачность – те физические свойства, которые делают ПФОС идеальным инструментом для интраоперационного применения и дают возможность детального изучения его использования для краткосрочной тампонады витреальной полости [7].

Цель

Изучить эффективность краткосрочной тампонады витреальной полости ПФОС у пациентов с РОС при локализации разрыва в нижних отделах сетчатки.

Материалы и методы

В данное проспективное экспериментальное рандомизированное одноцентровое исследование были включены 30 пациентов (30 глаз) с диагнозом первичная регматогенная отслойка сетчатки ПВР С тип 1–3 с вовлечением макулярной зоны и наличием НР. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от тампонады витреальной полости. Средний возраст пациентов I группы составил 74±8,78 лет, 2-й – 71±5,32 лет. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до оперативного лечения в I группе составляла 0,03±0,01, во II группе – 0,03±0,01. Длительность заболевания у пациентов I группы составляла 58,4±6,7 дней, во II группе – 56,3±7,2 дней.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включая: визометрию с определением МКОЗ, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое B-сканирование. Предоперационный анамнез включал возраст, пол, клинические особенности отслойки сетчатки: площадь отслойки, степень ПВР, тип, а также локализацию разрывов сетчатки.

Во всех случаях операция выполнялась одним хирургом с применением комбинированной ретробульбарной и внутривенной анестезии. Всем пациентам была проведена стандартная трехпортовая 25 G витрэктомия pars plana, с санацией стекловидного тела на периферии при помощи склерокомпрессии для устранения тракций в участках разрывов сетчатки. Ретинотомия и ретинэкто-мия выполнялись только в той области, где остаточную тракцию не удавалось устранить даже после полного удаления стекловидного тела. Субретинальную жидкость дренировали через периферический разрыв сетчатки в условиях частичной тампонады витреальной полости ПФОС. Эндолазерную коагуляцию проводили вокруг разрывов сетчатки.

У пациентов I группы операция завершалась тампонадой витреальной полости ПФОС отечественного образца. У пациентов II группы – тампонадой СМ 1300 сСт. Все пациенты I группы находились в положении с приподнятым головным концом в течение 14 дней после операции, а пациенты II – группы лицом вниз в течение 3-х недель после операции. Второй этап оперативного лечения у пациентов I группы проводился строго через 14 дней. Им осуществлялась замена ПФОС на газовоздушную смесь С2F6, факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Пациентам II группы удаляли СМ и тампонировали витреальную полость сбалансированным солевым раствором в сроки 71± 4,3 дней после выполнения первого этапа. Анатомический успех определялся как полное прилегание сетчатки в условиях отсутствия тампонады в течение более 3 месяцев.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Excel (Microsoft, США), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Оценку значимости различия средних значений по группам проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты находились под нашим наблюдением не менее 6 месяцев после удаления ПФОС или СМ. У всех больных I группы во всех сроках наблюдения удалось добиться полного прилегания сетчатки.

Во II группе неполное прилегание сетчатки в нижних отделах в отдаленном послеоперационном периоде было выявлено в 37,5% случаев. Этим пациентам была выполнена ревизия витреальной полости с проведением рети-нотомии в нижних отделах с последующей тампонадой витреальной полости СМ 1300. Следует также отметить, при дальнейшем наблюдении у двоих из них был диагностирован повторный рецидив РОС, связанный в одном случае с формированием нового разрыва сетчатки, во втором – с формированием ПВР по краю ретинотомии.

Несмотря на многочисленные исследования, единое мнение о ведущей причине рецидивов РОС не сформировано до сих пор в связи с многокомпонентностью патофизиологических механизмов отслойки сетчатки [8]. По данным авторов, в 8–25% случаев к их причинам относят прогрессирование ПВР, неадекватное блокирование выявленных ранее разрывов и формирование новых в результате витреоретинальной тракции [8]. Более высокая частота развития рецидивов РОС у пациентов с нижними разрывами на фоне силиконовой тампонады витреальной полости обосновывается неполным прилеганием сетчатки в нижнем квадранте из-за подъема тампонирующего вещества вверх, что также отмечают ряд авторов [2; 3; 9]. Так, F. Boscia и соавт. [3] акцентиру-

Сехина О.Л., Коновалова К.И., Файзрахманов Р.Р., Ваганова Е.Е. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ С НИЖНИМИ РАЗРЫВАМИ ют внимание на том, что СМ по своей плотности легче, чем внутриглазная жидкость, оно не способно тампонировать нижние квадранты до крайней периферии, позволяя накапливаться в этом «пустом пространстве» субретинальной жидкости, клеточным и молекулярным элементам, ответственным за рецидив отслойки сетчатки. В свою очередь Шевалова Т.Н. и соавт. [9] отмечают, что сила гидростатического давления легкого силиконового пузыря в нижних отделах не придавливает сетчатку, а пространство между границей силиконового пузыря и нижними отделами сетчатки оказывается плацдармом для аккумуляции клеток пигментного эпителия и нового всплеска ПВР. Как при хирургическом лечении первичной РОС, так и при хирургии рецидивов отслойки сетчатки, нарастание ПВР до 80% случаев является причиной неполного прилегания сетчатки [9].

По данным современной литературы, ряд авторов на сегодняшний день отдают предпочтение ПФОС в качестве краткосрочного тампонирующего агента при РОС с НР, обосновывая это более высокой скоростью созревания лазеркоагулятов сетчатки и восстановлением анатомического прилегания [10; 11]. Однако, в тоже время активно обсуждаются такие дискуссионные моменты, как формирование эпиретинальной мембраны, развитие кистозного макулярного отека, миграция ПФОС в переднюю камеру, развитие задних синехий и появление хлопьевидных отложений макрофагов на сетчатке или капсуле хрусталика [10; 12]. Так, в 2007 г. M. Mikhail c соавт. [12] проанализировали результаты лечения пациентов с отслойкой сетчатки с применением краткосрочной тампонады ПФОС сроком на 6,7 дней и выявили рецидив отслойки сетчатки в 13,3% случаев, в 20% – передний увеит, который разрешился на фоне местного применения стероидов, в 4.1% – формирование эпиретинальной мембраны, в 3,3% – выход ПФОС в переднюю камеру. У 50% пациентов отмечалось развитие катаракты, что аналогично исследованию Rofail M, Lee L [13], и также сопоставимо с нашим данными, по поводу чего всем пациентам I группы вторым этапом была проведена ФЭК+ имлантация ИОЛ.

В 2018г. Арсланов Г. и соавт. [10] проанализировали результаты лечения отслойки сетчатки методом краткосрочной тампонады ПФОС отечественного образца на 14 дней и пришли к выводу, что в 97,1% случаев сетчатка прилежала, а число случаев прогрессирования катаракты осталось статистически незначимым. Однако в 28,6% случаев наблюдались мелкие белые хлопьевидные отложения на сетчатке или капсуле хрусталика, которые резорбировались через 3 недели [10]. Авторы не выявили наличие остатков ПФОС в полости стекловидного тела, а также миграции его в переднюю камеру после планового этапа удаления тампонирующего агента [10].

В раннем послеоперационном периоде у 14,3% и 18,75% пациентов I и II групп, соответственно, отмечалось транзиторное повышение уровня внутриглазного давления. Во всех наблюдениях повышение офтальмотонуса купировалось назначением гипотензивных капель. Развитие офтальмогипертензии при тампонаде ПФОС и СМ также отмечают и другие исследователи. Так, Арсланов Г. и соавт. [10], при краткосрочной тампонаде ПФОС выявили транзиторное повышение ВГД в 20% случаев, а Mikhail V и соавт. в своем исследовании отметили повышение ВГД лишь в 6,7% случаев [12]. В то же время, по наблюдениям специалистов, офтальмогипертензия при тампонаде СМ до 2 месяцев была выявлена в 29,41% случаев, при длительности тампонады СМ от 2 до 6 месяцев – в 33,33%, при сроке экструзии СМ позднее 6 месяцев – 64,29% [14; 15].

Следует отметить, что в литературе есть указания на то, при использовании СМ в качестве тампонирующего агента даже после его удаления в передней камере и витре-альной полости сохраняются мономеры или олигомеры СМ. Они в свою очередь приводят к пролиферативным реакциям (рубеоз радужки, ретроиридальные воспалительные мембраны, рецидивы пролиферации эпирети-нальной и субретинальной фиброзной или фиброваскулярной тканей сетчатки, в том числе при неполном удалении стекловидного тела) [16]. В свою очередь длительная силиконовая тампонада, проникая во все оболочки глаза, вызывает в них процесс хронического воспаления, приводящего к дистрофическим изменениям и фиброзу, а обширная ретинотомия усиливает пролиферативный процесс. Пролиферативная ткань содержит большое количество цитокинов и фосфолипидов, которые предположительно являются одной из причин эмульгации силикона. В свою очередь силикон с меньшей вязкостью (1000–1300 сСт) чаще эмульгирует и выходит в переднюю камеру, вызывая повышение ВГД [16; 17].

При анализе изменения функциональных параметров сетчатки пациентов обеих групп отмечалась неравномерная динамика. У пациентов I группы прослеживался линейный рост МКОЗ на протяжении всего периода наблюдения. Через сутки после первой операции показатель вырос в 7,7 раз (p = 0,031 в сравнении с данными до операции), за сутки до 2 этапа хирургического лечения- в 8 раз (p = 0,029 в сравнении с данными до операции). После резорбции газовоздушной смеси показатель МКОЗ был выше, чем до хирургии в 9,3 раз (p = 0,025 в сравнении с данными до операции), через 3 месяца – в 11,3 раз (p = 0,021 в сравнении с данными до операции), через 6 месяцев в 11,7 раз (p = 0,019 в сравнении с данными до операции) (таблица 1)

У пациентов II группы через сутки после операции МКОЗ выросла в 3,7 раз (p = 0,041 в сравнении с данными до операции), перед удалением СМ МКОЗ была выше в 4,3 раза (p = 0,034 в сравнении с данными до операции), через месяц после удаления СМ – в 4,6 раз ( p = 0,017 в сравнении с данными до операции), через 3 месяца после удаления СМ – в 5 раз ( p = 0,016 в сравнении с данными до операции), через 6 месяцев после удаления СМ – в 5,3 раза ( p = 0,013 в сравнении с данными до операции) (таблица 1). Депрессия показателя к моменту второй операции была связана с рецидивами РОС.

Сехина О.Л., Коновалова К.И., Файзрахманов Р.Р., Ваганова Е.Е.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ С НИЖНИМИ РАЗРЫВАМИ

Табл. 1. Динамика максимальной корригированной остроты зрения в анализируемых группах

Группа	До операции	1-ые сутки после первого этапа ВРХ	За сутки до второго этапа ВРХ	После 2-й операции через
				1 месяц	3 месяца	6 месяцев
1 (n = 14)	0,03±0,01	0,23±0,08 (p = 0,031)	0,24±0,07 (p = 0,029)	0,28±0,07 (p = 0,025)	0,34±0,09 (p = 0,021)	0,35±0,08 (p = 0,019)
2 (n = 16)	0,03±0,01	0,11±0,06 (p = 0,041)	0,13±0,08 (p = 0,034)	0,14±0,05 (p = 0,017)	0,15±0,07 (p = 0,016)	0,17±0,04 (p = 0,013)

Следует также отметить, что достижение хорошего анатомического исхода не всегда позволяет достигнуть высокого функционала [8]. Было выявлено, что низкие функциональные результаты в исходе оперативного лечения РОС обусловлены морфологическими изменениями структур глаза в результате первичной альтерации ретинальной структуры при РОС. Также в ряде исследований описаны случаи с «необъяснимым» снижением МКОЗ на фоне тампонады СМ [18–20].

Выводы

Таким образом, результаты предварительных исследований подтверждают эффективность применения краткосрочной тампонады витреальной полости ПФОС в лечении пациентов с РОС при локализации разрыва в нижних отделах сетчатки. Данный метод позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ у данной категории пациентов и способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы не получили никакой финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Участие авторов.

Cехина О.Л. – разработка концепции, сбор данных и их интерпретация, написание текста, оформление библиографии.

Коновалова К.И. – разработка концепции, научное редактирование статьи.

Файзрахманов Р.Р. – разработка концепции, научное редактирование статьи, окончательное утверждение рукописи.

Ваганова Е.Е. – техническое редактирование текста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).