Сравнительный анализ результатов хирургического лечения взрывных остеопоротических переломов тел позвонков грудопоясничной локализации

В современном мире увеличивается частота остеопоротических компрессионных переломов позвонков, а вместе с этим и число пациентов, обращающихся по поводу острой и хронической боли и прогрессирующих деформаций позвоночника [1]. Более чем в 60 % случаев исходом данных повреждений является формирование тяжелых болезненных кифотических деформаций, возникающих вследствие формирования псевдоартроза тела поврежденного позвонка [2, 3]. Поэтому перед спинальным хирургами стоит задача подобрать рациональные методы оперативного вмешательства, позволяющие избежать дальнейшей компрессии поврежденного позвонка, достичь коррекции локального кифоза, создать условия для стабилизации и консолидации перелома, а также предотвратить неврологические нарушения. Известные способы циркулярной стабилизации с применением вентрального спондилодеза у пожилых пациентов с сопутствующим неблагоприятным коморбидным фоном являются высокоинвазивными и несут в себе больший хирургический риск [4, 5, 6, 7]. Малоинвазивные способы задней стабилизации в сочетании с вертебропластикой тела поврежденного позвонка, представленные как альтернатива циркулярной фиксации [8, 9], в ряде случае приводят к неблагоприятным исходам, таким как потеря коррекции и рецидив болевого синдрома [10], что нашло подтверждение и в нашем предыдущем исследовании [11]. В специфических и сложных случаях, связанных с тяжелым кифозом (более 30°) и/или сагиттальным дисбалансом, рекомендуются остеотомии позвонков [12, 13]. Эти методы обладают высокой способностью коррекции деформации, но технически сложны и имеют высокие риски осложнений, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы.

Цель работы — сравнить результаты хирургического лечения взрывных остеопоротических переломов тел позвонков грудопоясничной локализации разработанным способом и методами циркулярной и гибридной стабилизации на основании клинических и рентгенологических критериев.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняло участие 52 пациента. Все поступали в клинику в порядке оказания неотложной помощи. На основании клинического, рентгенологического методов обследования, по данным МСКТ-исследования выявлены переломы тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника на фоне остеопороза. Среди пациентов было 40 женщин (77,7 %) и 12 мужчин (22,3 %). Средний возраст составил (64,36 ± 6,74) года. Основными причинами остеопоротических переломов была низкоэнергетическая травма (падения с высоты собственного роста на спину или ягодицы) в 68,4 % случаев и физическая нагрузка (работа в наклон, поднятие тяжести) — в 31,6 %.

Путем простой рандомизации все пациенты разделены на три группы. Группе 1 ( n = 17) выполнена задняя стабилизация в сочетании с цементной пластикой или остеопластикой тела поврежденного позвонка (гибридная фиксация). Группе 2 ( n = 18) проведена задняя стабилизация в сочетании вентральным спондилодезом (циркулярная стабилизация). Группы 1 и 2 являются контрольными. Пациентам группы 3 ( n = 17, группа исследования) выполнена задняя протяженная фиксация в сочетании с корригирующей вертебротомией (авторский способ).

Сравнительный анализ проведен по ряду рентгенологических и клинических критериев.

Коррекцию локальной кифотической деформации (Патент на изобретение № 2810182) осуществляли следующим образом. На предоперационном этапе (рис. 1, а) измеряли угол кифотической деформации по Cobb. Далее определяли величину резекции суставных пар позвонков на уровне повреждения.

Для этого на уровне повреждения с обеих сторон расчерчивали угол резекции, который соответствует углу кифотической деформации (рис. 1, б):

• —    с одной стороны суставных пар позвонков определяли вершину угла, которой является каудо-дор-зальная точка тела вышележащего позвонка от поврежденного;

• —    следующую точку располагали на латеральной части нижнего суставного отростка вышележащего позвонка от поврежденного;

• —    конечную точку угла определяли по латеральной поверхности нижнего края верхнего суставного отростка поврежденного позвонка.

Далее проецировали эти точки на противоположную сторону суставных пар позвонков (точки, отмеченные на суставных отростках, формируют основание угла резекции). Производили измерение высоты основания угла клиновидного дефекта, чтобы в дальнейшем на высоту основания произвести резекцию.

Во время операции сначала в соответствии с анатомическими ориентирами под рентгеновским контролем устанавливали транспедикулярные винты, не менее чем на 2 сегмента выше и ниже вершины локальной деформации. Затем, согласно предоперационному планированию, проводили остеотомию на полный поперечный размер суставных отростков с обеих сторон, при этом нижние суставные отростки вышележащего позвонка и верхние суставные отростки поврежденного позвонка удаляли в плоскости к вершине угла резекции по направлению кпереди и вверх, тем самым формируя клиновидный дефект (рис. 1, в). Аналогично проводили резекцию суставных пар с другой стороны. Далее путем постуральной экстензии смыкали нижний суставной отросток вышележащего позвонка с верхним суставным отростком поврежденного позвонка, тем самым достигая коррекции кифотической деформации, при этом угол становиться равен 0° по Cobb (рис. 1, г, д). В завершение проводили установку и фиксацию стержней транспедикулярной конструкции в головках винтов и окончательный монтаж конструкции, при необходимости проводили дополнительную контракцию для улучшения контакта костных поверхностей смежных позвонков в зоне резекции. Выполняли ревизию положения спинномозговых корешков. Костный трансплантат, полученный в ходе резекции, укладывали по задней поверхности с перекрытием линии резекции.

Рис. 1. Этапы выполнения способа коррекции локальной кифотической деформации: а — измерение угла кифотической деформации; б — вычисление угла резекции; в — зона резекции; г, д — смыкание дефекта, коррекция кифотической деформации

Критерии включения: впервые выявленные неосложненные переломы тел позвонков, возникшие на фоне остеопороза грудопоясничного отдела позвоночника (Th10–L2); полные и неполные взрывные патологические переломы (тип OF3 и OF4 по DGOU) [14]; Т-критерий по данным денситометрии от –2,5 и ниже; отсутствие остеотропной терапии до операции; период послеоперационного наблюдения не менее 12 мес.; исходная величина кифотической деформации от 20° и выше.

Критерии исключения: осложненные повреждения позвоночника (с неврологическим дефицитом); наличие вторичного остеопороза.

Оценивали следующие критерии: величину коррекции кифоза (по методу Cobb), величину остаточной послеоперационной кифотической деформации. Не полной считали коррекцию, если её величина составляла > 5 ° . Оценивали рецидивы деформации на сроке 12 мес. Деформацию считали рецидивирующей, если на всём протяжении послеоперационного наблюдения она возросла более чем на 5 ° (ошибка в точности рентгенологических измерений межсегментарных отношений — 5 ° ). Сагиттальный профиль оценивали до, после оперативного вмешательства и через 12 мес. после операции, учитывали параметр Barrey index С7/SFD (–0,9 ± 1). Сагиттальный баланс был разделен следующим образом: сбалансированный (С7/SFD близко к 0); компенсированный дисбаланс (0,5 < С7/SFD < 1); декомпенсированный дисбаланс (С7/SFD > 1) [15]. Субъективную оценку состояния пациента оценивали по болевой шкале VAS. Оценку качества жизни не проводили. Средние сроки с момента получения травмы до оперативного вмешательства составили 15 ± 7 дней. Продолжительность проведенных операций и кровопотерю оценивали по данным медицинской документации. Всем пациентам после операции была рекомендована остеотропная терапия, однако оценка её эффективности в послеоперационном периоде в настоящем исследовании не проведена.

Статистические методы . Непрерывные данные возраста, койко-дней, смещений центров ротаций и балльных шкал ВАШ, Harris были проверены на соответствие нормальному распределению методом Колмогорова. Ввиду малого числа нормальных данных сравнение проводили непараметрическими методами.

Для описания непрерывных показателей в качестве основных статистик рассчитывали медианы [первый квартиль; третий квартиль] (МЕД [Q1; Q3]), а в качестве вспомогательных — среднее ± стандартное отклонение (СРЕД ± СО) и минимальное – максимальное значения. У категориальных и бинарных показателей определяли количество пациентов (частота) для каждой категории, для частот бинарных показателей величины и коррекции кифоза рассчитывали погрешность 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Сравнения непрерывных показателей между группами проводили с использованием U-критерием Манна – Уитни. Для оценки среднего различия между распределениями (effect size) рассчитывали медиану попарных разностей значений между группами (пМЕД) с построением 95 % ДИ и стандартизированную разницу средних (СРС). Категориальные показатели сравнивали с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости p = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p < 0,05. Статистические расчёты проводили на языке R version 4.1.3 2022-03-10 (Vienna, Austria).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Величина исходной кифотической деформации в первой группе была (22,06 ± 1,92) ° (20-27 ° ), во второй — (27,17 ± 5,36) ° (20-35 ° ), в третьей — (25,94 ± 5,24) ° (20-35 ° ). Средняя величина Т-критерия по данным денситометрии во всех группах – (3,18 ± 0,59). Разницы по сагиттальному профилю (сбалансированный / компенсированный / декомпенсированный) до операции между группами выявлено не было: в группах 1 и 3 p = 0,16, в группах 2 и 3 p = 0,302. Внутри групп отмечено различие в динамике кифоза, в группе 1 (потеря коррекции) р = 0,011 (табл. 1, рис. 2). Выявлена статистически значимая разница в величинах кифотической деформации и ее коррекции в указанные сроки послеоперационного наблюдения между группами 1 и 3 (табл. 1), при сравнении групп 2 и 3 разницы не выявлено (табл. 1, рис. 3). Статистически значимой разницы в динамике сагиттального баланса в контрольный срок наблюдения между группами 1 и 3, 2 и 3 выявлено не было ( p > 0,99) (рис. 4). Не было выявлено разницы между группами и в клинических исходах (VAS) в контрольный срок наблюдения ( p > 0,05) (рис. 5).

Рис. 2. Динамика величин кифоза внутри групп: а — группа 1; б — группа 2; в — группа 3

Таблица 1

Сравнение величин коррекции и динамика локального кифоза между группами

Название показателя	Группа 1 ( n = 17)	Группа 2 ( n = 18)	Группа 3 ( n = 17)	Сравнение
				Различие	p –уровень
Кифоз до операции, МЕД [Q1; Q3] СРЕД ± СО (МИН – МАКС)	22 [21; 23] 22,06 ± 1,92 (20 – 27)	27 [21,75; 31,5] 27,17 ± 5,36 (20 – 35)	23 [23; 30] 25,94 ± 5,24 (20 – 35)	пМЕД [95 % ДИ]: 2 [1; 8] СО [95 % ДИ]: –0,98 [–1,7; –0,27]* пМЕД [95 % ДИ]: –1 [–6; 3] СО [95 % ДИ]: 0,23 [–0,43; 0,9]**	0,012*, 0,584**
Кифоз после операции, МЕД [Q1; Q3] СРЕД ± СО (МИН – МАКС)	3 [2; 6] 4,24 ± 3,51 (0 – 13)	0 [0; 3] 2,5 ± 4,02 (0 – 14)	0 [0; 0] 0,47 ± 1,37 (0 – 5)	пМЕД [95 % ДИ]: –3 [–6; –2] СО [95 % ДИ]: 1,41 [0,66; 2,17]* пМЕД [95 % ДИ]: 0 [–2; 0] СО [95 % ДИ]: 0,67 [–0,01; 1,35]**	< 0,001*, 0,040**
Кифоз после 6 месяцев, МЕД [Q1; Q3] СРЕД ± СО (МИН – МАКС)	6 [3; 10] 7,06 ± 4,64 (0 – 15)	0 [0; 3,75] 3,11 ± 4,97 (0 – 16)	0 [0; 2] 1,24 ± 2,28 (0 – 8)	пМЕД [95 % ДИ]: –6 [–9; –3] СО [95 % ДИ]: 1,59 [0,82; 2,37]* пМЕД [95 % ДИ]: 0 [–2; 0] СО [95 % ДИ]: 0,48 [–0,19; 1,15]**	< 0,001*, 0,304**
Кифоз после 12 месяцев, МЕД [Q1; Q3] СРЕД ± СО (МИН – МАКС)	8 [4; 12] 7,71 ± 5,27 (0 – 17)	0 [0; 3,5] 3,11 ± 5,06 (0 – 16)	0 [0; 2] 1,29 ± 2,37 (0 – 8)	пМЕД [95 % ДИ]: –6 [–9; –3] СО [95 % ДИ]: 1,57 [0,8; 2,35]* пМЕД [95 % ДИ]: 0 [–2; 0] СО [95 % ДИ]: 0,46 [–0,22; 1,13]**	< 0,001*, 0,331**

Примечание : * — сравнение групп 1 и 3 (гибридная фиксация и корригирующая вертебротомия); ** — сравнение групп 2 и 3 (циркулярная фиксация и корригирующая вертебротомия).

Рис. 5. Сравнение величины показателей VAS в группах

Осложнений в группах 1 и 3 не было. В группе 2 ранний послеоперационный период у 2 пациентов (11,1 %) осложнился брахиоплексопатией, у 1 пациента (5,5 %) выявлена госпитальная пневмония. Средняя кровопотеря в группе 1 составила 233,6 мл, в группе 2 — 531,3 мл, в группе 3 — 329,2 мл. Среднее время оперативного вмешательства в группе 1 составило 96,6 мин., в группе 2 — 262,3 мин.; в группе 3 — 153,5 мин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Классификация остеотомий позвоночника, предложенная F. Schwab et al [16], а также особенности и принципы применения хирургических способов остаются прежними к их использованию при повреждениях позвонков на фоне остеопороза. Существует способ вертебротомии Smith – Peterson [17, 18], заключающийся в резекции минимум трех остистых отростков, отделении желтой связки и сечении во фронтальной плоскости суставных поверхностей обеих пар суставных отростков. Метод предполагает использование дорсальных отделов тела позвонка (средняя колонна) в качестве точки вращения при коррекции деформации через блокированный межпозвонковый диск. Результатом является удлинение передней и укорочение задней колонн позвоночника. При этом происходит разрыв передней продольной связки и расхождение тел позвонков с формированием некоторого пространства между ними. Манипуляция сопровождается высоким риском повреждения крупных сосудов. Также недостатком данного способа является неполное смыкание костного дефекта, что не обеспечивает консолидацию перелома и сращение и, как следствие, позвоночник остается в нестабильном положении. Данному способу присуща низкая величина коррекции деформации (около 10°) и высокая травматичность, что обусловливает длительный послеоперационный период и высокий риск инфицирования [19]. Наряду с этим, существует способ корригирующей вертебротомии Ponte [20, 21], его выполняют в грудном отделе позвоночника (11–13 уровней), остистые и суставные отростки удаляют полностью, производят широкую резекцию полудужек, желтую связку удаляют полностью, резецируют корни дужек. Недостатком данного способа является ограничение по его применению (только на грудном отделе позвоночника). Высокая травматичность при его выполнении, резекция большого объема костных структур, сопровождающаяся значительной кровопотерей, увеличивают продолжительность послеоперационного ухода и риск инфицирования. Позвоночник остается в нестабильном положении за счет резекции суставных отростков, выполняемой в переднезаднем направлении до полного иссечения.

В ряде исследований проведена оценка клинических и рентгенологических результатов, осложнений и исходов субтракционной остеотомии (PSO), включая авторские модификации [22, 23, 24]. В каждом из них отмечено удовлетворительное восстановление локального кифоза и сагиттального баланса. Тем не менее, авторы делают особый акцент на пациентов с неврологическим дефицитом, возникшим на фоне травмы, для которых важно проведение декомпрессии невральных структур. Поэтому ввиду высокой травматичности выполнение данной оперативной методики у пациентов с неосложненной патологией является излишним [25, 26, 27].

При тяжелом кифозе некоторые исследователи также пытались исправить сагиттальный дисбаланс с помощью VCR. В двухцентровом ретроспективном исследовании, включавшем 17 пациентов, результаты показали значительное улучшение сегментарного кифоза и регресс болевого синдрома [28]. В пятилетнем исследовании, включавшем 109 пациентов, T. Pehlivanoglu et al. [29] предположили, что VCR в сочетании с имплантацией телескопического кейджа является безопасной и эффективной операцией, которая значительно улучшает клинические результаты за счет декомпрессии и реконструкции резецированного позвонка. Телескопический кейдж обеспечивает стабилизацию вентральной колонны, минимизируя нагрузку на заднюю конструкцию [30]. В ретроспективном исследовании S. Sehmisch et al. [31] применяли технику VCR на грудном отделе позвоночника у пациентов с остеопоротическими переломами и посттравматическими кифозами более 45°. Период наблюдения составил 36 месяцев. У всех пациентов выявлена коррекция кифотической деформации на (20 ± 10)° и снижение болевого синдрома с (8,6 ± 2,0) по VAS до (5,0 ± 1,4). Средняя величина кифоза составила (25 ± 14)° (5–53°). Костный блок достигнут в те- чение 6 мес. Анализ индекса инвалидности Освестри (ODI) перед операцией показал тяжелые нарушения у двух пациентов (41–60 %), у пяти — очень тяжелые функциональные нарушения (61–80 %) и у трех пациентов – полное функциональное нарушение (81–100 %). После операции шесть пациентов сообщили о тяжелых нарушениях (41–60 %), три — об очень тяжелых и один пациент — о полном функциональном нарушении.

В работе Z. Xu et al. [32] представлено ретроспективное исследование с участием 238 пациентов с застарелыми остеопоротическими переломами, 48 из которых имели тяжелую кифотическую деформацию. Послеоперационное наблюдение во всех группах проводили до 38 мес. По оценке VAS болевой синдром у всех пациентов снизился до 2 баллов (2,12 ± 0,74), индекс инвалидизации упал с 70 (70,18 ± 2,24) до 40 (40,09 ± 2,24). В зависимости от уровня кифоза и неврологического дефицита проводили операции Ponte, SPO, PSO, VCR. При использовании всех методик авторы достигли удовлетворительных результатов, что соответствует результатам работ других исследователей [33, 34, 35, 36]. Однако VCR требует более высокого уровня хирургических навыков и более длительного обучения хирургов [37]. K. Tomita et al. [38] сообщают, что укорочение задней колонны можно разделить на три интервала: безопасный включает укорочение позвоночника до 1/3 сегмента, характеризуется отсутствием деформации дурального мешка или спинного мозга; относительно безопасный включает укорочение позвоночника от 1/3 до 2/3 сегмента, характеризуется гофрированием дурального мешка без деформации спинного мозга; опасный вариант включает укорочение сегмента позвоночника более чем на 2/3 сегмента, что вызывает деформацию дурального мешка и спинного мозга с неврологическими нарушениями. Несмотря на высокую степень коррекции деформации, трехколонные вертебротомии сопровождаются длительной протяженностью хирургической сессии, большой кровопотерей и объёмом резекции костной ткани, а также риском ятрогенных неврологических [39] и механических осложнений [40, 41].

Преимущества предложенного нами способа по сравнению с существующими вариантами остеотомий позвоночника заключаются в том, что способ не имеет ограничений по применению и может быть выполнен на любом отделе позвоночника. Способ малотравматичный, так как резецируют небольшой объем костных структур с минимальной кровопотерей, что обеспечивает сокращение продолжительности периода раннего послеоперационного наблюдения и снижает риск инфицирования, позвоночник остается в стабильном положении. Способ обеспечивает запланированную коррекцию локального кифоза в сагиттальной плоскости, минимальный объём резекции костной ткани, плотный контакт резецированных участков смежных позвонков в положении достигнутой коррекции с формированием заднего костного блока.

В проведенном нами исследовании в ходе сравнения нашего способа коррекции локальной кифотической деформации с циркулярной стабилизацией значимой разницы в величине коррекции деформации между группами статистически не выявлено. Отмечено значимое различие с группой гибридной стабилизации как в коррекции деформации, так и в величине кифоза после оперативного лечения и в указанные сроки послеоперационного наблюдения. Результаты оценивали и внутри групп. Примечательно, что средняя потеря коррекции в группе гибридной фиксации составила 7,7°, что совпадает с результатами авторов этого метода [42]. В группе исследования потеря коррекции выявлена у трех пациентов (13,6 %). В первом случае величина исходной деформации составила 35°, а величина остаточной деформации — 11°, что говорит об ограниченных корригирующих возможностях нашего способа. Однако стоит заметить, что кифозы такой величины при свежих взрывных переломах встречаются редко и в основном при формировании ригидных деформации на фоне остеонекрозов позвонков. У двух пациентов отмечен декомпенсированный дисбаланс как до, так и после оперативного вмешательства, что еще раз подтверждает необходимость коррекции сагиттального профиля [43–47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемый нами способ коррекции локальной кифотической деформации позвоночника в лечении взрывных остеопоротических переломов тел позвонков в сравнении с циркулярной и гибридной стабилизацией демонстрирует удовлетворительную коррекцию локального кифоза, с минимальной хирургической агрессией, что снижает риски осложнений и неблагоприятных исходов. Техника может сочетаться и с гибридной фиксацией, однако для этого требуется проведение дополнительных исследований.