Сравнительный анализ результатов клинико-инструментальных исследований при использовании стандартной и модифицированной стромально-васкулярной фракции в лечении пациентов с хондромаляцией надколенника

Хондромаляцию надколенника традиционно рассматривают как раннюю форму дегенеративного поражения суставного хряща пателлофеморального сочленения и одну из ведущих причин боли в переднем отделе коленного сустава [1, 2]. Современные представления эволюционировали от изолированной механической концепции к пониманию многофакторной природы заболевания, включающей биомеханические нарушения, изменения внутрисуставной среды и молекулярные механизмы деградации матрикса [3–5]. Нарушение трекинга надколенника, дисбаланс мышечного контроля и изменения кинематики нижней конечности приводят к увеличению контактных напряжений в пателлофеморальном суставе и прогрессированию хрящевых повреждений [6, 7]. На молекулярном уровне хроническая перегрузка инициирует каскад воспалительно-дегенеративных реакций, сопровождающихся активацией провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF- α ), нарушением сигнальных путей TGF- β /BMP и формированием фенотипа гипертрофированных и сенесцентных хондроцитов [8–9]. Низкоинтенсивное хроническое воспаление рассматривают как ключевой медиатор прогрессирования дегенеративных изменений хряща [10, 11]. С учётом ограниченного регенераторного потенциала гиалинового хряща [12] традиционные консервативные подходы, включая лечебную физкультуру и модификацию нагрузки, демонстрируют вариабельную эффективность и не обладают доказанным структурно-модифицирующим эффектом [13, 14].

Хирургические методы восстановления хряща (микрофрактурирование, аутологичная имплантация хондроцитов, остеохондральная пластика) способны обеспечивать клиническое улучшение, однако характеризуются инвазивностью, ограниченными показаниями и вариабельностью отдалённых результатов [15–19]. Ограничения как консервативных, так и хирургических методов лечения обусловили активный поиск биологических подходов, направленных не только на купирование симптомов, но и на модификацию внутрисуставной микросреды и стимуляцию репаративных процессов. В последние годы значительный интерес вызывает применение клеточных технологий, в частности мезенхимальных стромальных клеток (МСК) и стромально-васкулярной фракции ( англ .: stromal vascular fraction, SVF) жировой ткани. Жировую ткань рассматривают как доступный и богатый источник регенераторных клеток [20, 21]. В состав SVF входят мезенхимальные стромальные клетки, перициты, эндотелиальные и иммуномодулирующие элементы, что обеспечивает выраженное паракринное и иммунорегуляторное действие [22, 23]. Экспериментальные данные свидетельствуют о способности этих клеток снижать воспалительную активность и стимулировать процессы ремоделирования хрящевой ткани [24].

Клинические исследования демонстрируют уменьшение болевого синдрома и улучшение функции после внутрисуставного введения аутологичных клеточных продуктов, полученных из жировой ткани [25–27]. Обзорные публикации и анализы клинических исследований подтверждают потенциал SVF и адипозных мезенхимальных клеток при остеоартрите коленного сустава, однако указывают на выраженную гетерогенность дизайна исследований, методов получения клеточного продукта и режимов введения, что подчёркивает необходимость стандартизации протоколов [28–30].

Несмотря на растущий объём данных о применении SVF при дегенеративных поражениях хряща, сравнительные исследования её эффективности при хондромаляции надколенника остаются ограниченными. Недостаточно изучено и влияние особенностей подготовки клеточного продукта на клинический эффект и выраженность постинъекционной синовиальной реакции. В связи с этим актуальна сравнительная оценка результатов применения стандартной и модифицированной технологий SVF-терапии.

Цель работы — провести сравнительную оценку результатов клинико-инструментальных исследований при использовании стандартной и модифицированной технологий SVF-терапии в лечении пациентов с хондромаляцией надколенника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено нерандомизированное ретроспективное многоцентровое когортное исследование, включавшее 41 пациента с хондромаляцией надколенника, проходивших лечение в 2021–2024 гг. на базе АО «Медси» (г. Москва) и НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган). Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г., с последующими поправками), а также с соблюдением требований «Правил надлежащей клинической практики» (GCP) и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утверждённых Приказом Минздрава России от 01.04.2016 г. № 200н. Все участники исследования подписали информированное согласие на участие и публикацию обезличенных данных, полученных в ходе исследования.

Формирование выборки осуществляли на основании заранее определённых критериев включения и исключения. В исследование включали пациентов в возрасте от 25 до 80 лет с клинически значимой болью в переднем отделе коленного сустава длительностью более трех месяцев и интенсивностью более 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) при наличии подтверждённой результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) хондромаляции надколенника I–III степени по классификации Outerbridge. Обязательным условием включения являлось отсутствие клинически значимого эффекта от ранее проведённой консервативной терапии продолжительностью не менее трёх месяцев, включавшей кинезитерапию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов и/или внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты.

В исследование не включали пациентов с хондромаляцией IV степени, клинически значимыми осевыми деформациями нижней конечности (варус, вальгус, patella alta), активными системными воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, системные заболевания соединительной ткани), инфекционными поражениями коленного сустава в анамнезе, тяжёлой соматической патологией (декомпенсированный сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса, онкологические заболевания), а также с клинически значимыми отклонениями лабораторных показателей. Также не включали пациентов, получавших внутрисуставные инъекции биологических препаратов (PRP, SVF, BMAC) или гиалуроновой кислоты менее чем за шесть месяцев до исследования, лиц с нарушениями системы гемостаза, принимающих антикоагулянтную терапию, с индексом массы тела более 35 кг/м², женщин в период беременности и лактации. Допускали эпизодический приём НПВП до включения в исследование при отсутствии систематической противовоспалительной терапии. Таким образом, влияние системных заболеваний и сопутствующей медикаментозной терапии на клинические исходы было минимизировано.

Все пациенты распределены на две группы в зависимости от применяемого ортобиологического метода лечения. В группу I ( n = 20) вошли пациенты, которым выполняли однократное внутрисуставное введение SVF, полученной механическим способом по стандартной технологии ACT, рекомендуемой производителем SOLOPHARM. В группу II ( n = 21) включены пациенты, пролеченные с использованием модифицированного протокола механического получения SVF [31]. Препараты гиалуроновой кислоты в течение 12 месяцев после процедуры во всех группах не применяли.

Возраст пациентов — (45,4 ± 11,7) года, варьировал от 27 до 73 лет. Распределение по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и степени хондромаляции между группами статистически значимо не различалось, что позволяет рассматривать исследуемые когорты как сопоставимые и корректно проводить межгрупповой сравнительный анализ. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Показатель		SVF стандарт ( n = 20)		SVF модифицированная ( n = 21)
		абс.	%	абс.	%
Возраст, лет	(M ± SD)	47,2 ± 11,3		43,8 ± 11,8
	18–44	10	50,0	11	52,4
	45–59	7	35,0	8	38,1
	60–74	3	15,0	2	9,5
Пол	Мужчины	14	70,0	12	57,1
	Женщины	6	30,0	9	42,9
ИМТ, кг/м²	Норма (18,5–24,9)	7	35,0	5	23,8
	Избыточная масса (25,0–29,9)	9	45,0	12	57,1
	Ожирение I ст. (30,0–34,9)	4	20,0	4	19,0
Степень хондромаляции (Outerbridge)	I степень	1	5,0	3	14,3
	II степень	10	50,0	11	52,4
	III степень	9	45,0	7	33,3

Клиническую оценку эффективности проводили до лечения, а также через один, шесть и 12 месяцев наблюдения. Интенсивность болевого синдрома оценивали с использованием ВАШ. Функциональное состояние коленного сустава анализировали по шкале KOOS-PS. Все опросники пациенты заполняли самостоятельно под контролем врача.

Инструментальная оценка включала МРТ коленного сустава, выполняемую до лечения и через 12 месяцев после вмешательства на аппаратах с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл и 3,0 Тл. Для каждого пациента первичное и контрольное исследования проводили на одном и том же аппарате с использованием идентичного протокола сканирования, что обеспечивало сопоставимость полученных данных. Анализировали толщину суставного хряща в зонах интереса, локализацию дефекта (медиальная фа- сетка, латеральная фасетка, межфасеточная борозда), линейные размеры поражения (ширина, высота, глубина), а также расчётные показатели площади (мм²) и объёма (мм³) дефекта. Дополнительно учитывали признаки синовиальной реакции по данным МРТ. Для межгруппового анализа рассчитывали величину изменения показателя (Δ), определяемую как разницу между значениями после лечения и исходными данными.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программной среды R (version 3.2.4). Статистический анализ проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики. Нормальность распределения количественных показателей предварительно оценивали по соответствующим критериям. При подтверждении нормального распределения внутригрупповую динамику количественных параметров анализировали с применением парного t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Для оценки внутригрупповой динамики показателей, полученных по клиническим шкалам (ВАШ, KOOS), использовали критерий Фридмана. Межгрупповое сравнение независимых выборок выполняли с применением U-критерия Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) либо медианы и межквартильного размаха (Me [Q1–Q3]).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе стандартной SVF-терапии через 12 месяцев наблюдения зарегистрировано статистически значимое уменьшение размеров хондрального дефекта ( p < 0,001). Площадь поражения сократилась в среднем на 27,4 %, объём — на 44,6 % от исходного уровня. Выявленная динамика отражает умеренно выраженную структурную перестройку зоны повреждения и формирование репаративных процессов в хрящевой ткани. Полученные результаты свидетельствуют о структурно-положительном эффекте стандартной SVF-терапии, проявляющемся в достоверной редукции размеров дефекта и стабилизации дегенеративного процесса (табл. 2).

Анализ линейных и объёмных параметров хондрального дефекта надколенника в группе модифицированной SVF-терапии продемонстрировал статистически значимое уменьшение всех исследуемых показателей через 12 месяцев после проведения процедуры ( p < 0,001) (табл. 2). Площадь дефекта сократилась в среднем на 40,2 %, объём — на 53,8 % от исходного уровня. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной структурной перестройке зоны повреждения и формировании благоприятной морфологической динамики в пателлофеморальном сочленении.

Таблица 2

Динамика параметров дефекта хряща по данным МРТ

Показатель	SVF стандарт ( n = 20)					SVF модифицированная ( n = 21)
	до лечения	после лечения	Δ (после–до)	t	p	до лечения	после лечения	Δ (после–до)	t	p
Ширина дефекта, мм	6,78 ± 2,61	5,84 ± 2,52	–0,95 ± 0,52	8,14	< 0,001	6,85 ± 3,31	5,19 ± 2,48	–1,65 ± 1,10	6,86	< 0,001
Высота дефекта, мм	7,03 ± 2,17	5,81 ± 2,11	–1,22 ± 0,76	7,22	< 0,001	6,97 ± 4,18	5,54 ± 3,30	–1,43 ± 0,95	6,87	< 0,001
Глубина дефекта, мм	1,96 ± 0,52	1,46 ± 0,40	–0,50 ± 0,29	7,56	< 0,001	2,66 ± 0,94	2,05 ± 0,88	–0,61 ± 0,46	6,06	< 0,001
Площадь дефекта, мм2	50,32 ± 30,52	36,53 ± 25,39	–13,79 ± 8,62	7,15	< 0,001	50,11 ± 37,73	29,97 ± 20,59	–20,14 ± 17,84	5,17	< 0,001
Объём дефекта, мм3	105,28 ± 91,90	58,36 ± 56,02	–46,92 ± 41,82	5,02	< 0,001	123,65 ± 96,03	57,16 ± 52,15	–66,48 ± 51,49	5,92	< 0,001

В группе стандартной SVF-терапии снижение болевого синдрома носило поступательный и устойчивый характер. Наиболее выраженную динамику по шкале ВАШ отмечали к шестому месяцу наблюдения с сохранением достигнутого уровня к 12-ому месяцу. Полученные данные указывают на формирование стабильного анальгетического эффекта, нарастающего во времени и достигающего максимальной выраженности в отдалённом периоде. Статистический анализ подтвердил достоверность изменений в динамике (критерий Фридмана: χ ²(3) = 58,13; p < 0,001) (табл. 3). Динамика функциональных показателей по шкале KOOS-PS соответствовала снижению болевого синдрома: наиболее выраженное улучшение отмечали к шестому месяцу с сохранением достигнутого уровня к 12-ому месяцу наблюдения. Статистический анализ подтвердил достоверность изменений во времени (критерий Фридмана: χ ²(3) = 59,71; p < 0,001) (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о стойком функциональном улучшении после SVF-терапии, что согласуется с положительной динамикой морфологических изменений по данным МРТ.

В группе модифицированной SVF-терапии снижение болевого синдрома отмечали уже через один месяц после вмешательства. Динамика по шкале ВАШ носила ранний и выраженный характер с дальнейшим уменьшением показателей к шестому месяцу и сохранением достигнутого уровня к 12-му месяцу наблюдения. Статистический анализ подтвердил достоверность изменений во времени (критерий Фридмана: χ ²(3) = 57,75; p < 0,001) (табл. 3). Полученные данные указывают на быстрое формирование анальгетического эффекта с последующей стабилизацией и длительным сохранением клинического результата. Динамика функциональных показателей по шкале KOOS-PS также носила ранний характер: улучшение регистрировали уже через один месяц, и к шестому месяцу оно достигало уровня, сопоставимого с результатами группы стандартной SVF-терапии с сохранением достигнутых значений к 12-му месяцу наблюдения. Статистический анализ подтвердил достоверность изменений во времени (критерий Фридмана: χ ²(3) = 61,32; p < 0,001) (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о быстром формировании и устойчивом сохранении функционального улучшения, что соответствует выявленной положительной динамикой морфологических изменений по данным МРТ.

Таблица 3

Динамика по шкалам опросников

Период

Шкала ВАШ

Шкала KOOS-PS

SVF стандарт ( n = 20)

SVF модифицированная ( n = 21)

SVF стандарт ( n = 20)

SVF модифицированная ( n = 21)

медиана

Q1–Q3

min–max

медиана

Q1–Q3

min–max

медиана

Q1–Q3

min–max

медиана

Q1–Q3

min–max

До лечения

6,0

4,5–7,5

3–9

6,0

5,0–7,0

2–9

11,0

7,0–15,3

3–26

11,0

4,0–15,0

3–26

1 мес.

5,0

4,0–6,5

2–8

3,0

2,0–5,0

1–6

9,5

5,0–13,3

3–24

5,0

2,0–11,0

1–16

6 мес.

3,0

1,0–4,5

1–6

2,0

1,0–3,0

1–5

3,5

2,0–9,0

1–15

2,0

1,0–7,0

0–12

12 мес.

1,0

1,0–1,0

1–2

1,0

1,0–2,0

1–2

1,0

0–2,0

0–10

1,0

1,0–2,0

0–10

Межгрупповое сравнение

При межгрупповом сравнении динамики линейных и объёмных параметров дефекта достоверное преимущество модифицированной методики по сравнению со стандартной методикой выявлено в отношении уменьшения ширины дефекта ( p < 0,05). По другим параметрам статистически значимых различий не получено ( p > 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная динамика параметров хондрального дефекта по данным МРТ

Показатель	SVF стандарт Δ	SVF модифицированная Δ	p
	Me (Q1–Q3)
Ширина дефекта, мм	0,98 (0,46–1,29)	1,42 (1,18–1,66)	0,007
Высота дефекта, мм	1,14 (0,54–1,91)	1,14 (0,92–1,54)	0,629
Глубина дефекта, мм	0,44 (0,25–0,72)	0,36 (0,30–0,92)	0,705
Площадь дефекта, мм²	12,54 (7,10–16,41)	15,99 (5,78–16,90)	0,540
Объём дефекта, мм³	33,49 (24,43–61,15)	37,22 (19,33–114,69)	0,382

Межгрупповой анализ динамики болевого синдрома по шкале ВАШ выявил различия во времени наступления клинического эффекта в зависимости от применяемой методики. В группе модифицированной SVF-терапии отмечено более выраженное снижение болевого синдрома через один месяц после процедуры по сравнению со стандартной SVF-терапией (p < 0,01). В более отдалённые сроки наблюдения (шесть и 12 месяцев) статистически значимых различий между группами не выявлено (p > 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Межгрупповое сравнение по шкале ВАШ

Межгрупповой анализ по шкале KOOS-PS продемонстрировал аналогичную закономерность: применение модифицированной SVF-терапии сопровождалось более ранним функциональным улучшением по сравнению со стандартной SVF-терапией. Статистически значимые различия в динамике показателей KOOS-PS выявлены через один месяц после лечения ( p < 0,01). На сроках шесть и 12 месяцев различия между группами не достигали уровня статистической значимости ( p > ) (рис. 2).

Рис. 2. Межгрупповое сравнение по шкале KOOS-PS

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённый анализ продемонстрировал, что применение модифицированной методики SVF-терапии обеспечивает более быстрое наступление клинического эффекта по сравнению со стандартной методикой. Уже в течение первого месяца наблюдения мы отмечали достоверно более выраженное снижение болевого синдрома и более раннее улучшение функциональных показателей. Данная динамика имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет пациентам быстрее возвращаться к физической активности, используя целенаправленные программы укрепления мышц нижних конечностей, что способствует стабилизации достигнутого результата. Кроме того, ускоренное уменьшение боли и более мягкое течение раннего постинъекционного периода повышают переносимость процедуры и формируют более высокий уровень доверия к проводимой терапии.

Несмотря на выявленное преимущество модифицированной методики в ранние сроки, в отдалённом периоде (6–12 месяцев) показатели боли по ВАШ и функциональной шкале KOOS-PS в обеих группах становились сопоставимыми, что подтверждает общую высокую эффективность SVF-терапии вне зависимости от варианта обработки клеточного субстрата. Отсутствие выраженных межгрупповых различий в морфологических параметрах дефекта по данным МРТ также свидетельствует о сохранении регенеративного потенциала при использовании модифицированной технологии. Полученные результаты позволяют предположить, что модификация протокола направлена преимущественно на оптимизацию клеточного состава и переносимость процедуры, не снижая жизнеспособность клеток и не уменьшая структурно-модифицирующий эффект терапии.

Результаты настоящего исследования согласуются с данными ряда клинических работ, посвящённых применению стромально-васкулярной фракции и микро-фрагментированной жировой ткани при дегенеративных поражениях коленного сустава. Так, в исследовании N. Yokota et al. снижение болевого синдрома по шкале ВАШ через шесть месяцев в группе SVF составило 44,0 % [32], тогда как в нашей работе к этому сроку редукция боли превышала 50 % с дальнейшим нарастанием эффекта при более длительном наблюдении. Аналогичная направленность динамики показана S. Bisicchia et al., где применение микро-фрагмен-тированной SVF в сочетании с микрофрактурированием приводило к снижению ВАШ до (2,6 ± 1,8) балла через 12 месяцев [33]. В нашем исследовании к 12-му месяцу медиана ВАШ уменьшалась с 6 до 1 балла в обеих группах SVF, что отражает выраженный анальгетический эффект клеточной терапии. Сходные результаты получены D. Hudetz et al.: снижение боли при движении составило около 56–57 %, а в покое — до 85 % к 12-му месяцу [34], что сопоставимо с редукцией болевого синдрома на 80–85 % в нашем исследовании. В работе Y. Onoi et al. после однократного введения ADRCs также отмечено уменьшение боли на 75–80 % к шестому месяцу и улучшение показателей KOOS [35]. Данные J. Michalek et al. подтверждают устойчивость эффекта SVF-терапии: снижение боли достигало 65–70 % к 12-му месяцу и сохранялось до 36 месяцев наблюдения [36]. Наконец, A. Russo et al. продемонстрировали медианное уменьшение боли на 40–50 % и улучшение KOOS на 30–35 % через 12 месяцев [37], что также подтверждает выраженную клинико-функциональную эффективность жировой клеточной терапии.

В совокупности эти данные свидетельствуют о воспроизводимости анальгетического и функционального эффектов SVF-терапии, при этом полученные в нашем исследовании показатели редукции боли находятся в диапазоне, сопоставимом или превышающем опубликованные результаты.

К ограничениям исследования можно отнести нерандомизированный характер распределения пациентов и умеренный объём выборки. Тем не менее, стандартизированный протокол лечения и сопоставимость групп минимизируют влияние потенциальных систематических факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование продемонстрировало высокую клиническую и структурную эффективность SVF-терапии при лечении пациентов с хондромаляцией надколенника. В обеих группах зарегистрировано достоверное снижение болевого синдрома, выраженное функциональное улучшение и статистически значимая редукция линейных и объёмных параметров хондрального дефекта по данным количественного МРТ-анализа, что подтверждает структурно-положительный эффект клеточной терапии.

Модифицированная технология SVF обеспечивала более быстрое наступление клинического эффекта при сопоставимых структурных изменениях по данным МРТ в отдалённом периоде наблюдения, что свидетельствует о сохранении регенеративного потенциала клеточного субстрата при оптимизации протокола его подготовки.

Полученные данные позволяют рассматривать SVF-терапию как эффективный биологический метод коррекции дегенеративных изменений пателлофеморального сочленения, а модифицированную технологию — как вариант, обеспечивающий ускоренное формирование клинического ответа при сохранении структурной эффективности.