Сравнительный анализ результатов резекции ободочной кишки по поводу колоректального рака в зависимости от стороны гемиколэктомии: данные Ульяновского областного клинического диспансера

Введение. Колоректальный рак (КРР) является одной из ведущих причин онкологической заболеваемости и смертности. В России КРР формирует около 10 % всей онкопатологии и занимает третье место в структуре онко- логической смертности, что подчеркивает приоритет совершенствования радикального хирургического лечения. Это подтверждается национальными сводками по онкостатистике и профильными российскими публикациями [1].

Несостоятельность межкишечного анастомоза (НМА) остается ключевым исходом гемиколэктомии по поводу колоректального рака и напрямую влияет на прогноз. При этом ряд работ показывает, что профили риска могут отличаться в зависимости от стороны оперативного вмешательства. По результатам многоцентрового исследования, включившего 1750 плановых колэктомий, частота развития несостоятельности после правосторонних резекций (1,35 %) была ниже, чем после левосторонних (5,20 %), что задает клинически значимую гипотезу для сравнения этих двух типов операций [2].

В крупных популяционных исследованиях доля правосторонних гемиколэктомий превышает долю левосторонних. Так, по данным анализа Nationwide Inpatient Sample, в США в 2007 г. из 50 799 онкологических колэктомий 63,5 % были правосторонними, а 36,5 % – левосторонними [3]. Схожая картина описана в европейских исследованиях. С 2010 по 2021 г. правосторонняя локализация рака встречалась у 58,7 % оперированных больных, что отражает «сдвиг вправо» при оперативном пособии [4].

Цель исследования. Сравнение частоты развития несостоятельности межкишечного анастомоза и структуры послеоперационных осложнений после правосторонней и левосторонней гемиколэктомии, а также определение независимых предикторов НМА у пациентов с колоректальным раком.

Материалы и методы. Было проведено ретроспективное исследование историй болезни 582 пациентов с КРР, проходивших лечение с 01.01.2019 по 01.12.2024 в хирургическом отделении абдоминальной онкологии ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер (г. Ульяновск) [5].

Анализ медицинской документации проводился по единому разработанному протоколу.

В исследование включали пациентов с морфологически верифицированным злокачественным новообразованием толстой кишки, которым в плановом порядке выполняли левостороннюю или правостороннюю гемиколэк- томию либо резекцию сигмовидной кишки путем срединной лапаротомии с обязательной установкой брюшного дренажа для контроля состояния послеоперационной раны и раннего выявления осложнений.

Стадирование выполняли по 8-й редакции классификации TNM, а предоперационное обследование и периоперационное ведение осуществляли в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России [6].

В итоговый анализ включены 354 пациента, соответствующие критериям отбора. Участники были распределены на 2 группы по типу вмешательства: правосторонняя (n=278) и левосторонняя гемиколэктомия (n=76).

При поступлении всем больным выполняли антропометрию с расчетом ИМТ и осуществляли комплексную предоперационную оценку функционального статуса с помощью ЭКГ, эхокардиографии, спирометрии; при наличии сопутствующей патологии проводили консультации профильных специалистов, консультация кардиолога назначалась всем в целях стратификации кардиориска. При сниженной фракции выброса или аритмии назначали ХМ-ЭКГ, по клиническим показаниям – нагрузочные пробы (велоэргометрию). Для стратификации коморбидности рассчитывали индекс Charlson, послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien – Dindo. Все пациенты проходили предоперационную консультацию анестезиолога. К операции допускались после достижения компенсации сопутствующих заболеваний.

Активизацию после хирургического вмешательства начинали с первых суток; питание – с жидкостей в первые сутки с последующим расширением по мере восстановления моторики. Дренаж удаляли на 3–4-е сут при минимальном отделяемом. Переливание крови или ее компонентов проводили строго по показаниям. НМА верифицировали по выделению кишечного содержимого по дренажу, лабораторным признакам воспаления и данным КТ брюшной полости. По показаниям выполняли повторное вмешательство в объеме, определяемом интраоперационно.

Оценка факторов, влияющих на риск раз- дели из анализа исключались предикторы с вития несостоятельности анастомоза, осу- корреляцией больше 0,75.

ществлялась с использованием многоуровне- Статистический анализ данных прово-вой логистической регрессии. Для предвари- дился с использованием программного обес-тельного анализа взаимосвязей между предик- печения R 4.2.2. и StatTech 4.1.2 (ООО «Стат-торами использовалась тепловая карта муль- тех», Россия).

тиколлинеарности. Она позволяет выявить Результаты. В анализ включены данные высокую корреляцию между переменными, 354 пациентов, перенесших правостороннюю которая может негативно сказаться на интер- (n=278) и левостороннюю (n=76) гемиколэкто-претации модели из-за эффекта мультиколли- мию. Остальные клинико-демографические неарности. Для повышения стабильности мо- показатели участников представлены в табл. 1.

Таблица 1 Table 1 Основные клинико-демографические показатели пациентов

Key Clinical and Demographic Parameters

Правосторонняя           Левосторонняя Показатель          Категория гемиколэктомия, n=278     гемиколэктомия, n=76 arame er               a egory         Right hemicolectomy, n=278 Left hemicolectomy, n=76	p
Женский              175 (62,9)                 45 (59,2) Пол, абс. (%)         Female Sex, abs, (%)          МMaуlжeской               103 (37,1)                  31 (40,8)	0,644
B И M М I Т , , k к g г / / m м 2 2,,MМeе((QQ11––QQ33))                  26,46 (23,46–30,10)        26,41 (23,29–30,71)	0,803
СД, абс. (%)          Нет / No                228 (82,0)                  67 (88,2) DM, abs. (%)          Да / Yes                50 (18,0)                    9 (11,8)	0,271
ГБ, абс. (%)           Нет / No                145 (52,2)                  44 (57,9) HT, abs. (%)           Да / Yes                133 (47,8)                  32 (42,1)	0,448
ИБС, абс. (%)         Нет / No                188 (67,6)                  56 (73,7) CAD, abs. (%)         Да / Yes                 88 (31,7)                   20 (26,3)	0,429
ХСН, абс. (%)        Нет / No               200 (71,9)                 57 (75,0) CHF, abs. (%)         Да / Yes                78 (28,1)                   19 (25,0)	0,701

Примечание. ИМТ – индекс массы тела, СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Note. BMI – body mass index, DM – diabetes mellitus, HT – hypertension, CAD – coronary artery disease, CHF – chronic heart failure.

При межгрупповом сравнении исходных Значимые различия параметров опухоли клинико-демографических показателей стати- также не обнаружены (табл. 2).

стически значимых различий не выявлено.

Таблица 2

Table 2

Tumor Parameters

Показатель Parameter	Категория Category	Правосторонняя гемиколэктомия, n=278 Right hemicolectomy, n=278	Левосторонняя гемиколэктомия, n=76 Left hemicolectomy, n=76	p
Стадия, n (%) Stage, n (%)	I (T1N0M0)	23 (8,3)	6 (7,9)	0,873
	I (T2N0M0)	21 (7,6)	8 (10,5)
	IIA	30 (10,8)	7 (9,2)	0,742
	IIB	12 (4,3)	4 (5,3)
	IIC	7 (2,5)	4 (5,3)
	IIIA	22 (7,9)	7 (9,2)	0,658
	IIIB	69 (24,8)	18 (23,7)
	IIIC	33 (11,9)	8 (10,5)
	IVA	38 (13,7)	7 (9,2)	0,911
	IVB	15 (5,4)	5 (6,6)
	IVC	8 (2,9)	2 (2,6)
Число удаленных лимфатических узлов, n, Ме (Q1–Q3) Number of removed lymph nodes, n, Me (Q1–Q3)		19 (13–27)	12 (8–19)	0,287

Параметры опухоли

По нашим данным, частота мультивисце-ральных резекций в группах была сопоставимой: при левосторонней гемиколэктомии – 8 из 76 случаев (10,5 %), при правосторонней – 26 из 278 (9,4 %). Подавляющее большинство операций в обеих группах выполня-

лось без мультиорганного компонента – 68 из 76 (89,5 %) и 252 из 278 (90,6 %) соответственно. Различия не имели статистической значимости (χ2, p=0,930).

Анализ хирургических параметров представлен в табл. 3.

Таблица 3

Table 3

Surgical Parameters

Показатель Parameter	Категория Category	Правосторонняя гемиколэктомия, n=278 Right hemicolectomy, n=278	Левосторонняя гемиколэктомия, n=76 Left hemicolectomy, n=76	p
Срок госпитализации, дней, Ме (Q₁–Q₃) Duration of hospitalization, days, Me (Q₁–Q₃)		14 (11,00–16,00)	14 (12,00–17,00)	0,064
Время операции, мин, Ме (Q 1 –Q 3 ) Operation time, min, Me (Q1–Q3)		120 (90,00–150,00)	120 (90,00–142,50)	0,666
Объем кровопотери, мл, Ме (Q 1 –Q 3 ) Volume of blood loss, ml, Me (Q1–Q3)		200 (100,00–300,00)	175 (100,00–325,00)	0,639
Гемотрансфузия, абс. (%) Hemotransfusion, abs. (%)	Нет / No	245 (88,1)	71 (93,4)	0,266
	Да / Yes	33 (11,9)	5 (6,6)

Продолжительность госпитализации была сопоставимой, отмечалась лишь пограничная тенденция к большей длительности при левосторонних вмешательствах: 14 (12,00–17,00) против 14 (11,00–16,00) дней (p=0,064). По остальным ключевым хирургическим харак-

теристикам статистически значимых различий также не выявлено.

Распределение пациентов по степеням послеоперационных осложнений согласно классификации Clavien – Dindo представлено в табл. 4.

Таблица 4

Table 4

Оценка хирургических осложнений по классификации Clavien – Dindo Assessment of surgical complications according to the Clavien – Dindo classification

Несостоятельность межкишечного анастомоза была зарегистрирована в 6,6 % случаев после левосторонней гемиколэктомии (5 из 76) и в 2,2 % наблюдений после правостороннего вмешательства (6 из 278) (p=0,033; OR 0,30 (95 % ДИ 0,10–0,91)).

Анализ влияния стороны оперативного лечения как независимого фактора риска развития несостоятельности анастомоза осуществляли с применением многоуровневой логистической регрессии.

Предикторы для построения модели были отобраны по итогам оценки мультиколлинеарности с помощью тепловой карты на основе матрицы корреляций (рис. 1).

Бинарные показатели включены в анализ для оценки их влияния на количественные и категориальные. Исключение этих переменных может привести к потере значимой информации, особенно в случаях, когда их влияние взаимосвязано с другими предикторами (например нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (NLR), альбумин или срок госпитализации).

Благодаря включению бинарных показателей карта мультиколлинеарности стала более полной и отражает их потенциальное взаимодействие с ключевыми физиологическими и клиническими параметрами.

Значение Value	Правосторонняя гемиколэктомия, n=278 Right hemicolectomy, n=278	Левосторонняя гемиколэктомия, n=76 Left hemicolectomy, n=76	p
Grade 0–I, абс. (%)	228 (82,0)	61 (80,3)	0,986
Grade II, абс. (%)	19 (6,8)	6 (7,9)
Grade IIIA, абс. (%)	14 (5,0)	5 (6,6)
Grade IIIB, абс. (%)	8 (2,9)	2 (2,6)
Grade IVA, абс. (%)	6 (2,2)	1 (1,3)
Grade IVB, абс. (%)	0 (0,0)	0 (0,0)
Grade V, абс. (%)	3 (1,1)	1 (1,3)

Рис. 1. Тепловая карта на основе матрицы корреляций

(T, N – категории по системе TNM (большее значение T соответствует большей глубине инвазии); Alb0, Alb1, Alb5 – уровни сывороточного альбумина (г/л) до операции, на 1-е и 5-е сут соответственно; OpTime – длительность операции (мин); NLR0, NLR1, NLR5 – нейтрофильно-лимфоцитарный индекс до операции, на 1-е и 5-е сут; Male – пол (1 – мужчина, 0 – женщина); BMI – индекс массы тела (кг/м2);

Right – сторона операции (1 – правосторонняя гемиколэктомия, 0 – левосторонняя гемиколэктомия); Leak – несостоятельность анастомоза (1 – да, 0 – нет); коэффициенты – парные корреляции Пирсона, рассчитанные по принципу pairwise complete observations (для каждой пары признаков использовались все доступные непустые наблюдения); знак коэффициента указывает направление связи, модуль – ее силу)

• Fig. 1.    Correlation matrix heatmap

(T, N – categories according to the TNM staging system (higher T values indicate greater depth of invasion); Alb0, Alb1, Alb5 – serum albumin levels (g/L): preoperative, postoperative day 1 (POD1), and postoperative day 5 (POD5), respectively; OpTime – operation time (min); NLR0, NLR1, NLR5 – neutrophil-to-lymphocyte ratio: preoperative, POD1, and POD5 respectively; Male – gender (1 – male, 0 – female); BMI – body mass index (kg/m2); Right – surgical site (1 – right hemicolectomy, 0 – left hemicolectomy); Leak – anastomotic leakage (1 – yes, 0 – no); coefficients represent Pearson pairwise correlation coefficients calculated using the pairwise complete observations method (all available non-empty observations were used for each pair of features); the sign of the coefficient indicates the direction of the relationship, while its absolute value represents its strength)

Табл. 5 представляет результаты многоуровневого логистического регрессионного анализа, проведенного для оценки факторов, влияющих на риск развития несостоятельности анастомоза.

Основной целью модели было выявление значимых предикторов осложнений с учетом возможных случайных эффектов возрастной

категории. В их числе оказались низкий до-операционный уровень альбумина: на каждый 1 г/л риск снижался (OR 0,84; 95 % ДИ 0,72–0,98; p=0,023)), и сторона операции: правосторонняя гемиколэктомия ассоциировалась с меньшей вероятностью несостоятельности по сравнению с левосторонней (OR 0,30; 95 % ДИ 0,10–0,91; p=0,033). Отме-

Таблица 5

Table 5

Показатель Parameter	Coefficient	Std. Error	OR	95 % ДИ (low –high) 95 % CI	p-value
T (категория) T (category)	0,99	0,511	2,69	0,99–7,33	0,053
Альбумин до операции, г/л Albumin before surgery, g/l	-0,173	0,076	0,84	0,72–0,98	0,023
Альбумин на 5 сут, г/л Albumin, Day 5, g/l	-0,041	0,054	0,96	0,86–1,07	0,448
Время операции, мин Operation time, min	0,005	0,005	1,0	1,00–1,01	0,322
NLR на 5-е сут NLR, Day 5	0,049	0,042	1,05	0,97–1,14	0,242
Альбумин на 1-е сут, г/л Albumin, Day 1, g/l	-0,111	0,063	0,9	0,79–1,01	0,078
N (категория) N (category)	-0,288	0,36	0,75	0,37–1,52	0,423
Пол (муж.) Sex (male)	0,635	0,493	1,89	0,72–4,96	0,198
NLR на 1-е сут NLR, Day 1	0,037	0,021	1,04	1,00–1,08	0,081
NLR до операции NLR, before surgery	-0,052	0,123	0,95	0,75–1,21	0,675
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2	-0,054	0,053	0,95	0,85–1,05	0,309
Правосторонняя vs Левосторонняя Left vs Right	-1,219	0,571	0,3	0,10–0,91	0,033

Хирургические параметры

чена пограничная тенденция к росту риска при увеличении категории T (OR 2,69; 95 % ДИ 0,99–7,33; p=0,053), а также для альбу-

мина на 1-е сут (p=0,078) и NLR на 1-е сут (p=0,081). Прочие переменные статистически значимого лияния не показали.

Результаты многомерной логистической регрессии

Results of Multivariate Logistic Regression

Для оценки качества модели была построена ROC-кривая (рис. 2).

Площадь под кривой (AUC) составила 0,879, что свидетельствует о хорошей предсказательной способности модели.

Таким образом, выявлена независимая связь: правосторонняя гемиколэктомия ассоциировалась с меньшей вероятностью развития

НМА по сравнению с левосторонней (OR 0,30; 95 % ДИ 0,10–0,91; p=0,033), как и более высокий дооперационный альбумин (OR 0,84 на 1 г/л; 95 % ДИ 0,72–0,98; p=0,023). Отмечены пограничные тенденции для более высокой категории T (p=0,053), альбумина на 1-е сут (p=0,078) и NLR на 1-е сут (p=0,081).

Рис. 2 . ROC-анализ модели

• Fig. 2 .    ROC analysis

  Обсуждение. В наше исследование включены 354 пациента: правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 278 (78,5 %) чел., левосторонняя – у 76 (21,5 %) чел. Такое распределение соответствует текущим эпидемиологическим трендам. В ретроспективных когортных исследованиях и обзорах последних доля правосторонних вмешательств стабильно выше, чем левосторонних. Это подтверждается свежими исследованиями иностранных коллег [7].

  Данные литературы о связи стороны резекции и частоты несостоятельности межкишечного анастомоза неоднозначны. Так, Veyrie et al. на основе многоцентрового исследования, включившего 1 750 случаев, показали, что частота НМА была существенно ниже при правосторонней колэктомии (1,35 %, 7 из 520), чем при левосторонней (5,20 %, 64 из 1 230; p<0,0001) [2]. Однако другие работы демонстрируют более сбалансированные результаты. Например, австралийские коллеги заявляют, что частота НМА после правосторонней гемиколэктомии сопоставима с показателями при левосторонних резекциях и не выделяется как однозначно меньшая [8].

  
  

  По нашим данным, частота развития несостоятельности межкишечного анастомоза зависела от стороны вмешательства: НМА была зарегистрирована у 6,6 % пациентов после левосторонней гемиколэктомии и у 2,2 % после правосторонней (p=0,033; OR 0,30 (95 % ДИ 0,10–0,91)).

  30-дневная послеоперационная смертность была низкой и статистически не различалась между группами: 1,1 % (3 из 278) после правосторонней и 1,3 % (1 из 76) после левосторонней гемиколэктомии (p>0,05). Тяжелые осложнения (по классификации Clavien – Dindo – IVА–V) отмечены в 9 (3,2 %) случаях после правосторонних резекций и в 3 (3,9 %) случаях после левосторонних. Основными причинами тяжелых исходов являлись послеоперационная пневмония, острый коронарный синдром и септические осложнения, в т.ч. связанные с несостоятельностью анастомоза [9]. Стоит отметить, что развитие сепсиса остается одним из ключевых факторов неблагоприятных исходов у пожилых больных. В то же время стандартизированная диагностика и градация НМА, ранняя лабораторная стратификация и своевременное выявление НМА

  
  

  способствуют снижению летальности при плановых операциях по поводу КРР [10].

  Современные статистические подходы и методы проектирования клинических исследований позволяют более четко разграничить влияние стороны оперативного вмешательства и нутритивного статуса на результат лечения и влияние сопутствующих факторов, обеспечивая тем самым выявление действительно независимых предикторов несостоятельности анастомоза и неблагоприятных исходов [11]. В нашей многофакторной модели такими предикторами оказались низкий до-операционный уровень альбумина и левая сторона операции, что согласуется с данными современных исследований, где оба этих параметра рассматриваются как ключевые факторы риска развития НМА и повышения летальности [12].

  В данной работе мы осознанно ограничили сравнение двумя основными типами гемиколэктомий – правосторонней и левосторонней. Такой подход позволяет исключить влияние анатомо-технических различий между сегментами ободочной кишки и обеспечить сопоставимость по объему и онкологической радикальности вмешательства. Включение сегментарных резекций или тотальных колэктомий привело бы к гетерогенности выборки: эти операции отличаются не только длиной резецируемого участка и васкуляриза-

  
  

  цией, но и частотой формирования колоректального анастомоза, который имеет существенно более высокий риск развития несостоятельности. Сопоставление именно правой и левой гемиколэктомии позволяет анализировать пациентов с близкими показаниями и техниками вмешательства, что снижает селекционное смещение и делает группы более однородными по хирургическим параметрам, условиям анастомозирования и послеоперационному ведению.

  Заключение. Правосторонняя гемиколэктомия сопровождалась достоверно меньшей частотой развития несостоятельности межкишечного анастомоза по сравнению с левосторонней (2,2 % против 6,6 %; p=0,033). Независимыми предикторами несостоятельности в многофакторной модели стали низкий доопе-рационный уровень сывороточного альбумина и левая сторона вмешательства. ROC-анализ показал высокую дискриминационную способность модели (AUC=0,879), что подтверждает надежность полученных результатов. Частота тяжелых осложнений и 30-дневная летальность оставались низкими и сопоставимыми между группами. Полученные данные подчеркивают значение оценки нутритивного статуса в предоперационном периоде и подтверждают более благоприятный профиль безопасности правосторонней гемиколэктомии при колоректальном раке.