Сравнительный анализ влияния антагониста кальция и р-блокатора на тромбоцитарную активность больных артериальной гипертонией, имеющих метаболический синдром

Введение. В настоящее время одним из часто встречающихся патологических состояний является метаболический синдром (МС), включающий в себя артериальную гипертонию (АГ), абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперлипидемию и гиперхолестеринемию [1, 2]. Точно установлено, что все составляющие МС имеют генетическую компоненту [3], способствуют развитию внутрисосудистого тромбообразова-ния [4]. Важным механизмом тромбогенного действия и нарушения перфузии органов и тканей является способность компонентов МС вызывать активацию тромбоцитов [5–7]. Одна из главенствующих ролей в формировании нарушений тромбоцитарных функций при МС отводится АГ [4]. Коррекция АГ со стабильным контролем гемодинамики у больных МС должна осуществляться только постоянным приемом современных гипотензивных средств [8, 9]. При этом необходимо оценить влияние данных препаратов на динамику тромбоцитарных функций у категории больных, которым угрожают тромбозы.

Представляет большой интерес сравнительная оценка влияния на тромбоцитарный гемостаз при МС современных гипотензивных препаратов: антагониста кальция амлодипина и β 1 -блокатора небиволола, так как они весьма часто назначаются данной группе пациентов.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ влияния амлодипина и неби-волола на состояние тромбоцитарного гемостаза у больных АГ с МС.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 46 больных АГ 1–3 степеней, риск 2–3, в т.ч. 16 мужчин и 30 женщин среднего возраста. У больных отмечался кластер метаболического синдрома, состоящий из нарушения толерантности к глюкозе, легкой гиперлипидемии II б типа, абдоминального ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м², отношение объема талии к объему бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составил 21 здоровый человек аналогичного возраста.

Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела, индекса массы тела и окружности талии. Взятие крови производилось после 14-часового голодания. В плазме оценивали уровни общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Ди-агностикум», общие липиды (ОЛ) набором фирмы «Эрба-Русс», ХС ЛПНП определяли расчетным путем, ХС ЛПОНП устанавливали по формуле: содержание ТГ/2,2. Уровень общих фосфолипидов (ОФЛ) определяли по содержанию фосфора. Активность перекисного окисления липидов плазмы определяли по содержанию ацилгидроперекисей (АГП), тиобарбитуровой кислоты (ТБК)- активных продуктов набором фирмы «Агат-Мед» и ан-тиокислительной активности (АОА) жидкой части крови. Интенсивность внутритромбо-цитарного перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации АГП, базальному и стимулированному уровню малонового диальдегида (МДА), в реакции восстановления тиобарбитуровой кислоты. Внутритромбоцитарную антиоксидантную систему характеризовали активность катала- зы и супероксиддисмутазы (СОД). В отмытых и ресуспендированных тромбоцитах определяли содержание холестерина энзиматическим колориметрическим методом набором «Витал Диагностикум» и фосфолипидов по фосфору. Производилось исследование активности и времени образования тромбопластина. Для косвенной оценки обмена арахидоновой кислоты (АА) в тромбоцитах, а также активности в них циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы использованы три пробы переноса с регистрацией агрегации тромбоцитов на фотоэлектроколориметре. Осуществлялся подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови с помощью камеры Горяева, оценка длительности кровотечения и определение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (АААТ) при контакте с поверхностью кожной ранки. Агрегация тромбоцитов (АТ) исследовалась визуальным микрометодом с использованием в качестве индукторов АДФ (0,5·10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед./мл) (НПО «Ренам»), адреналина (5,0·10-6 М) (завод «Гедеон Рихтер А.О.») и перекиси водорода (7,3·10-3 М) [10], а также сочетания АДФ и адреналина, АДФ и коллагена, адреналина и коллагена для моделирования реальных условий кровотока. Данный метод исследования агрегации тромбоцитов был выбран ввиду недоступности агрегометра, простоты визуальной регистрации АТ, не требующей существенных материальных затрат, экономии плазмы крови и времени лаборанта при высокой точности исследования.

Морфологически внутрисосудистая активность тромбоцитов (ВАТ) определялась визуально с использованием фазовоконтрастного микроскопа.

Все больные были разделены случайным образом на две сравнимые группы. С целью коррекции артериального давления и определения динамики исследуемых показателей тромбоцитарного гемостаза одной группе больных АГ с МС (25 чел.) на 12 нед. назначался амлодипин 10 мг 1 раз в сут с оценкой клинических и лабораторных показателей в начале лечения и по его окончании. Второй группе пациентов (21 чел.) был назначен не- биволол 5 мг 1 раз в сут с той же длительностью и той же схемой обследования.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента и системного многофакторного анализа с вычислением общего агрегационного потенциала (ОАП).

Результаты и обсуждение. При назначении амлодипина в терапевтической дозе 10 мг в сут во всех случаях был достигнут стабильный гипотензивный эффект. Артериальное давление стабилизировалось на уровне: систолическое – 134,6±3,2 мм рт. ст., диастолическое – 93,6±1,9 мм рт. ст. В другой группе пациентов аналогичные показатели равнялись 133,2±3,4 и 95,2±2,2 мм рт. ст.

Прием препаратов у больных АГ с МС на протяжении 12 нед. не сопровождался достоверной динамикой антропометрических показателей, что свидетельствует о сохранении у них объема висцеральной жировой ткани и отсутствии влияния амлодипина и небиволо-ла на жировые депо.

Выявленная у больных гиперлипидемия II б типа не подверглась достоверной динамике на фоне лечения амлодипином и неби-вололом.

На фоне проводимого 12-недельного курса терапии небивололом гиперлипидемия у больных сохранялась практически на прежнем уровне (ОЛ – 8,06±0,03 г/л), выраженность гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии также не претерпела достоверной динамики, составив через 3 мес. лечения 6,01±0,01 и 2,660±0,002 ммоль/л соответственно (р<0,01). Выявлено сохранение концентрации ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ОФЛ практически на исходном уровне с отсутствием динамики градиента ОХС/ОФЛ и коэффициента атерогенности плазмы. Аналогичные показатели наблюдались и при терапии амлодипином.

У пациентов, проходивших курс лечения амлодипином, отмечено достоверное увеличение АОА плазмы до 28,80±0,01 %, что обусловило уменьшение пероксидации липидов в жидкой части крови. Уровень первичных продуктов ПОЛ – АГП снизился до 1,90± ±0,01 Д233/1 мл (в исходе – 2,93±0,02 Д233/1 мл) (р<0,01). Содержание вторичных продуктов свободнорадикального окисления липидов – ТБК-активных соединений также подверглось достоверной динамике (с 5,14±0,01 до 4,10±0,02 мкмоль/л). Позитивные сдвиги данных показателей на небивололе были скромнее, уступая результатам на амлодипине.

В обеих группах больных не было выявлено достоверной динамики липидного состава тромбоцитов. Содержание ХС в мембранах кровяных пластинок составляло 0,910 ± 0,003 мкмоль/10⁹ тр., а ОФЛ – 0,390 ± 0,002 мкмоль/10⁹ тр. с сохранением на прежнем уровне градиента ХС/ОФЛ мембран тромбоцитов.

В то же время оба препарата оказывали позитивное влияние на активированное внут-ритромбоцитарное ПОЛ, повышая антиоксидантную защиту кровяных пластинок у больных АГ с МС. При этом более выраженные позитивные сдвиги получены на амлодипине.

Через 12 нед. лечения содержание АГП в тромбоцитах больных на фоне приема амлодипина достоверно снизилось до 2,60± ±0,01 Д 233 /10⁹ тр., тогда как на небивололе оно составляло 3,1±0,02 Д 233 /10⁹ тр. Базальный и стимулированный уровни МДА в кровяных пластинках на амлодипине также уменьшились (1,280±0,004 и 7,91±0,03 нмоль/10⁹ тр. соответственно), выгодно отличаясь от аналогичных результатов на небивололе (1,320±0,003 и 9,14±0,02 нмоль/10⁹ тр. соответственно). Выделение МДА тромбоцитами больных после 3-месячного курса лечения амлодипином снизилось в 1,5 раза. Это стало возможным в результате повышения антиоксидантного состояния тромбоцитов больных за счет активизации каталазы (7448,00± ±18,65 МЕ/10⁹ тр.) и СОД (1291,0± ±6,7 МЕ/10⁹ тр.). Аналогичные показатели на небивололе составляли 6780,00±15,73 и 1070,0±5,1 МЕ/10⁹ тр. соответственно.

Количество тромбоцитов и ретрактиль-ная функция кровяных пластинок у больных на фоне лечения обоими препаратами не претерпели достоверных изменений.

Длительность кровотечения у больных (в исходном состоянии – 85,80±0,38 с, в контроле – 140,25±1,56 с) на фоне проведенной терапии увеличилась, составив к концу лечения амлодипином 120,30±0,61 с, небиволо- лом – 109,70±0,54 с. Адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов к 12 нед. применения амлодипина достоверно снизилась (38,70±0,27 %), приближаясь к контролю (36,6±0,3 %), тогда как на фоне небиволола она достигла только 43,40±0,21 %.

Повышенный индекс тромбоцитарной активности (44,10±0,24 %) – показатель, косвенно свидетельствующий о степени лабили-зации фосфолипидов в тромбоцитах – активаторов плазменного гемостаза, – у больных на амлодипине сократился и к 12 нед. лечения составил 29,00±0,31 %, на небивололе – 32,00±0,25 % (в контроле – 24,30±0,15 %).

При лечении больных амлодипином от- мечено достоверное снижение активности тромбопластина (к 12 нед. – 10,70±0,05 с, в контроле – 12,60±0,06 с) с одновременным сокращением времени его генерации (к 12 нед. – 2,50±0,01 мин, в контроле – 2,500±0,008 мин), что выгодно отличалось от результатов на небивололе.

Терапия больных обоими препарата ми сопровождалась оптимизацией времени развития АТ под влиянием всех исследуемых индукторов и их сочетаний, что оказалось более выраженным на амлодипине (табл. 1).

Таблица 1

Параметр	Исходное состояние	12 нед. лечения		Контроль, n=21
		Амлодипин, n=25	Небиволол, n=21
АДФ, с	27,00±0,21	32,80±0,24 р 1 <0,01	30,50±0,22 р 1 <0,01	41,60 ± 0,39 р<0,01
Коллаген, с	24,00±0,12	31,90±0,35 р 1 <0,01	27,20±0,13 р 1 <0,01	32,90 ± 0,13 р<0,01
Тромбин, с	40,20±0,17	48,90±0,17 р 1 <0,01	44,70±0,18 р 1 <0,01	55,30 ± 0,45 р<0,01
Ристомицин, с	30,10±0,14	40,80±0,12 р 1 <0,01	36,40±0,14 р 1 <0,01	44,70 ± 0,33 р<0,01
Н 2 О 2 , с	31,50±0,19	41,90±0,16 р 1 <0,01	37,80±0,09 р 1 <0,01	46,10 ± 0,35 р<0,01
Адреналин, с	70,20±0,15	79,50±0,11 р 1 <0,01	74,30±0,13 р 1 <0,01	93,4 ± 0,4 р<0,01
АДФ + адреналин, с	26,40±0,18	31,20±0,15 р 1 <0,01	28,10±0,07 р 1 <0,01	34,8 ± 0,3 р<0,01
АДФ + коллаген, с	19,40±0,13	25,50±0,12 р 1 <0,01	21,90±0,28 р 1 <0,01	26,60 ± 0,17 р<0,01
Адреналин + коллаген, с	16,20±0,07	27,40±0,09 р 1 <0,01	23,70±0,21 р 1 <0,01	29,10 ± 0,16 р<0,01

Примечание. р – достоверность различий между группами больных и здоровых; р 1 – достоверность изменений показателей в группе больных по сравнению с исходом. Далее обозначения те же.

Динамика агрегационной активности тромбоцитов больных на фоне гипотензивного лечения

В течение 12 нед. курса применения амлодипина наиболее активным индуктором АТ был коллаген (31,90±0,35 с), на втором месте находился АДФ (32,80±0,24), за ним следовали ристомицин, Н2О2 и тромбин (40,80±0,12, 41,90±0,16, 48,90±0,17 с соответственно). Адреналин вызывал АТ только через 79,50±0,11 с. При сочетании индукторов, усиливающем их агрегирующее действие, также отмечена оптимизация АТ. Так, при сочетании адреналина и коллагена АТ возникала в течение 27,40±0,09 с, АДФ и коллагена – 25,50±0,12 с, АДФ и адреналина – 31,20±0,15 с, т.е. во всех случаях имело место достоверное удлинение времени развития агрегации.

Амлодипин по данным переносных проб в большей мере нормализовал арахидоновый обмен в тромбоцитах, чем небиволол. На фоне применения амлодипина снижение синтеза тромбоксана в кровяных пластинках (простая проба 42,10±0,14 %) развивалось за счет одновременного ослабления циклооксигеназы (72,50±0,16 %) и тромбоксансинтетазы (59,60±0,26 %). Динамика биферментной системы обмена АА в тромбоцитах больных на фоне 12 нед. курса лечения небивололом была более скромной (48,70±0,05; 78,20±0,11; 65,50±0,23 % соответственно).

Через 12 нед. лечения амлодипином у пациентов отмечено увеличение содержания в кровотоке дискоидных форм кровяных пла- стинок до близкого к норме уровня с сокращением содержания в крови активированных тромбоцитов (29,10±0,21 %) за счет положительной динамики количества и соотношения всех их разновидностей (диско-эхиноцитов, сфероцитов, сферо-эхиноцитов и биполярных форм). Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов (4,30±0,14 %), средних и больших агрегатов (2,80±0,03 %) также уменьшилось. Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, снизилось до 5,40±0,06 %. При этом у лиц, принимавших небиволол, за аналогичный период наблюдения удалось достичь более скромных результатов (табл. 2).

Таблица 2

Параметр	Исходное значение	12 нед. лечения		Контроль, n=21
		Амлодипин, n=25	Небиволол, n=21
Дискоциты, %	56,20±0,27	70,90±0,23 р 1 <0,01	64,30±0,18 р 1 <0,01	83,86 ± 0,10 р<0,01
Диско-эхиноциты, %	25,20±0,21	21,10±0,25 р 1 <0,01	24,40±0,17 р 1 <0,01	11,47 ± 0,10 р<0,01
Сфероциты, %	14,00±0,08	5,50±0,09 р 1 <0,01	8,10±0,07 р 1 <0,01	2,50 ± 0,02 р<0,01
Сферо-эхиноциты, %	3,30±0,04	1,80±0,01 р 1 <0,01	2,30±0,03 р 1 <0,01	1,72 ± 0,03 р<0,01
Биполярные формы, %	1,30±0,02	0,70±0,03 р 1 <0,01	0,90±0,05 р 1 <0,01	0,45 ± 0,01 р<0,01
Сумма активных форм, %	43,80±0,25	29,10±0,21 р 1 <0,01	35,70±0,24 р 1 <0,01	16,14 ± 0,10 р<0,01
Число тромбоцитов в агрегатах, %	13,10±0,37	5,40±0,06 р 1 <0,01	7,10±0,04 р 1 <0,01	6,63 ± 0,03 р<0,01
Число малых агрегатов по 2–3 тр.	19,60±0,18	4,30±0,14 р 1 <0,01	7,50±0,18 р 1 <0,01	3,19 ± 0,02 р<0,01
Число средних и больших агрегатов по 4 и более тр.	5,10±0,07	2,80±0,03 р 1 <0,01	4,60±0,05 р 1 <0,01	0,160 ± 0,003 р<0,01

Внутрисосудистая активность тромбоцитов у больных на фоне гипотензивного лечения

С помощью системного многофакторного анализа проведена оценка общего агрегационного процесса у больных на фоне 3-месячных курсов приема амлодипина и небиво-лола. Более выраженное снижение общего агрегационного потенциала (с ХBi исход=0,375 до ХBi амлодипин=0,039) у больных было отмечено на фоне применения амлодипина по сравнению с небивололом (ХBi небиволол=0,082), что говорит о явном преимуществе первого препарата для коррекции активации первичного гемостаза у лиц с АГ и МС. Положительное значение ОАП при приближении его абсолютного значения к нулю свидетельствует о сохранении слабой проагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, принимавших амлодипин, не позволяющей возникнуть явлениям кровоточивости.

Форменные элементы крови [11], и особенно тромбоциты, чутко реагируют на все па- тогенные воздействия на них путем их активации в любом возрасте [12, 13]. Большую роль в формировании тромбоцитопатии при МС играет дислипидемия [14, 15] за счет активации ПОЛ [16], ослабления сосудистого гемостаза [17], что усугубляется с возрастом [18].

Проведенные ранее попытки корректировать тромбоцитарную активность, в т.ч. при МС [19–22], не позволяют прояснить вопрос о воздействии гипотензивных средств на кровяные пластинки. В связи с этим представляется востребованной оценка влияния наиболее часто применяемых гипотезивных препаратов на функции тромбоцитов.

Амлодипин и небиволол не оказывают влияния на липидный обмен и антропометрические показатели, т.е. жировые депо. Это свидетельствует о том, что для уменьшения массы тела и коррекции гиперлипидемии у больных АГ с МС назначение данных препаратов должно сочетаться с гипокалорийной диетой и физическими нагрузками. Стабилизация ПОЛ в жидкой части крови и нормализация артериального давления способны оптимизировать состояние сосудистого эндотелия, обеспечивая уменьшение различных стимулирующих влияний на тромбоциты, имеющих место при АГ с МС [4]. Снижение активности ПОЛ в мембранах тромбоцитов обеспечивает оптимизацию состояния ферментных систем кровяных пластинок и рецепторов на их поверхности, что более выражено при терапии нормодипином. Приближение к норме АААТ и АТ у больных на фоне применения амлодипина связано с его нормализующем влиянием на интенсивность ПОЛ в тромбоцитах, не исключая прямого его положительного воздействия на рецепторные и пострецепторные механизмы кровяных пластинок, на что указывает нормализация АТ с АДФ, коллагеном, тромбином, адреналином и их сочетаниями [23]. Кроме того, понижение активности ферментов обмена арахидоната в тромбоцитах с уменьшением образования в них тромбоксана на фоне приема амлодипина обусловливает антитромботический эффект препарата у больных АГ с МС за счет нормализации активности систем передачи активирующего сигнала с мембраны внутрь тром- боцита.

Удлинение времени АТ под влиянием ристомицина у больных на амлодипине обусловлено понижением содержания в крови фактора Виллебранда. Положительная динамика АТ с Н 2 О 2 свидетельствует о возросшей активности системы антиокисления в тромбоцитах, что подтверждается прямым исследованием каталазы и супероксиддисмутазы. Полученные результаты на фоне небиволола уступали таковым на амлодипине, что не позволяет считать небиволол препаратом выбора у больных АГ с МС в плане коррекции тромбоцитарных дисфункций.

Более выраженная оптимизация показателей ВАТ у больных на фоне приема амлодипина по сравнению с небивололом говорит о его большем позитивном эффекте в плане влияния на микроциркуляцию и реологию крови. При отсутствии прямого дезагрегирующего действия амлодипин уменьшает ВАТ, опосредуя свое влияние на тромбоциты через нормализацию гемодинамики, снижение ПОЛ в тромбоцитах и плазме, что стабилизирует рецепторные и пострецепторные механизмы передачи сигнала внутрь тромбоцита. При этом не исключено прямое позитивное влияние амлодипина на тромбоциты, также улучшающее реологические свойства крови. Все это приводит к снижению генерации тромбопластина в сосудистом русле больных, вызывая нивелирование тромбинемии и пристеночного фибринообразования, что существенно ослабляет риск тромботических осложнений.

Системный многофакторный анализ, комплексно оценивающий влияние лечения на тромбоцитарный гемостаз, выявил более выраженную эффективность амлодипина перед небивололом в плане оптимизации общего агрегационного потенциала у больных АГ с МС при оценке всех исследованных параметров в целом.

Принимая во внимание угасание положительных эффектов амлодипина у больных АГ с МС после его отмены, терапия им должна назначаться длительно. Это обеспечит эффективную первичную профилактику сосудистых осложнений. С целью уменьше- ния массы тела и объема абдоминальной жировой ткани у данной категории больных применение амлодипина следует сочетать с гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.

Выводы:

• 1.    Назначение амлодипина больным артериальной гипертонией с метаболическим синдромом в большей степени корректирует ПОЛ в плазме и тромбоцитах, чем применение небиволола.

• 2.    Амлодипин способен нормализовать адгезивную и агрегационную функции тромбоцитов и оптимизировать тромбопластино-образование у больных АГ с МС в результате

• 12 нед. лечения.

• 3.    Применение амлодипина способно ингибировать повышенную активность тромбоцитов in vivo в большей степени, чем использование небиволола. Закрепление данного эффекта возможно при длительном приеме препарата. Это позволяет считать амлодипин препаратом выбора для длительной гипотензивной терапии с одновременной профилактикой тромбозов у данной категории больных.

• 4.    Для коррекции массы тела и липидного обмена у больных АГ с МС необходимо сочетать назначение амлодипина с немедикаментозными средствами.