Сравнительный анализ выживаемости пациентов с ишемическои болезнью сердца и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка после хирургического и медикаментозного лечения

Лечение сердечной недостаточности (СН) является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской ассоциации сердца, сердечная недостаточность затрагивает более 5 млн американцев [11] и 10 млн европейцев, по данным Европейской ассоциации кардиологов [7]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн человек с признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), из которых 3,4 млн имели выраженный III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [3]. Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0,4 до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10% у субъектов в возрасте старше 65 лет [7]. ИБС является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности.

Несмотря на прогресс в лечении различных форм ИБС, особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет [6, 10, 12]. Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50%, по данным различных исследований [1, 13]. В то же время сниженная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) и симптоматическая СН являются независимыми факторами риска операционной летальности [2, 5, 8, 9]. Учитывая высокий риск хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов, остается открытым вопрос относительно улучшения отдаленной выживаемости в хирургической группе по сравнению с изолированной медикаментозной терапией.

Цель настоящего исследования - сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного лечения пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование были включены 252 пациента с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, с ФВ ЛЖ менее 35%, которые прошли обследование и лечение в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина за период с 2003 по 2008 годы.

До рандомизации пациенты были разделены на две группы. Первая группа была хирургическая, а вторую составили пациенты, которым были допустимы как медикаментозная терапия, так и хирургический подход. Критериями отбора пациентов в ту или иную группу служили тяжесть функционального класса стенокардии (ФК III-IV) и поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) более 50%. Таким образом, во вторую группу были включены пациенты с ФК стенокардии I-II и без поражения СЛКА, у которых допускалась возможность консервативного лечения в случае рандомизации их в медикаментозную группу.

После распределения пациента в ту или иную группу была проведена слепая рандомизация. Изолированное коронарное шунтирование (КШ) выполнено у 124 пациентов, коронарная реваскуляризация в сочетании с реконструкцией ЛЖ у 76 пациентов, и 52 пациента получали медикаментозное лечение.

Средний возраст пациентов составил 55,9±8,4 года. Мужчин 89, женщин 11%. Причиной сис- топической дисфункции ЛЖ у большинства пациентов (98%) послужил перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Средний ФК сердечной недостаточности по NYHA составил 2,9±0,5.

Стенокардия имела место у 79% пациентов. Большинство пациентов относились к II-III ФК по Канадской классификации (60%). Средний ФК стенокардии составил 2,2±0,9.

Все пациенты, включенные в наше исследование, прошли контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Средний период наблюдения составил 31±13 месяцев. Для оценки отдаленных результатов использовали расчет выживаемости по методу Каплана-Мэера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы выявили достоверное улучшение отдаленной выживаемости при хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией. Трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78 и 55% при изолированной медикаментозной терапии, что оказалось статистически значимой разницей, по данным теста Gehan’s Wilcoxon, р=0,02 (рис. 1).

Как видно на графике, несмотря на раннюю операционную летальность, пациенты при хирургическом лечении (группа 2 и 3) имеют преимущество в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапий (группа 1) как в ближайшем, так и отдаленном периоде наблюдения.

При сравнении отдаленных результатов коронарной реваскуляризации (группа 2) и хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с КШ (группа 3) не выявлено достоверной разницы в трехлетней выживаемости, которая составила 78% в обеих группах лечения (р=0,33). Однако, как видно на графике, ближайшие результаты хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией имеют преимущества по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда. Так, годовая и двухлетняя выживаемость составила 95 и 90% при реконструкции ЛЖ и 83 и 81% при изолированном КШ.

Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ зависит также от исходной тяжести поражения миокарда ЛЖ и коронарных артерий, степени СН, функции сокращающейся части ЛЖ, сопутствующих нарушений ритма, величины давления в легочной артерии, полноты реваскуляризации миокарда [2, 4, 14].

По нашим данным, отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ напрямую зависела от исходного ФКСН, р=0,00009. У пациентов с IV ФКСН трехлетняя выживаемость составила всего 24%, в то время как у пациентов c III и II ФК NYHA она составила 78 и 85%, соответственно.

Большинство авторов связывает отдаленную выживаемость с исходным клиническим состоянием больных. Лучшие результаты отмечены у больных, у которых ведущей в клинике была стенокардия [4]. В нашем исследовании у пациентов с высоким III-IV ФК стенокардии трехлетняя выживаемость составила 82% по сравнению с 75% выживаемостью при стенокардии ФК I-II или отсутствии последней, р=0,04.

Низкий ФК стенокардии или вовсе отсутствие стенокардии является отрицательным предиктором жизнеспособности миокарда и имеет обратную корреляционную зависимость с результатами стресс-эхокардиографии. Мы разделили пациентов на две группы в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ (рис. 2). Выявлено достоверное улучшение выживаемости пациентов, у которых был достигнут положительный ответ на введение добутамина в виде возрастания фракции выброса ЛЖ при стресс-ЭхоКГ по сравнению с пациентами, у которых стресс-тест был отрицательный. Так трехлетняя выживаемость в первой группе составила 46% по сравнению с 71% во второй группе, р=0,006.

Следующий значимый предиктор отдаленной выживаемости - это исходная сократительная способность миокарда ЛЖ. При ФВ ЛЖ менее 25% трехлетняя выживаемость составила 55%, при ФВ ЛЖ от 25 до 35% - 81%, р=0,03. Также были установлены различия в выживаемости в зависимости от типа левожелудочковой дисфункции. У пациентов с I типом левожелудочковой дисфункции при удовлетворительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда трехлетняя выживаемость составила 83%, в то время как у пациентов со II типом она составила 71%, однако разница была статистически не достоверна (р=0,3).

По данным многих исследований, ишемическая митральная недостаточность (МН) является неблагоприятным фактором течения ИБС и прогноза отдаленной выживаемости. В нашем исследовании наличие митральной регургитации

Группа:    -----1 — — 2

Рис. 2. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от результата стресс-ЭхоКГ: а - отрицательного; б - положительного.

Группа:    ----- ¹ — — ² - -- -3

Рис. 1. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от метода лечения: группа 1 - медикаментозное лечение; группа 2 - изолированное КШ; группа 3 - КШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ.

Группа:     ------ ¹ — — ² - - - - 3

Рис. 3. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от степени выраженности МН: а - 0-1; б - II; в - III-IV.

явилось значимым предиктором отдаленной выживаемости (рис. 3). Трехлетняя выживаемость составила 81,74 и 53% при митральной регургитации 0—I, II, III-IV степени, соответственно, р=0,0004. Наиболее значимое влияние на отдаленную выживаемость оказывала выраженная МН, так, при митральной регургитации I-II степени трехлетняя выживаемость составила 79%, в отличие от 53% выживаемости при митральной регургитации III-IV степени, р=0,0001.

Также легочная гипертензия явилась значимым предиктором отдаленной выживаемости пациентов с ИБС и выраженной систолической дис- функцией ЛЖ. Трехлетняя выживаемость составила 69 и 82% при систолическом давлении в ЛА более и менее 50 мм рт. ст., соответственно.

Проведя статистический анализ факторов риска ИБС, мы не нашли статистически достоверные различия в отдаленной выживаемости пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Ни пол, ни сахарный диабет, ни артериальная гипертензия, ни курение, ни периферическое поражение других сосудистых бассейнов не оказались статистически значимыми факторами прогноза у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ.

Также не выявлено достоверных различий в отдаленной выживаемости в зависимости от степени поражения коронарных артерий и количества шунтированных артерий.

В табл. 1 приведены наиболее статистически значимые предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной СН.

Проведя статистический анализ логистической регрессии более 80 клинических и эхокардиографических параметров, мы выявили, что ни КДО ЛЖ, ни КСО ЛЖ, ни ФВ ЛЖ достоверно не влияли на отдаленную летальность (табл. 2).

Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что наиболее значимым предиктором прогноза пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ является функция оставшегося жизнеспособного миокарда. Так, ФВ сокращающейся части ЛЖ и положительный тест, по данным стресс-ЭхоКГ влияли на прогноз этой тяжелой категории пациентов (табл. 3).

Таблица 1

Предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью

Предикторы	Трехлетняя выживаемость	р
ФКNYHA		0,00009
II	85
III	78
IV	25
Степень митральной недостаточности		0,0004
0-I	81
II	74
III-IV	53
Хроническая почечная недостаточность		0,002
креатинин <1,5	78
креатинин >1,5	31
Результат стресс-эхокардиографии		0,006
Прирост ФВ ЛЖ	71
Отсутствие реакции	46
Легочная гипертензия, мм рт. ст.		0,008
<40	82
>40	69
Фракция выброса ЛЖ, %		0,03
> 25	81
< 25	55
ФК стенокардии		0,04
III-IV	82
0-I-II	75

Функция оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ, а именно его базальных отделов, имела тесную корреляционную зависимость с функцией митрального клапана. Введенный нами термин базального ремоделирования сердца имеет более значимую прогностическую ценность по сравнению с глобальным ремоделированием. Так, выраженная дисфункция базальных отделов ЛЖ, т. е. низкая ФВ сокращающейся части ЛЖ, большой КДР и КСР ЛЖ и, соответственно, имеющиеся вследствие этого митральная регургитация, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность приводят к порочному кругу прогрессирования

Таблица 2

Факторы, достоверно не влияющие на отдаленную летальность пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ

Факторы	р
Возраст	0,6
Пол	0,4
Кол-во пораженных коронарных артерий	0,9
Кол-во шунтов	0,2
КДО ЛЖ	0,09
КСО ЛЖ	0,07
ФВЛЖ	0,1
Локализация поражения ЛЖ	0,3

Таблица 3

Факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ

Предикторы р ФКNYHA 0,001 Митральная регургитация 0,001 Легочная гипертензия 0,001 Размеры левого предсердия 0,002 Уровень креатинина 0,003 Жизнеспособный миокард по данным стресс-эхокардиографии 0,01 КДР ЛЖ 0,01 КСР ЛЖ 0,01 ФВ сокращающейся части ЛЖ 0,02 Размеры правого желудочка 0,03 Тип диастолической дисфункции 0,04 Трикуспидальная регургитация 0,05 Мерцательная аритмия 0,05 сердечной недостаточности и являются факторами риска отдаленной летальности.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78 и 55% при изолированной медикаментозной терапии.

К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ относятся: IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или низкий ФК стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов ЛЖ (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация III-IV степени, легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА более 50 мм рт. ст.), правожелудочковая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 ммоль/л) .