Среднеотдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане при дисплазии соединительной ткани с помощью опорных колец D ring и C flex

В 1957 г. Lillehei C.W., Gott V.L., Dewall R.A. и со-авт. [1] внедрили аннулопластику – новый подход в сердечно-сосудистой хирургии. Аннулопластика на опорном кольце при коррекции митральной недостаточности (МН) любой этиологии – золотой стандарт реконструкции митрального клапана [2].

Идеальное устройство для аннулопластики должно обеспечивать стабильность реконструированного клапана в течение длительного периода, уменьшать напряжение и натяжение створок, подклапанных хорд, папиллярных мышц, поддерживать низкий трансклапанный градиент давления, сохранять такие компоненты физиологичной динамики митрального клапана (МК), как восстановление переднезаднего соотношения 3:4, сохранение трехмерной пространственной конфигурации МК без препятствия динамике фиброзного кольца в течение сердечного цикла [3–5].

Использование полужестких замкнутых опорных колец и гибких разомкнутых полуколец («бэндов»)

Таблица 1 Характеристика пациентов

Характеристика I группа, n = 85 II группа, n = 86 р Болезнь Барлоу, n (%) 20 (23,5) 30 (34,9) ФЭД, n (%) 65 (76,5) 56 (65,1) 0,103 Пол, мужчины, n (%) 59 (69,4) 58 (67,4) 0,782 Возраст, лет 57 (42; 65) 54 (41;63) 0,092 Рост, см 173 (167; 178) 175 (167; 180) 0,079 Вес, кг 79,1±14,6 77,1±16,4 0,388 ИМТ, кг/м2 26,9±4,3 25,4±4,6 0,522 ППТ, м2 1,94±0,21 1,93±0,24 0,801 ФК по NYHA, n (%) I 7 (8,2) 12 (14,0) 0,936 II 22 (25,9) 29 (33,7) – III 54 (63,5) 43 (50,0) – IV 2 (2,4) 2 (2,3) – ФП, n (%) 22 (25,9) 16 (18,6) 0,252 Пароксизмальная 2 (2,4) 2 (2,3) 0,991 Персистирующая 5 (5,9) 3 (3,5) 0,459 Длительно персистирующая 11 (12,9) 9 (10,5) 0,614 Постоянная 4 (4,7) 2 (2,3) 0,398 Коронарный атеросклероз, n (%) 12 (14,1) 12 (14,0) 0,975 ИБС, n (%) 10 (11,8) 4 (4,7) 0,090 АГ, n (%) 46 (54,1) 42 (48,8) 0,490 СД, n (%) 4 (4,7) 5 (5,8) 0,746 ФВ ЛЖ, % 65,5 (58; 74) 67,0 (62; 73) 0,212 сДЛА, мм рт. ст. 48,5 (42; 56) 45,0 (39,0; 54,5) 0,053 ФЭД – фиброэластический дефицит; ИМТ – индекс массы тела; ППТ – площадь поверхности тела; ФК по NYHA – функциональный класс по нью-йоркской классификации; ФП – фибрилляция предсердий; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; сДЛА – систолическое давление в легочной артерии спорно: каждый из этих видов имеет преимущества и недостатки, что рассмотрено в соответствующем обзоре литературы [6].

Выбор опорного кольца для укрепления МК у пациентов с выраженной митральной недостаточностью при дисплазии соединительной ткани – тема исследования.

Статистический анализ

Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью программы Statistica for Windows 10.0 (Statsoft, Inc., США). Для определения достоверности различий межгрупповых сравнений применялся: в группах номинальных данных – критерий хи-квадрат, в группах порядковых данных – непараметрический U-критерий Манна – Уитни, в группах непрерывных данных – критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна – Уитни (при распределении, отличном от нормального). Сравнительный анализ кривых выживаемости, свободы от возврата значимой митральной регургитации, реоперации проводился с помощью лог-рангового критерия (log-rank test), что графически выражалось по методу Каплана – Майера. Регрессионный анализ предикторных переменных производился с помощью пакета прикладных программ Stata/SE for MAC 10.0 (StataCorp LP, США). Предикторные переменные резидуальной МН выявляли простой и множественной логистической регрессией. Предикторы возврата митральной недостаточности, реоперации и отдаленной летальности определяли регрессией пропорциональных рисков Кокса. Уровень значимости для всех методов установлен как p≤0,05.

Материал и методы

Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом института. Клиническая часть

Таблица 2 Интраоперационные данные

Характеристика	I группа, n = 85	II группа, n = 86	р
Пролапс, n (%)
	9 (10,6)	11 (12,8)	0,654
А1 сегмента
А2 сегмента	23 (27,1)	33 (38,4)	0,115
А3 сегмента	13 (15,3)	19 (22,1)	0,254
P1 сегмента	6 (7,1)	12 (13,9)	0,142
P2 сегмента	59 (69,4)	68 (79,1)	0,119
P3 сегмента	17 (20,0)	27 (31,4)	0,088
ПСМК	31 (36,5)	40 (46,5)	0,183
ЗСМК	73 (85,9)	74 (86,1)	0,975
Изолированный пролапс, n (%) ПСМК	12 (14,1)	12 (14,0)	0,694
ЗСМК	54 (63,5)	46 (53,5)	0,240
Пролапс обеих створок, n (%)	19 (22,4)	28 (32,5)	0,135
Отрыв хорд, n (%)	64 (75,3)	53 (61,6)	0,055
Резекция, n (%)	1 (1,2)	4 (4,7)	0,178
ПСМК
ЗСМК	37 (43,5)	49 (56,9)	0,079
Протезирование хорд, n (%) ПСМК	22 (25,9)	29 (33,7)	0,263
ЗСМК	30 (35,3)	27 (31,4)	0,589
Размер опорного кольца, мм	32 (30; 32)	34 (30; 34)	0,456
Процедура MAZE IV, n (%)	18 (21,2)	14 (16,3)	0,412
АКШ, n (%)	10 (11,8)	4 (4,7)	0,090
Пластика ТК, n (%)	32 (37,6)	24 (27,9)	0,175
SAM-синдром, n (%)	0	1 (1,2)	0,319
Доступ, n (%)
Стандартно	60 (70,6)	50 (58,1)	0,089
Миниинвазивно	25 (29,4)	27 (31,4)	0,778
Робот-ассистент	0	9 (10,5)	0,002
ИК, мин	140 (110; 179,5)	160 (122; 206)	0,091
ОА, мин
	92 (73; 117)	101 (78,5; 124,5)	0,230
срединный стернотомный доступ
боковая миниторакотомия, не включая робота-ассистента	116 (101; 128,5)	122,5 (105,5; 156)	0,171
в подгруппе робота-ассистента	–	151 (124; 182)	<0,001*
Глубина кооптации, мм	9 (7; 11)	6 (5; 8)	0,006
Градиент на МК, мм рт. ст.
	8,0 (6,7; 10,9)	6,4 (4; 9)	<0,001
пиковый
средний	3 (2,4; 4)	2 (2; 3,9)	<0,001

ПСМК – передняя створка митрального клапана; ЗСМК – задняя створка митрального клапана; АКШ – аортокоронарное шунтирование; ТК – трикуспидальный клапан; SAM-синдром – переднесистолическое движение передней створки митрального клапана; ИК – искусственное кровообращение; ОА – окклюзия аорты. * в сравнении с ОА в группе I подгруппы боковой миниторакотомии исследования включает анализ взрослых пациентов, оперированных по поводу выраженной изолированной МН вследствие дисплазии соединительной ткани за период с сентября 2011 г. по сентябрь 2014 г. Все пациенты были рандомизированы на две группы. В первой группе для аннулопластики МК применяли полужесткое замкнутое опорное коль- цо D ring (ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия), во второй – гибкое полукольцо C flex (ЗАО НПП «МедИнж»).

Критерии исключения: отказ пациента от участия в любом из этапов исследования; другое имплантированное опорное кольцо, отличное от группы рандомизации; поражение митрального клапана инфек-

Таблица 3 Послеоперационное течение

Характеристика	Группа I, n = 85	Группа II, n = 86	р
Госпитальная летальность, n (%)	1 (1,2)	0	0,313
АНО, дней	2 (2; 3)	2 (2; 2)	0,453
ИВЛ, ч	7 (4; 11)	5 (3; 9)	0,068
Инотропная поддержка, ч	10 (2; 20)	14 (2; 20)	0,591
СН, требующая продленной инотропной поддержки, n (%)	23 (27,1)	19 (22,1)	0,451
ДН, требующая длительной ИВЛ, n (%)	14 (16,5)	15 (17,4)	0,866
ЭКМО, n (%)	2 (2,4)	2 (2,3)	0,991
Ранние преходящие пароксизмы ФП, n (%)	39 (45,9)	30 (34,9)	0,143
потребовавшие ЭДС	7 (8,2)	3 (3,5)	0,186
Клапан-связанные осложнения, n (%)
ОИМ	5 (5,9)	3 (3,5)	0,459
ТИА	4 (4,7)	0	0,042
ОНМК	0	1 (1,2)	0,319
ОПН	5 (5,9)	4 (4,7)	0,719
ИЭ	1 (1,2)	1 (1,2)	0,993
Отрыв опорного кольца	1 (1,2)	0	0,313
Эндолики	0	0	–
Тромбоз	0	0	–
Эмболия	0	0	–
Структурная дисфункция	0	0	–
Повышенный темп отделяемого по дренажам, n (%)	9 (10,6)	6 (7,0)	0,404
потребовавшее реоперации	4 (4,7)	1 (1,2)	0,169
Лимфоррея, n (%)	0	1 (1,2)	0,319
Имплантация ЭКС, n (%)	9 (10,6)	6 (7,0)	0,404
Плевральные пункции, n (%)	14 (16,5)	20 (23,2)	0,266
Субфебрилитет, n (%)	13 (15,3)	15 (17,4)	0,704
Инфекционные осложнения п/о раны, n (%)	1 (1,2)	1 (1,2)	0,993
к/д, дней	17 (14; 21)	17 (15; 24)	0,455

АНО – отделение анестезиологии-реанимации после операции; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; СН – сердечная недостаточность; ДН – дыхательная недостаточность; ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация; ЭДС – электрическая кардиоверсия сердца; ОИМ – острый инфаркт миокарда; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ОПН – острая почечная недостаточность; ИЭ – инфекционный эндокардит; ЭКС – электрокардиостимулятор; к/д – койко-день ционным эндокардитом, ревматическим процессом, выявленное во время операции; протезирование митрального клапана вследствие неуспешной клапаносохраняющей операции с использованием опорного кольца.

Первичной конечной точкой являлась свобода от значимой (умеренной и тяжелой) возвратной митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде.

Всего в анализ включили 171 пациента с изолированной МН II типа по классификации A. Carpentier. Этиологией митральной недостаточности у всех пациентов была дисплазия соединительной ткани.

Средний возраст пациентов в I и II группах составил 57 (42–65) и 54 (41–63) года соответственно; р =

0,092. Более половины пациентов в каждой из групп были мужского пола (69 и 67%). По остальным антропометрическим характеристикам также не выявлено межгрупповых различий (табл. 1).

Посегментарный анализ при ревизии МК применялся рутинно у всех пациентов. В зависимости от выявленных анатомических особенностей поражения отдельных сегментов передней или задней створок выполняли резекционные методики, протезирование хорд отдельными нитями либо группой петель или сочетание методов. Сводные данные представлены в табл. 2. Группы не различались по основным операционным характеристикам, включая длительность окклюзии аорты и искусственного кровообращения. Аннулопластику МК выполняли имплантаци-

Таблица 4 Показатели ЭхоКГ в группах до и после операции

I ^гру^ппа                             II ^гру^ппа                             Межгруп- Межгруп-

Показатель	Исходно	После операции	р	Исходно	После операции	р	повое р исходно	повое р после операции
ПП, ось, см
короткая	4,5 (4,1; 5,0)	4,2 (3,9; 4,4)	<0,001	4,3 (4; 4,8)	4,1 (3,8; 4,5)	<0,001	0,097	0,319
длинная	5,4 (4,8; 6,1)	4,9 (4,6; 5,3)	<0,001	5,3 (4,6; 5,9)	4,8 (4,4; 5,2)	<0,001	0,155	0,187
ЛП, ось, см
короткая	5,4 (5,0; 5,9)	4,5 (4,3; 4,9)	<0,001	5,4 (4,8; 5,8)	4,5 (4,3; 4,9)	<0,001	0,680	0,614
длинная	6,1 (5,6; 6,9)	5,2 (4,9; 5,8)	<0,001	5,7 (5,4; 6,7)	5,1 (4,8; 5,5)	<0,001	0,070	0,067
ТрН, степень, n (%)	1 (1; 2)	1 (1; 1)	<0,001	1 (1; 2)	1 (0; 1)	<0,001	0,113	0,475
≥ 2	30 (35,3)	3 (3,5)	<0,001	22 (25,6)	2 (2,3)	<0,001	0,168	0,640
КДР ПЖ, см	2,6 (2,1; 3,0)	2,5 (2,3; 2,8)	0,594	2,5 (2,3; 2,7)	2,5 (2,3; 2,7)	0,367	0,480	0,484
S МО по Допплеру, см2	3,8 (3,4; 4,0)	3,3 (3,1; 3,5)	<0,001	4,1 (3,5; 4,7)	3,34(3,1; 3,7)	<0,001	0,062	0,202
S МО планиметрически, см2	6,2 (5,3; 8,0)	3,2 (3,1; 4,5)	0,028	7,4 (6,8; 8,8)	3,43(3,3; 3,9)	<0,001	0,208	0,183
МН, степень, n (%)	3 (3; 4)	1 (0;1)	<0,001	4 (4; 4)	1 (0;1)	<0,001	0,829	0,125
≥ 2	85 (100)	5 (5,9)	<0,001	86 (100)	4 (4,7)	<0,001	0,168	0,719
≥ 3	85 (100)	1 (1,2)	<0,001	86 (100)	0	<0,001	0,168	0,313
Градиент на МК, мм рт. ст.
пиковый	8,7 (5; 11)	8,8(6,9; 11,0)	0,684	7,9(5,2; 11,3)	7,0 (4,9; 9,0)	0,027	0,680	<0,001
средний	2,8 (2; 3,6)	3,0 (2,6; 4,1)	0,236	2,6 (2; 3,8)	2,7 (2; 4)	0,872	0,985	0,002
КДР ЛЖ, см	5,78±0,59	5,03±0,53	<0,001	5,78±0,74	5,04±0,52	<0,001	0,962	0,874
КСР ЛЖ, см	3,49±0,55	3,36±0,49	0,055	3,51±0,71	3,35±0,58	0,783	0,815	0,891
КДО ЛЖ, мл	172,5±42,0	120,9±32,6	<0,001	169,0±50,0	123,4±32,3	<0,001	0,624	0,618
КСО ЛЖ, мл	53,0 (43; 74)	44,5(34; 58)	<0,001	50,5 (37; 65)	45 (36; 63)	0,165	0,127	0,360
УО ЛЖ, мл	113,4±34,1	73,1±20,2	<0,001	114,9±34,9	72,8±19,9	<0,001	0,777	0,918
ФВ ЛЖ, %	65,5 (58; 74)	61 (55; 65)	<0,001	67,0 (62; 73)	59 (53; 64)	<0,001	0,212	0,247
ФУ ЛЖ, %	38,4±7,3	32,7±5,8	<0,001	39,6±6,3	32,5±6,0	<0,001	0,356	0,785
ЗСЛЖ, см	1,2 (1; 1,36)	1,1 (1; 1,2)	0,136	1,1 (1; 1,3)	1,1 (1; 1,3)	0,745	0,061	0,371
МЖП, см	1,3 (1; 1,6)	1,1(1; 1,3)	0,036	1,2 (1,1; 1,4)	1,1 (1; 1,3)	0,326	0,233	0,684
сДЛА, мм рт. ст.	48,5 (42; 56)	36 (33; 40)	0,003	45 (39; 54,5)	36,5 (33; 37)	<0,001	0,053	0,416

Табл. 4, 5: S МО – площадь митрального отверстия; УО – ударный объем; ФУ – фракция укорочения; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка ей опорного кольца D-ring или C-flex в зависимости от группы рандомизации.

Модифицированную процедуру MAZE, или «лабиринт», проводили пациентам с пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей формами фибрилляции предсердий. Подавляющему большинству пациентов применяли биполярную радиочастотную аблацию левого предсердия с использованием коммерческой системы AtriCure (AtriCure Inc., Cincinnati, OH, США). Результаты хирургического лечения ФП при пороках МК в различных модификациях представлены ранее [7–10].

Коррекция функциональной трикуспидальной недостаточности (ТрН) во всех случаях выполнялась путем имплантации опорного кольца Standart (ЗАО НПП «МедИнж»).

Мы рекомендуем использовать ЧПЭхоКГ всем пациентам с пластикой МК для контроля выполненного вмешательства. По данным контрольной ЧПЭхоКГ выявлено, что с использованием опорного кольца D ring создается большая площадь кооптации, в то время как при имплантации C flex сохраняются более низкие трансклапанные градиенты давления.

Результаты

Непосредственные результаты . На госпитальном этапе умер 1 пациент (0,6%) из группы D ring через 6 мес. после операции вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности.

Течение послеоперационного периода представлено в табл. 3. Не выявлено статистически значимых различий групп в длительности инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде – 10 (2– 20) и 14 (2–20) ч соответственно, частоте развития сердечной недостаточности – 27,1 и 22,1%, а также поддержки с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации – по 2 случая в каждой группе (р = 0,991).

У четырех пациентов из группы имплантации опорного кольца D ring и у одного пациента из группы имплантации гибкого полукольца в первые сутки после операции выполняли рестернотомию с целью гемостаза (р = 0,169).

При анализе клапан-зависимых осложнений (табл. 3) не выявлено различий в частоте развития в раннем послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда (5 и 3 случая соответственно), острого нарушения мозгового кровообращения (0 и 1 случай), острого нарушения функций почек, потребовавшего проведения почечно-заместительной терапии (5 и 4 случая) и инфекционного эндокардита митрального клапана (по 1 случаю в каждой группе); р = 0,05. Инфекционный эндокардит оперированного клапана в обоих случаях эффективно пролечили антибактериальной терапией. Случаев структурной дисфункции (поломки) опорного кольца, тромбоза МК, эмболических осложнений, фистул (эндоликов) не отмечено. Относительно большая частота инциденсов транзиторных ишемических атак (4 случая) выявлена в первой группе (р = 0,042).

У одного пациента первой группы на госпитальном этапе произошли прорезывание швов и частичный отрыв опорного кольца D ring с развитием выраженной митральной регургитации. У пациента в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, поэтому оперативное лечение значимой возвратной митральной регургитации отсрочили. После стабилизации состояния пациента перевели на амбулаторное лечение и наблюдение с последующей госпитализацией на плановое хирургическое лечение. Через 7 мес. после операции в плановом порядке пациенту выполнили протезирование митрального клапана механическим протезом.

Анализ эхокардиографических параметров представлен в виде динамики показателей относительно дооперационного состояния и межгруппового сравнения в раннем послеоперационном периоде (табл. 4). Исходно группы были сопоставимы по всем признакам. В обеих группах уже на госпитальном этапе показано уменьшение левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) как по длинной, так и короткой оси (р<0,001). Отмечено значимое сокращение линейных и объемных показателей левого желудочка (ЛЖ): конечного диастолического размера (КДР), конечного диастолического объема (КДО), в первой группе еще и конечного систолического объема (КСО) относительно исходных данных (р<0,001). Таким образом, пластика МК с имплантацией опорных колец D ring и C flex положительно влияет на процессы обратного ремоделирования ЛЖ, левого и правого предсердий.

Показано достоверное снижение медиан расчетного систолического давления в покое с 48,5 до 36 мм рт. ст. в первой группе и с 45 до 36,5 мм рт. ст. во второй (р<0,001). Результаты подтверждают влияние выраженной МН на развитие гиперволемии малого круга кровообращения как механизма посткапиллярной легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями левых отделов сердца, по международной классификации легочной гипертензии Dana Point 2008 г. Однако более 10% пациентов в каждой группе имели остаточную легочную гипертензию, несмотря на эффективную коррекцию митральной недостаточности.

При межгрупповом анализе ЭхоКГ-параметров к моменту выписки (табл. 4) разницы между показателями ремоделирования левых и правых отделов сердца не выявлено. В группах продемонстрировали сопоставимую эффективность коррекции МН, частоты резидуальной МН ≥ 2-й степени (5,9 и 4,7%, р = 0,719), МН ≥ 3-й степени (1,2 и 0% соответственно, р = 0,313).

Различиями групп, по данным ЭхоКГ на момент выписки, являются более высокие при использовании опорного кольца D ring пиковый градиент давления на МК – 8,8 (6,9–11,0) против 7,0 (4,9–9,0) мм рт. ст. (р<0,001) и средний градиент давления – 3,0 (2,6–4,1) против 2,7 (2–4) мм рт. ст. (р = 0,002).

При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа среди 171 пациента с отсутствием или наличием резидуальной МН значимыми переменными являлись: линейные размеры ПП по короткой (ОШ 3,1; 95% ДИ 1,3–7,4; χ²_df=1 = 6,6; р = 0,010) и длинной (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,3–3,9; χ²_df=1 = 7,3; р = 0,007) осям; ТрН (ОШ 2,9; χ²_df=1 = 3,8; р = 0,049); средний градиент на МК (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5; χ²_df=1 = 4,4, р = 0,035), а также КДО ЛЖ (ОШ 1,01; 95% ДИ 1,009–1,03; χ²_df=1 = 5,6; р = 0,020). При построении многофакторной логит-регрессии выявлено отсутствие статистически значимой связи между предполагаемыми предикторами и резидуальной митральной недостаточностью.

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

о <

0,3

0,2

I 0,1

0,0

р = 0,899

5    10    15   20    25   30    35  40    45   50

о Заверш.

4- Цензурир.

Время, мес.

Выжившие пациенты, подверженные риску

Группа	3	9	12	18	24	30	36	42	46
d ring	84	80	70	57	39	20	10	6	3
c flex	81	80	69	61	51	40	26	11	2

Рис. 1. Кривая выживаемости пациентов в двух группах (Каплан – Майер)

Отдаленные результаты. Средний срок клинических наблюдений составил 24,7 мес. с 95% ДИ 23,5–27,0 мес. Для первой группы полнота клинического наблюдения составила 100%, для C flex – 94,2%

Значения оценок Каплана – Майера частоты выживания пациентов первой группе в течение 1 года после пластики МК оказались равными 97,6±1,7% (95% ДИ 90,8–99,4%); 2 лет – 96,0±2,3% (95% ДИ 88,6–98,7%); 3 лет – 88,0±7,9% (95% ДИ % 60,0– 96,7%).

Значения оценок Каплана – Майера частоты выживания пациентов второй группы в течение 1 года составили 97,4±1,8% (95% ДИ 90,3–99,4%); 2 лет – 94,3±2,8% (95% ДИ 85,5–97,9%); 3 лет – 94,3±2,8% (95% ДИ 85,5–97,9%).

Лог-ранговый критерий не выявил статистически значимых различий частоты выживания с течением времени (р = 0,899) (рис. 1).

Большинство пациентов находились в I–II ФК по NYHA. Выраженные ограничения физической активности испытывали 18,5 и 11,7% пациентов первой и второй групп соответственно. Функциональное состояние пациентов (р = 0,279) при межгрупповом сравнении не различалось.

При анализе клапан-связанных осложнений не выявлено межгрупповых различий в частоте встречаемости острого инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, инфекционного эндокардита, эндоликов, частичного или полного отрыва опорного кольца. Случаев механической дисфункции опорного кольца, геморрагических и тромбоэмболических осложнений не обнаружено.

Причиной реоперации во всех случаях в первой группе стал частичный отрыв опорного кольца вследствие прорезывания швов на фиброзном кольце митрального клапана.

Значения оценок Каплана-Мейера свободы от повторных протезирований МК в первой группе составили: 98,8±1,2% в течение 1 года (95% ДИ 91,6– 99,8%); 97,0±2,1% через 2 года (95% ДИ 88,4–99,3%) и 90,3±6,8% через 3 года после операции (95% ДИ 65,1–97,6%); во второй группе не отмечено случаев реоперации за весь период. Лог-ранговый критерий выявил статистически значимые различия по частоте реопераций с течением времени (р = 0,044) (рис. 2). Дальнейшее исследование с помощью регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса не выявило независимых предикторов реоперации в отдаленном послеоперационном периоде.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

I 0,5

0,4

0,3

0,2

S' 0,1

0,0

d ring c flex

р = 0,044

0    5     10   15   20    25   30    35  40    45   50

Время, мес.

Выжившие пациенты, подверженные риску реоперации

Группа	0	6	12	18	24	30	36	42	46
d ring	85	84	69	57	39	20	10	6	3
c flex	86	80	69	6`	51	40	37	9	2

Рис. 2. Свобода от реоперации в двух группах (Каплан – Майер)

Актуальный охват пациентов эхокардиографией в отдаленные сроки наблюдений в первой группе составил 94,0%, во второй – 90,7% (p = 0,411). Результаты отдаленного обследования представлены в табл. 5.

При оценке линейных размеров правого и левого предсердий, линейных и объемных характеристик левого желудочка пациентов первой группы сохраняется достигнутый к моменту выписки эффект гемодинамической коррекции митрального порока в виде обратного ремоделирования полостей и камер сердца. В отдаленном периоде при оценке критерием хи-квадрат МакНемара не наблюдается прироста абсолютного риска трикуспидальной недостаточности ≥2-й степени: 3,5% в раннем послеоперационном и 8,9% в отдаленном периодах наблюдения (р = 0,343). Также не отмечено динамики медианы (Q1; Q3) расчетного систолического давления с момента выписки из стационара (34,5 и 36 мм рт. ст., р = 0,080) у пациентов первой группы. Площадь митрального отверстия достоверно меньше исходных значений (р = 0,003), но не происходит уменьшение его размеров (р = 0,806) относительно послеоперационных измерений. При анализе градиентов давления на МК сохраняется достоверно больший средний градиент 3,7 против 2,8 мм рт. ст. исходного показателя (р = 0,002). В первой группе повысился абсолютный риск МН ≥2-й степени с 5,9 случаев с момента выписки до 20,3% случаев в отдаленные сроки (хи-квадрат МакНемара, р = 0,029).

Во второй группе увеличились размеры правого предсердия по короткой оси до промежуточного между дооперационным и ранним послеоперационным (р = 0,152 и р = 0,467 соответственно), что нивелировало различия, показанные в табл. 4. В остальном процессы ремоделирования ЛП и ПП описываются сходным образом с первой группой. Однако процессы ремоделирования ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде пациентов с имплантированным гибким полукольцом C flex, в отличие от пациентов с D ring, продолжаются. Так показаны процессы дальнейшего уменьшения КДР (р = 0,017), устойчивого к изменениям КСР (р<0,001), объемных показателей (р ≤ 0,001) и ФУ ЛЖ (р<0,001). Кроме того, зафиксирован прирост ФВ ЛЖ с 59 до 65% (р<0,001). При анализе рецидивов трикуспидальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде с применением хи-квадрата МакНемара не выявлено повышения частоты развития трикуспидальной недостаточнос-

Таблица 5 Динамика ЭхоКГ параметров двух группах в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель	I группа				II группа		Межгрупповое р отдаленное
	После операции, n = 85	Отдаленный период, n = 79	р	После операции, n = 86	Отдаленный период, n = 78	р
ПП, ось, см
короткая	4,2 (3,9; 4,4)	4,1 (3,7; 4,5)	0,604	4,1 (3,8; 4,5)	4,2 (3,7; 4,6)	0,467	0,708
длинная	4,9 (4,6; 5,3)	4,8 (4,5; 5,4)	0,499	4,8 (4,4; 5,2)	4,8 (4,3; 5,2)	0,805	0,204
ЛП, ось, см
короткая	4,5 (4,3; 4,9)	4,5 (4,1; 5,1)	0,707	4,5 (4,3; 4,9)	4,4 (4; 4,9)	0,242	0,481
длинная	5,2 (4,9; 5,8)	5,1 (4,6; 5,7)	0,460	5,1 (4,8; 5,5)	4,9 (4,5; 5,6)	0,070	0,291
ТрН, степень, n (%)	1 (1; 1)	1 (1; 1)	<0,001	1 (0; 1)	1 (1; 1)	0,132	0,649
≥ 2	3 (3,5)	7 (8,9)	0,343	2 (2,3)	3 (3,8)	1,000	0,191
КДР ПЖ, см	2,5 (2,3; 2,8)	2,6 (2,4; 2,8)	0,055	2,5 (2,3; 2,7)	2,5 (2,3; 2,7)	0,275	0,174
S МО по Допплеру, см2	3,3 (3,1; 3,5)	3,2 (3; 3,5)	0,806	3,34 (3,1; 3,7)	3,3 (3,1; 3,5)	0,054	0,699
МН, степень, n (%)	1 (0; 1)	1 (1;1)	<0,001	1 (0; 1)	1 (1; 1)	<0,001	0,262
≥ 2	5 (5,9)	16 (20,3)	0,029	5 (5,8)	9 (11,5)	0,428	0,136
≥ 3	–	7 (9,7)	–	–	1 (1,3)	–	0,031
Градиент на МК, мм рт. ст.
пиковый	8,0 (6,7; 11)	8,5 (6,9; 11)	0,206	7 (5; 9,5)	6 (4,4; 8,3)	0,212	<0,001
средний	3 (2,4; 4)	3,7 (2,5; 4,1)	0,288	2,8 (2;4)	2,8 (1,9; 3,5)	0,232	0,001
КДР ЛЖ, см	5,03±0,53	4,82±0,67	0,135	5,04±0,52	4,83±0,47	0,017	0,908
КСР ЛЖ, см	3,36±0,49	3,3±0,7	0,731	3,35±0,58	3,15±0,46	<0,001	0,263
КДО ЛЖ, мл	120,9±32,6	111,2±42,7	0,487	123,4±32,3	105±23,1	0,001	0,375
КСО ЛЖ, мл	44,5 (33,5; 58)	35 (29; 46)	0,130	45 (36; 63)	38 (30; 43)	<0,001	0,808
УО ЛЖ, мл	73,1±20,2	67,6±21,1	0,317	72,8±19,9	67,1±18,3	0,107	0,907
ФВ ЛЖ, %	61 (55; 65)	61 (57; 66)	0,518	59 (53; 64)	65 (60; 69)	<0,001	0,043
ФУ ЛЖ, %	32,7±5,8	36,2±9,1	0,244	32,5±6,0	35,3±6,7	0,004	0,653
ЗСЛЖ, см	1,1 (1; 1,2)	1,1 (1; 1,3)	0,477	1,1 (1; 1,3)	1 (0,9; 1)	0,551	0,006
МЖП, см	1,1(1; 1,3)	1,2 (1; 1,4)	0,155	1,1 (1; 1,3)	1 (1; 1,3)	0,422	0,072
сДЛА, мм рт. ст.	36 (33; 40)	34,5 (28; 41)	0,080	36,5 (33; 37)	29,5 (23; 33)	0,833	<0,001

ти ≥ 2-й степени (р = 1,000). В отличие от первой, во второй группе не было роста абсолютного риска МН ≥ 2-й степени в отдаленном периоде наблюдений – хи-квадрат МакНемара (р = 0,428). Учитывая цензурированность наблюдений, данные внутригрупповые различия оценены с помощью метода множественных оценок Каплана – Мейера.

Вторая группа по-прежнему характеризуется сравнительно меньшими пиковым и средним трансклапанными градиентами давления (р ≤ 0,001). Медианы (Q1; Q3) расчетного систолического давления составили 34,5 (28–41) в первой и 29,5 (23–33) мм рт. ст. во второй группе, р<0,001.

Свобода от МН ≥ 2-й степени в первой группе через 1 год после операции составила 92,6±3,2% (95% ДИ 83,0–96,8%); через 2 года – 80,8±6,5% (95% ДИ 64,0–90,3%); через 3 года – 44,0±15,1% (95% ДИ 15,5– 69,7%).

Свобода от МН ≥ 2-й степени во второй группе в течение 1 года после операции составила 94,6±2,6% (95% ДИ 86,3–97,9%); после 2 лет – 92,8±3,1% (95% ДИ 83,4– 97,0%); после 3 лет – 78,4±7,5% (95% ДИ 59,1–89,3%).

Анализ кривых свободы от возврата умеренной и выраженной митральной регургитации, проведенный с помощью лог-рангового критерия, выявил статистически значимые различия на уровне р = 0,002, что графически выражено по методу Каплана – Мейера на рис. 3.

Свобода от МН ≥ 3-й степени в первой группе в течение 1 года составила 95,8±2,4% (95% ДИ 87,4–98,6%); после 2 лет – 84,8±6,8% (95% ДИ 65,1–93,8%); после 3 лет – 63,6±19,1 (95% ДИ 19,1–88,3%).

Свобода от МН ≥ 3-й степени во второй группе через 1 год после операции составила 98,7±1,3% (95% ДИ 90,8–99,8%), через 2 и 3 года оставалась на прежнем уровне – 98,7±1,3% (95% ДИ 90,8–99,8%).

Живые пациенты, подверженные риску

Группа	3	6	9	12	18	24	30	36	42
D RING	79	75	71	57	32	18	9	2	0
C FLEX	78	77	72	66	50	39	27	16	4

Рис. 3. Свобода от возвратной митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде (Каплан – Майер)

Анализ кривых свободы от возврата выраженной митральной регургитации, проведенный с помощью лог-рангового критерия, выявил статистически значимые различия на уровне р = 0,006 (рис. 4).

Предикторами возврата митральной регургитации при проведении однофакторного регрессионного анализа стали резидуальная МН (ОР 5,0; 95% ДИ 2,0– 12,5; р = 0,001), ишемическая болезнь сердца (ОР 1,9; 95% ДИ 1,1–3,2; р = 0,010) и расчетное систолическое давление (ОШ 1,03; 95% ДИ 1,01–1,06; р = 0,041). Дальнейшее исследование, проведенное с помощью многофакторного регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса (хи-квадрат – 12,0; сс = 3, р = 0,008), показало, что риск возврата значимой МН ( ≥ 2 степени) к следующему моменту времени в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с развившейся резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде в 3,1 раза больше (95% ДИ 1,1–9,8; р = 0,035).

Обсуждение

Создание достаточной зоны кооптации является неотъемлемой задачей реконструкции МК и достигается не только вмешательством на створках и под- клапанных структурах, но и тщательным подбором опорного кольца [11, 12]. Оптимальной для достижения положительных долгосрочных результатов считается глубина кооптации 5–8 мм [11], в то же время глубина кооптации более 10–12 мм может способствовать развитию SAM-синдрома [13]. В среднем частота развития SAM-синдрома колеблется от 2–4 до 10–16% [13–17]. В нашем исследовании в случаях протезирования митрального клапана SAM-синдром развился у 5 пациентов (5,3%) в первой группе и ни у одного во второй (р = 0,025). При таком рассмотрении большая глубина кооптации в первой группе (7– 11 мм) как преимущество перед второй группой (5–8 мм) сомнительно. Так, мы рекомендуем имплантацию опорного кольца D ring при условии, что глубина кооптации противостоящих сегментов менее или равна 5 мм при удовлетворительной гидравлической пробе, при выборе смежных размеров предпочтительнее имплантация большего по диаметру опорного кольца. У пациентов с выраженной избыточностью тканей створок и дилатацией фиброзного кольца, требующей имплантации опорного кольца 34–36 мм и более, методом выбора должно быть использование гибкого полукольца C flex.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

D RING

0,2

C FLEX

0,1

р = 0,006

0,0 Ч----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1----------------1

0     5    10    15   20   25    30   35    40   45     50

Время, месяцы

Живые пациенты, подверженные риску

Группа	3	6	9	12	18	24	30	36	42
D RING	79	75	71	57	32	18	9	2	0
C FLEX	78	77	72	66	50	39	27	16	4

Рис. 4. Свобода от выраженной возвратной митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде (Каплан – Майер)

В раннем послеоперационном периоде опорное кольцо C flex демонстрирует показатели ремоделирования левых и правых отделов сердца, сопоставимые с D ring, но в отдаленном послеоперационном периоде, в отличие от него, процессы ремоделирования продолжаются. Отмечено значимое уменьшение КДР, КСР, КДО и КСО ЛЖ при неизмененном УО ЛЖ, а также достоверный прирост ФВ и ФУ ЛЖ, что согласуется с данными T. David [18], получившим такие результаты на меньшей выборке (13 и 12 пациентов) уже на госпитальном этапе.

Отрыв опорного кольца зафиксирован у 4 пациентов первой группы, и во всех случаях повторных операций причиной частичного отрыва опорного кольца стало прорезывание швов на створке. Это наблюдение подтверждается экспериментальными работами M. Jenses [19], J. Jimenz [20] L. Ryan [21], I.Salgo [22], показавшими, что жесткие опорные кольца ограничивают подвижность задней створки МК, вызывают развитие функционально «моностворчатого» клапана, увеличивают напряжение створок, натяжение подклапанных хорд и стресс между фиброзным и имплантированным жестким (в нашем случаев полужестким) опорным кольцом. Совокупность указан- ных факторов, возможно, привела к прорезыванию швов у наших пациентов и большой частоте реопераций в первой группе.

В более крупном рандомизированном исследовании группы из Кореи под руководством B. Chang [23] независимыми предикторами возвратной митральной регургитации при регрессионном анализе стали предшествующая выраженная ТрН ( ≥ 3-й степени) и резидуальная митральная регургитация ( ≥ 2-й степени) на 5–7-й день после операции. В нашем исследовании независимым предиктором возврата МН ≥ 2-й и ≥ 3-й степени стала резидуальная МН в раннем послеоперационном периоде с ОР 3,1 и 5,6 соответственно; предиктором резидуальной МН помимо прочего стала исходная ТрН с ОР 2,9, что согласуется с результатами авторов из Кореи.

В нашем исследовании болезнь Барлоу, а также пролапс передней створки, обеих створок или какого-либо отдельного сегмента не стали факторами риска неудач в отдаленном послеоперационном периоде, в отличие от более ранних работ [4, 24–26]. Миниинвазивные операции не привели к послеоперационным и клапан-связанным осложнениям и неструктурным дисфункциям МК. Размер импланти- руемого опорного кольца и использованные хирургические технологии (резекционные и протезирование хорд) не были факторами риска неудач в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, в отличие от работ других авторов, где некоторые способы коррекции оказались предикторными [25, 27–30].

Резидуальную легочную гипертензию обнаружили более чем у 10% пациентов в каждой группе, несмотря на эффективную гемодинамическую коррекцию МН. Известно, что выраженная МН способствует гиперволемии малого круга кровообращения и посткапиллярной легочной гипертензии. Легочная гипертензия является предиктором неблагоприятных событий в послеоперационном периоде. Единственным методом лечения легочной гипертензии II типа (по международной классификации легочной гипертензии Dana Point 2008 г.), ассоциированной с пороками МК, является хирургическая коррекция порока. Возможным объяснением наличия легочной гипертензии у части пациентов в послеоперационном периоде при отсутствии МН и других причин может быть наличие прекапиллярного компонента, ответственного за патогенез легочной гипертензии у части больных.

Заключение

Использованный алгоритм хирургической коррекции пролапса передней и задней створок МК при болезни Барлоу и фиброэластическом дефиците позволил выполнить коррекцию МН с вероятностью сохранения МК более 90%, с нулевой операционной и ранней (90-дневной) летальностью. Имплантация опорного кольца D ring позволила достичь большей глубины кооптации створок, но была сопряжена с большим риском развития SAM-синдрома, в то время как кольцо C flex проводило более низкие трансмитральные градиенты давления. Частота развития ранних послеоперационных клапан-связанных осложнений после реконструкции МК на опорном кольце D ring и C flex при дисплазии соединительной ткани не превышала 6% и не зависила от типа имплантируемого опорного кольца, за исключением тран-зиторной ишемической атаки, которая наблюдалась чаще после имплантации D ring. Аннулопластика МК на опорных кольцах D ring и С flex при коррекции МН привела к улучшению функционального состояния, а также обратному ремоделированию камер сердца, что регистрировалось в раннем послеоперационном периоде и сохранялось в отдаленные сроки наблюдений. Частота развития резидуальной МН сопоставима в обеих группах и не превышала 6%. Ее предикторами были увеличение размеров правого предсердия, значимая трикуспидальная недостаточность, средний градиент на МК и конечный диастолический объем левого желудочка. Независимых предикторов резидуальной МН не выявлено. Выживаемость пациентов и функциональный класс в отдаленном периоде наблюдений не зависели от типа имплантированного опорного кольца. Свобода от реоперации и значимой возвратной МН в отдаленном периоде наблюдений достоверно выше при использовании опорного кольца C flex. Независимым предиктором возвратной МН является резидуальная митральная регургитация в раннем послеоперационном периоде.

Основное ограничение исследования – относительно небольшой срок наблюдений, составивший в среднем 2 и максимум 4 года, поэтому сформулированные выводы и рекомендации обоснованы для срока наблюдений до 2–3 лет. В перспективе требуется оценка отдаленных результатов в средние сроки наблюдений 5 и более лет.

Исследование выполнено при поддержке гранта Президента Российской Федерации МД-5046.2015.7. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных со статьей.