Стабилометрический анализ двигательных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта в каротидном бассейне

Введение. Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии является высокая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, которые относятся к ведущим причинам инвалидизации и смерти населения [1]. В последние годы в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению смертности от цереброваскулярных заболеваний [2, 3], но неизбежным следствием этого является рост числа больных, живущих с последствиями перенесенного инсульта [4]. Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди причин первичной инвалидности [5]; треть пациентов, перенесших инсульт, - лица трудоспособного возраста, но к труду способны вернуться лишь 20-25 % из них [6]. В России проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, что составляет 0,7 % всего населения [7]. Восстановительное лечение после перенесенного инсульта представляет собой большие трудности и не всегда эффективно [8]. В нашей стране медицинская реабилитация чаще всего ограничивается применением медикаментозной терапии в сочетании с лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией [9]. Для достижения желаемого результата в восстановлении неврологических нарушений необходимо разрабатывать оптимальные реабилитационные подходы, основанные на современных методиках. Это позволит улучшить результаты борьбы с последствиями глобальной проблемы здравоохранения - инсультом.

К основным последствиям инсульта, требующим реабилитационных мероприятий и социальной реадаптации больных, относятся стато-локомоторные нарушения, так как именно они являются ведущими инвалидизирующими факторами [10, 11]. Пережившие инсульт пациенты часто испытывают нарушение координации и поддержания вертикальной позы вследствие дефицита двигательного контроля [12].

Наиболее действенным способом восстановления утраченных функций является проведение активной двигательной реабилитации. Однако существуют серьезные разногласия и споры об относительной эффективности различных подходов к реабилитации [13].

В последние годы в практике двигательной реабилитации с целью улучшения функции равновесия успешно применяется метод компьютерного стабилотренгинга с биологической обратной связью (БОС) [14]. БОС является одним из часто исследуемых и быстро развивающихся направлений в восстановительной медицине. По всему миру постоянно проводятся исследования, основанные на данной методике, что говорит о её непреходящей актуальности [15]. По некоторым позициям, согласно мнению авторов, БОС превосходит медикаментозное лечение (длительность терапии, переносимость, неинвазивность, безопасность) [16]. Наиболее эффективен стабилотре-нинг в первые 3–6 мес. после приступа [17]. Имеются данные, что включение стабилотре-нинга для восстановления баланса в комплексную медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, приводило к уменьшению степени пареза в пораженных конечностях и улучшению функции равновесия [18]. Выбор стимулируемых мышц и последовательность тренировок определяет врач для каждого больного с учетом характера неврологического дефекта. Он же составляет индивидуальную программу восстановительного лечения. Так, при парезах верхних конечностей биоуправлению подвергаются мышцы общих сгибателей и разгибателей кисти; нижних конечностей - разгибатели и абдукторы бедра, разгибатели и сгибатели голени и стопы [19]. Но, несмотря на имеющиеся публикации, проблема диагностического и лечебного применения стабилотренинга далека от разрешения, так как остаётся много вопросов к самой методике и срокам её применения в зависимости от локализации очага ишемии, выраженности неврологического дефицита, а также степени и характера повреждения самих постурологических механизмов [20].

Цель исследования. Провести анализ стабилометрических показателей при двигательных нарушениях у пациентов в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта в каротидном бассейне и проследить их динамику на фоне реабилитационных мероприятий с применением стабилотре-нинга с биологической обратной связью.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 24 пациента (16 мужчин (66,6 %), 8 женщин (33,4 %)) в возрасте от 44 до 75 лет, средний возраст составил 60,5 года. Для исследования отбирались ходячие пациенты с легкими и умеренными двигательными нарушениями, проходившие лечение на II этапе медицинской реабилитации в отделении медицинской реабилитации на базе ГАУЗ «Брянская городская больница № 1». Давность острого нарушения мозгового кровооб- ращения (ОНМК) по ишемическому типу в каротидном бассейне составила от 1 до 6 мес.

Согласно данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ишемический очаг правополушарной локализации регистрировался у 15 пациентов (62,5 %), левополушарной – у 9 (37,5 %). У пациентов отмечались следующие риски развития ОНМК: фибрилляция предсердий – у 6 чел. (25 %), сахарный диабет II типа – у 3 чел. (12,5 %), нарушение толерантности к углеводам – у 2 чел. (5,8 %), артериальная гипертензия – у всех исследуемых (100 %), гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (>60 %) – у 6 чел. (25 %). Все пациенты перед началом курса восстановительного лечения тестировались по стандартизированным шкалам: шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS), шкала силы мышц Британского комитета медицинских исследований (MRCS), шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure – FIM). Пациентам проводилось 7–10 сеансов стабилометрического тренинга, включающего различные компьютерные игры, подобранные с учётом степени пареза, выраженности координаторных нарушений и индивидуальной переносимости нагрузки. Длительность одного сеанса составляла около 5–10 мин в начале терапии с постепенным увеличением до 15–20 мин.

Стабилографическое исследование проводилось на компьютерном стабилоанализа-торе с биологической обратной связью «Ста-билан-01-2» (ЗАО «ОКБ «РИТМ», г. Таганрог), который включает: стабилометрическую платформу, монитор для пациента и компьютер для врача с программным обеспечением StabMed 2.12. Стабилографическое исследование применяется для диагностики двигательных расстройств, развития координации, двигательной реабилитации, оценки динамики лечения. В нашем исследовании использовались следующие методики: диагностическая – тест Ромберга, исследовательская – ста-билографическая проба.

Тест Ромберга состоит из двух проб – с открытыми и закрытыми глазами. С использова- нием панели управления пациент устанавливается на стабилоплатформу, центр давления совмещается с центром координат, далее проводится проба. В фоновой пробе использовалась визуальная стимуляция в виде чередующихся кругов разного цвета. Обследуемому необходимо сосчитать количество белых кругов. В пробе с закрытыми глазами используется звуковая стимуляция в виде тональных сигналов, количество которых также необходимо сосчитать. По окончании записи пробы с закрытыми глазами обследование завершалось, программа переходила к обработке результатов. Анализ результатов теста Ромберга заключается в сравнении показателей проб с открытыми и закрытыми глазами. Тестирование занимает 1,5 мин.

В процессе проведения стабилографиче-ской пробы оценивалась выраженность нарушений функции равновесия пациента в привычной для него позе при вертикальном стоянии. Запись проводилась в один этап. Применялся модуль универсальной стабилографиче-ской пробы (УСП), который позволяет вести запись сигнала стоящего на стабилоплат-форме человека. Время проведения пробы – 1 мин.

В ходе исследования оценивалась динамика следующих стабилометрических показателей: средний разброс R, мм (средний радиус отклонения центра давления (ЦД), определяющий средний суммарный разброс колебаний центра давления); разброс Q, мм (среднеквадратическое отклонение ЦД по соответствующему направлению относительно смещения (Qx, Qy)) и скорость изменения площади ста-токинезиграммы Vs, мм2/с (характеризует среднеамплитудную скорость изменения площади статокинезиграммы). Изменение данных показателей в сторону уменьшения по сравнению с исходными значениями (до начала курса стабилотерапии) рассматривалось как снижение степени неустойчивости пациента. По окончании комплекса восстановительных мероприятий все пациенты накануне выписки из отделения медицинской реабилитации подлежали повторному исследованию по оценочным шкалам на основании данных клинической картины.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ MS EXCEL и IBM Statistica 12.0. Динамика в каждой группе до и после лечения оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Все полученные различия рассматривались на уровне значимости р≤0,05.

Результаты и обсуждение. В результате тестирования пациентов по клиническим шкалам перед началом курса восстановительного лечения с использованием стабилотренинга и по его завершении были обнаружены достоверные различия по всем показателям. До лечения лёгкий инсульт (1–4 балла) по шкале NIHSS зафиксирован только у 3 чел., инсульт средней тяжести (от 5 до 15 баллов) – у 21 пациента, после лечения – у 12 и 12 пациентов соответственно, при этом средние значения по шкале значительно снизились.

После курса реабилитации мышечная сила верхних и нижних конечностей достоверно возросла. Оценка по шкале MRCS до начала терапии показала следующие результаты: в 1 балл сила в верхней конечности (слабое сокращение мышц) оценена у 2 пациентов, в 2 балла (движения только в горизонтальной плоскости) – у 4 пациентов, в 3 балла (способность поднимать конечность, но не против сопротивления) – у 10 пациентов, в 4 балла (способность поднимать конечность против небольшого сопротивления) – у 8 пациентов. Нормальной (5 баллов) мышечной силы в верхней контрлатеральной очагу ишемии конечности не отмечалось ни у одного больного. Мышечная сила в нижней конечности у 12 пациентов оценена в 3 балла, у 11 пациентов – в 4 балла, только один пациент имел нормальную мышечную силу в конечности на контрлатеральной очагу ишемии стороне.

При повторной оценке по шкале MRCS после комплекса восстановительных процедур нормальную мышечную силу в верхней изначально паретичной конечности имели 3 пациента, мышечную силу в 4 балла – большинство больных (16 чел.), в 3 балла – всего 3 пациента и в 2 балла – 2 чел., изначально мышечная сила в паретичной руке которых соответствовала 1 баллу. При повторной оценке мышечная сила в паретичных нижних конечностях соответствовала 5 баллам у 5 пациентов, 4 баллам – у большинства пациентов (17 чел.), мышечная сила в 3 балла после терапии наблюдалась только у 2 чел.

Также после лечения достоверно увеличились значения по шкале функциональной независимости (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Оценка динамики показателей до и после лечения у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне

Parameter dynamics in patients with ischemic stroke in the carotid artery before and after treatment

Показатель Parameter	До лечения Before treatment		После лечения After treatment		p-критерий p-value
	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation
Шкала NIHSS NIH Stroke Scale/Score	7,13	1,92	4,88	2,05	0,001*
Шкала MRCS (верхняя конечность) MRC scale (upper limb)	3,00	0,93	3,83	0,76	0,001*
Шкала MRCS (нижняя конечность) MRC scale (lower limb)	3,54	0,59	4,13	0,54	0,002*

Показатель Parameter	До лечения Before treatment		После лечения After treatment		p-критерий p-value
	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation
Шкала FIM FIM Scale	79,67	10,83	100,58	12,92	0,001*

Примечание. * – различия показателей до и после лечения достоверны (р≤0,05). Далее обозначения те же.

Note. * – the differences in parameters before and after treatment are significant (p≤0.05). Hereinafter designations are the same.

При оценке динамики результатов стаби-лографического теста до и после лечения были обнаружены достоверные различия по показателям «Разброс по фронтали» (р=0,049)

и «Средний разброс» (р=0,045): отмечалось уменьшение их значений, что говорит об улучшении функции устойчивости (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Оценка динамики показателей стабилографического теста до и после лечения у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне

Dynamics of stabilographic test parameters in patients with ischemic stroke in the carotid artery before and after treatment

Показатель Parameter	До лечения Before treatment		После лечения After treatment		t эмпирическое t empirical	p-критерий p-value
	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation
Разброс по фронтали, Qx, мм Frontal spread, Qx, mm	6,99	6,21	4,88	3,24	81,0	0,049*
Средний разброс, R, мм Mean spread, R, mm	7,85	5,64	6,43	4,30	72,0	0,045*

При оценке динамики результатов теста Ромберга до и после лечения были обнаружены достоверные различия по показателям «Средний разброс» при закрытых глазах (р=0,046) и «Скорость изменения площади статокинезиграммы» при закрытых глазах

(р=0,043): их значения после лечения также достоверно снизились (табл. 3). Эти изменения говорят об уменьшении степени выраженности нарушения равновесия и координации, повышении устойчивости пациентов.

Таблица 3

Table 3

Оценка динамики показателей теста Ромберга до и после лечения у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне

Dynamics of the Romberg test parameters in patients with ischemic stroke in the carotid artery before and after treatment

Показатель Parameter		До лечения Before treatment		После лечения After treatment		t эмпирическое t empirical	p-критерий p-value
		Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation	Среднее Mean	Стандартное отклонение Standard deviation
Средний разброс, R, мм Mean spread, R, mm	Открытые глаза Eyes open	4,42	2,62	3,72	2,41	121,0	0,605
	Закрытые глаза Eyes closed	7,77	6,74	5,54	4,16	80,0	0,046
Скорость изменения площади статокинези-граммы, SV, мм2/с Time rate of statokinesi-gram area, SV, mm2/sec	Открытые глаза Eyes open	18,03	20,45	12,64	12,25	117,0	0,346

Выводы:

• 1.    Результаты проведенного стабиломет-рического анализа показали достоверное снижение значений основных стабилометриче-ских показателей, что говорит об улучшении функции устойчивости, уменьшении нарушений равновесия и координации. Это позволяет считать стабилотренинг с БОС эффективным лечебным методом реабилитации больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта в каротидном бассейне.

• 2.    Включение стабилотренинга в комплекс реабилитационных процедур способствует регрессу парезов конечностей, что в свою очередь улучшает функции передвижения и самообслуживания, доказывая целесообразность и экономическую обоснованность его широкого применения.

• 3.    Данная методика является не только лечебным, но и информативным диагностическим методом контроля динамики результатов реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.