Стационарозамещающие технологии в деятельности ОГАУЗ "Томская клиническая психиатрическая больница"

Необходимость повышения качества психиатрической помощи определяет высокую значимость активного использования современных технологий в психиатрической практике. Стратегические приоритеты инновационного развития здравоохранения ориентированы на раннюю диагностику, профилактику, лечение и реабилитацию больных и разработку технологий для поддержания психического здоровья. В определенной степени это коррелирует с современными тенденциями развития психиатрической помощи, когда на первый план выдвигаются принципы деинституциализации, гуманизации подходов и условий обследования психического здоровья, сближения с общей медициной в сфере здоровьесбережения на основе интеграции медицинских методов, полнодоступного обеспечения и улучшения качества психиатрической помощи (Ястребов В.С., Лиманкин О.В., 2017). В настоящее время одной из приоритетных задач, стоящих перед системой здравоохранения, является оптимизация бюджетного финансирования медицинских организаций различных уровней. В связи с этим актуальной проблемой становится поиск новых экономически эффективных моделей оказания высококвалифицированной амбулаторной медицинской помощи, в качестве которых можно рассматривать использование стационарозамещающих технологий. Внедрение новых эффективных форм психореабилитационной помощи предусматривает эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также является основательным резервом экономии ресурсов.

При организации в первичном звене здравоохранения стационарозамещающие технологии позволяют медучреждениям повысить эффективность оказываемой помощи: экономическую (более низкая стоимость оказания медицинской услуги в дневном стационаре, более короткие сроки лечения), социальную (деонтологическое преимущество ‒ большую часть времени пациент находится в домашних условиях, что повышает уровень удовлетворенности), медицинскую (преемственность лечебного процесса между стационарным и амбулаторным этапами) (Карайланов М.Г., Русев И.Т., Федоткина С.А., Прокин И.Г., 2016).

В последние годы в России наметилась тенденция к сокращению стационарного коечного фонда в системе здравоохранения и к созданию структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности проводимого в них лечения и ухода. Наряду с сокращением больничных коек происходит развертывание медико-социальных учреждений: дневных стационаров, домов-интернатов, отделений сестринского ухода и хосписов, в том числе хозрасчетных гериатрических центров, стационаров на дому и т.п. (Прытова Е.Б., Костенко P.В., Правдина Н.В., 2018). Стационар на дому организуется как альтернативная форма стационарного лечения длительно болеющих. Здесь используется бригадный метод обслуживания, что позволяет проводить врачебное наблюдение, обеспечить пациента необходимыми лекарствами, организовать уход за ним (штатным социальным работником или совместно с органами социального обеспечения и общественными организациями). Следует учитывать, что полустационарный режим для большинства психически больных, нуждающихся в стационарном лечении, более показан, чем круглосуточное пребывание в закрытом учреждении.

В рамках системной концепции психосоциальной реабилитации положительными аспектами деятельности дневного стационара в социальном плане являются лечение без отрыва от привычных жизненных условий с сохранением социального статуса, предупреждение социальной дезадаптации, явлений госпитализма и широкие возможности организации социально-реабилитационных мероприятий (Ястребов В.С., Митихин В.Г., Солохина Т.А., Митихина И.А., 2016).

В данной статье нами показано развитие стационарозамещающих служб на базе ОГАУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница». На основе собственных исследований, проведенных за период 2020-2022 гг. врачами стационара на дому при взрослом диспансерном отделении ОГУЗ «ТКПБ», исследована эффективность применяемых технологий и выработаны предложения по оптимизации мер медико-социальной стратегии реабилитации в данном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным мониторинга основных показателей работы стационара на дому и дневного стационара при взрослом диспансерном отделении оценить эффективность использующихся стационарозамещающих технологий, выработать предложения по оптимизации мер медико-социальной стратегии реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование, выполненное на базе стационара на дому и дневного стационара при взрослом диспансерном отделении Томской клинической психиатрической больницы, ориентировано на дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий. По данным статистических отчетов проведен анализ основных показателей (количество пациентов: поступивших, выписанных, пользованных, средняя длительность пребывания, оборот койки) работы указанных подразделений, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Методы: статистический, сравнительный, аналитический. Работа дневных стационаров психиатрической службы, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, регламентируется приказом Минздрава России № 668н от 14.11.2022 г. и Правилами организации деятельности дневного стационара (отделения) психоневрологического диспансера (психиатрической больницы).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Система отечественной психиатрической помощи имеет разветвленную структуру амбулаторного наблюдения и лечения больных по территориальному принципу, наличие государственного пакета социальных гарантий для психически больных с хроническим течением заболевания (бесплатное лекарственное обеспечение, жилищные льготы и др.). При этом очевидны недостатки данного подхода: жесткость системы диспансерного наблюдения со значительным числом социальных ограничений для пациентов, стационароцентричный характер психиатрической помощи, «закрытость» психиатрических больниц, дефицит медицинских психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Развитие психиатрической помощи за пределы её традиционной структуры, создание внедиспансерного раздела, внедрение ряда звеньев психиатрической службы в общество происходит с 80-х гг. XX века. Переломные изменения в отечественной психиатрии были обусловлены происходившими в начале 1990-х гг. политическими и социально-экономическими процессами. В создавшихся условиях резкого снижения общего уровня жизни населения особенно отчетливо проявилась социальная уязвимость и незащищенность психически больных, которые были вытеснены из сферы производства.

Деятельность создаваемой в течение многих лет системы социально-трудовой реабилитации во многом была сокращена в последние десятилетия (Гурович И.Я., 2007; Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., 2008; Ястребов В.С., Мити-хин В.Г., Солохина Т.А., Михайлова И.Н., 2008). Тяжелое материальное положение больных, отсутствие необходимых лекарств в амбулаторных условиях, ослабление родственных связей и социальной поддержки обусловили рост числа госпитализаций по так называемым социальным показаниям. Обсуждаются данные, что первичная заболеваемость психическими расстройствами в РФ за последние 5 лет увеличилась на 3,9% и составила 312,3 на 100 тыс. населения (Скрипов В.С., Есина К.М., 2021). Данная тенденция объясняется приростом первичной заболеваемости на 5% среди мужчин (в 2019 г. - 332,8 на 100 тыс.). Число психически больных, имеющих группу инвалидности, выросло с 425,9 до 721,9 (на 67,0%). Одним из факторов, способствующих росту инвалидности, является недостаточная развитость социально-трудовой реабилитации (число работающих в ЛТМ снизилось с 2,8% до 0,2% от общего числа инвалидов). Вынужденная незанятость привела к тому, что большая часть инвалидов не заняты в социально-трудовой сфере.

Стационарная психиатрическая помощь играет роль важной клинической, научной и учебной базы. Ее лечебно-диагностический, реабилитационный процесс и структура должны быть организованы в соответствии с современными достижениями психиатрической науки и практики, а терапевтические мероприятия должны сочетать медикаментозные методы и психосоциальные воздействия (Ястребов В.С., Лиманкин О.В., 2017). По мнению этих исследователей, общественноориентированная психиатрия является наиболее эффективной формой помощи по сравнению со стационарной. Для выписки хронических психически больных из стационара необходима система реабилитации (трудоустройство, жилье, досуг), которая включает связанные между собой различные внебольничные учреждения.

Современное определение психосоциальной работы включает восстановление нарушенных когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, обеспечивающее интеграцию в общество психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2003). Авторы выделяют три этапа психосоциальной работы: активные психосоциальные воздействия (психосоциальная терапия), направленные на восстановление у больных когнитивных, эмоциональных, мотивационных ресурсов; практическое освоение приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций, проводимое в условиях промежуточных звеньев; закрепление и поддержка неполного или полного социального восстановления.

В настоящее время доминирующим подходом к лечению и реабилитации больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения в разных странах является биопсихосоциальная парадигма, которая интегрирует биологические, психологические и социальные факторы при соответствующем внимании к каждой категории (Ли-манкина О.В., Трущелёва С.А., 2019). Целостную философию психосоциальной реабилитации формируют две ключевые стратегии: пациентоориентированная, направленная на восстановление эмоциональных, интеллектуальных и социальных навыков для большей эффективности в контактах с окружающими; ресурсно-адаптационная, ориентированная на развитие внешних ресурсов.

Данная стратегия в полной мере была реализована на базе ОГАУЗ ТКПБ. История Томской окружной психиатрической лечебницы начинает свой долгий путь развития в 1899 г., когда Томская городская дума в резолюции № 181 постановила: «… ходатайствовать, чтобы предложенная к постройке окружная для Западной Сибири лечебница для душевнобольных была построена вблизи г. Томска...». В 1908 г. крупнейшая больница Сибирского региона приняла первых пациентов. Изначально она была рассчитана на 1050 коек и обслуживала огромную по масштабам территорию царской России от Урала до Дальнего Востока. В годы Великой Отечественной войны больница принимала эшелоны душевнобольных, эвакуированных из западных районов страны. К началу 60-х гг. в ней находилось около 3000 пациентов, из них 80% составляли больные с затяжным течением заболеваний и полной утратой семейных и социальных связей. В это время начали активно формироваться понятие о реабилитации, концепция и методология базисного реабилитационного направления, что повлекло за собой существенное изменение принципов оказания медицинской помощи. Руководством больницы и коллективом кафедры психиатрии Томского ме-дуниверситета (главный врач А.И. Потапов и заведующий кафедрой проф. Е.Д. Красик) был внедрен новый стиль работы: постоянная неразрывная связь приоритетных научно-практических разработок и быстрая реализация новых проектов в рамках психосоциально-трудового подхода. Коллективом больницы стали осваиваться принципы реабилитации, которые предусматривали комплексные поэтапные мероприятия по восстановлению социального статуса пациентов. Были организованы лечебно-трудовые мастерские, общежитие для больных, реабилитационные бригады на промышленных предприятиях.

В 2003-2008 гг. на базе ОГАУЗ ТКПБ была реализована региональная целевая программа «Развитие психиатрической службы Томской области (2003-2008 гг.)». Итогом её выполнения стало перспективное развитие амбулаторного звена, внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания в рамках оказания психиатрической помощи и других форм психосоциальной реабилитации. Итогом структурной и функциональной перестройки службы стало сокращение коечного фонда с 1600 до 1240 коек.

В последние годы активно развиваются все базисные виды стационарной и внебольничной психиатрической помощи на основе полипрофессио-нального ведения пациентов с применением современных методов психосоциального лечения и реабилитации. Многие из них в конечном итоге доказали свою эффективность и получили научное обоснование. Реализация основной цели оказания психиатрической помощи больным – восстановление психического и психологического состояния, семейного и социального статусов, позволяющее пациентам реинтегрироваться в общество с учетом клинических предпосылок, осуществляется на основе комплексного биопси-хосоциального подхода в процессе выполнения широкого комплекса реабилитационных мероприятий. Основные задачи специализированной психиатрической помощи и реабилитации больных с психическими расстройствами решаются в условиях диспансера (диспансерного отделе- ния), дневного стационара, стационара на дому, лечебно-производственных (трудовых) мастерских и больничных отделений.

В настоящее время внедрены следующие стационарозамещающие технологии: при взрослом диспансерном отделении функционирует дневной стационар на 125 коек, имеется стационар на дому на 75 коек, дневной стационар при детском диспансерном отделении на 35 коек, дневной стационар на 20 коек при отделении № 25, рассчитанный на детско-подростковый контингент. Стационар на дому при взрослом диспансерном отделении относится к службе амбулаторнополиклинической помощи и предназначен для оказания действенной диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным, лечение проводится амбулаторно, круглосуточное медицинское наблюдение не требуется. Дневной детский стационар рассчитан на 35 коек, ориентирован на детей от 4 до 12 лет, при этом 25 коек рассчитаны на пребывание по режиму дневного стационара и 10 коек ‒ в формате стационара на дому (приходящий режим пребывания).

Для оценки эффективности использующихся стационарозамещающих технологий приводятся основные количественные показатели работы стационара на дому и дневного стационара при взрослом диспансерном отделении за трехлетний период (2020-2022 гг.), представленные в таблице 1.

Таблица 1. Основные показатели работы стационара на дому ОГАУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» за период 2020-2022 гг.

Показатель	2020 г.	2021 г.	2022 г.
Поступило	401	685	693
Выписано	616	688	693
Пользованных больных	619	688	693
Средняя длительность пребывания в стационаре на дому	49,2	55,9	57,3
Оборот койки	8,3	9,2	9,2

Анализ табличного материала свидетельствует о том, что в 2020 г. по сравнению с 2021-2022 гг. отмечалось снижение количества поступивших пациентов (на 70,82% и 72,82%), средней длительности пребывания (на 13,62% и 16,46%) и оборота койки (на 10,84%). Уменьшение доли поступивших и пролеченных пациентов интерпретируется ограничениями, связанными с пандемией коронавирусной инфекции. В дальнейшем (2021-2022 гг.) показатели выравниваются, практически достигают допандемийных величин и достаточно стабильны с небольшой тенденцией к росту (на 1,17%) в 2022 г. в сравнении с предыдущим годом.

Основным критерием, по которому возможно дать оценку эффективности внедренной амбула- торной стационарозамещающей формы, является традиционный сравнительный анализ количества койко-дней, проведенных пациентами в условиях круглосуточного стационара и стационара на дому при ВДО. Соответственно в 2020 г. показатель средней длительности пребывания оказался на 13,62% и 16,46% ниже такового по сравнению с 2021 г. и 2022 г.

В соответствии со статистическими данными нозологической диагностики среди пользованных пациентов в условиях стационара на дому выявлено преобладание лиц с органическими психическими расстройствами, шизофренией и непсихотическими психическими расстройствами, относимых к категории трудного контингента в клиникореабилитационной практике курации (табл. 2).

Таблица 2. Использование коечного фонда по нозологиям (средние койко-дни пребывания пациентов в условиях круглосуточного стационара и стационара на дому при ВДО) в 2020-2022 гг.

Нозология	2020 г.		2021 г.		2022 г.
	КС	СД ВДО	КС	СД ВДО	КС	СД ВДО
Органические психические расстройства	279	52	416	59	508	59
Органические психозы и слабоумие	467	52	167	52	115	52
Деменции	-	52	-	44	31	60
Органические непсихотические расстройства	140	35	265	46	383	61
Умственная отсталость	255	46	309	56	333	65
Острые неорганические психозы	-	43	-	29	16	44
Хронические неорганические психозы.	-	39	-	48	39	48
Шизофрения	306	54	463	61	521	63
Шизотипические расстройства	-	42	-	53	1966	56
Шизоаффективные психозы	843	49	62	56	110	48
Аффективные психозы	-	138	-	110	-	-
Аффективные непсихотические расстройства	-	57	63	48	65	49
Невротические и соматоформные расстройства	-	28	-	35	29	94
Другие непсихотические поведенческие расстройства	-	-	27	-	-	-
Расстройства зрелой личности и поведения	17	64	20	50	25	43

П р и м е ч а н и е . КС – круглосуточный стационар, СД ВДО ‒ стационар на дому при ВДО.

Анализ табличного материала свидетельствует, что в условиях дневного стационара отмечается тенденция снижения количества койко-дней по основным наиболее тяжелым в реабилитации нозологиям (органическим психическим расстройствам, эндогенным заболеваниям с психотической симптоматикой и без таковой, умственной отсталости). При этом в отношении пациентов с непсихотическими расстройствами, расстройствами личности и аффективными психозами выявлена тенденция к более частому диспансерному наблюдению в условиях стационара на дому при ВДО. Приведенные показатели свидетельствуют о сокращении числа госпитализаций в стационарные отделения в соответствии с данными статистической отчетности ‒ в среднем на тысячу за год. В течение рассматриваемого 3-летнего периода в количество пациентов с длительными сроками госпитализации (более года) в больнице уменьшилось в 1,5 раза. Показатель повторных поступлений снизился с 15% до 13%. Оценка социально-реабилитационного статуса пациентов обнаружила улучшение их социальной адаптации и качества жизни.

Аналогичная тенденция прослеживается и по результатам анализа показателей работы дневного стационара при ВДО, рассчитанного на 125 коек. Режим пребывания пациентов в зависимости от тяжести психического состояния и нали-чия/отсутствия признаков обострения клинической картины заболевания подбирается индивидуально: полный или неполный день в рамках дневного пребывания в отделении. За период пребывания в отделении пациенты получают не только адекватную психиатрическую терапию, но и имеют возможность пройти курс психотерапевтической помощи, психологического сопровождения и поддержки, консультирование узких специалистов из штата подразделения, процедуры физиотерапевтического кабинета.

Таблица 3. Основные показатели работы дневного стационара ОГАУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» за период 2020-2022 гг.

Показатель	2020 г.	2021 г.	2022 г.
Поступило	429	852	845
Выписано	456	823	850
Пользованные больные	456	852	874
Оборот койки	3,6	6,8	7,0
Средняя длительность пребывания в дневном стационаре	20,9	24,2	26,2
Занятость (работа) койки	76,1	159,0	178,5

Дальнейший анализ продемонстрировал рост поступлений и количества пользованных больных, а также увеличение оборота и занятости (работы) койки и тенденцию повышения средней длительности пребывания пациента в дневном стационаре, что подтверждает востребованность данного вида помощи. По данным нозологической диагностики в контингенте пользованных пациентов не обнаружено различий по среднему показателю количества койко-дней (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Использование коечного фонда по нозологиям (средние койко-дни пребывания пациентов в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара в 2020-2022 гг.

Нозология	2020 г.		2021 г.		2022 г.
	КС	ДС	КС	ДС	КС	ДС
Органические психические расстройства	279	25	416	30	508	33
Органические психозы и слабоумие	467	25	167	28	115	32
Деменции	-	-	-	26	31	-
Органические непсихотические расстройства	140	22	265	25	383	28
Умственная отсталость	255	29	309	26	333	35
Острые неорганические психозы	-	16	-	22	16	25
Хронические неорганические психозы.	-	-	-	36	39	37
Шизофрения	306	33	463	31	521	37
Шизотипические расстройства	-	31	-	32	1966	25
Шизоаффективные психозы	843	48	62	24	110	27
Аффективные психозы	-	30	-	34	-	31
Аффективные непсихотические расстройства	-	23	63	22	65	26
Невротические и соматоформные расстройства	-	22	-	22	29	23
Другие непсихотические поведенческие расстройства	-	23	27	25	-	40
Расстройства зрелой личности и поведения	17	25	20	24	25	25

П р и м е ч а н и е . КС – круглосуточный стационар, ДС ‒ дневной стационар.

Анализируя полученные данные, нами обоснованно сделан вывод о том, что организация дневного стационара позволила с большим охватом и более эффективно использовать ресурсные возможности медучреждения, структурировать коечный фонд по степени интенсивности терапии согласно клиническим показаниям: дневной стационар ‒ для более легкого контингента, стационар круглосуточного пребывания ‒ для более тяжелых пациентов, имеющих осложненные формы течения заболевания и требующих круглосуточного наблюдения и лечения. Главным преимуществом структурной оптимизации коечного фонда можно считать наличие мощной диагностической и реабилитационной баз, что позволяет сохранять низкую длительность пребывания в дневном стационаре и снизить среднюю длительность пребывания в круглосуточном стационаре вследствие своевременного перевода на долечивание и восстановительную адаптацию в дневной стационар.

Стационарозамещающие формы помощи больным с психическими расстройствами как перспективное направление по расширению преемственности между специалистами психиатрической службы обеспечивают пациентоориентированную непрерывность лечебного процесса. Новой стационарозамещающей технологией является выписка пациентов в реабилитационные центры (система «защищенного жилья», мульти-сервисные общинные центры), которая предполагает закрепление развитых или восстановленных в отделениях больницы социально-трудовых навыков. Введение этой разработки в практическую деятельность дополнит медико-социальную стратегию реабилитации в рамках стационарозамещающих служб ОГАУЗ ТКПБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи, предназначенные для пользователей психиатрических услуг, нуждающихся в профилактических, диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятиях, оказались экономически рентабельными. Очевидна социальная эффективность, которая определяется тем, что лечение имеет значительное «деонтологиче-ское» преимущество, заключающееся в том, что большую часть времени пациент находится в кругу семьи, в привычном социальном пространстве, продолжает эмоциональное общение с близкими. Медицинская эффективность стационарозамещающих форм определяется преемственностью между стационарным и амбулаторным этапами в системе оказания медицинской помощи, обеспечивая непрерывность лечебного процесса.