Стандартизация переливания крови в сердечно-сосудистой хирургии

Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), утвержденном приказом Минздравсоцразвития России [7].

На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически. Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача и в отечественных нормативных документах определена в общем виде, допускающем широкую трактовку [3, 6].

В конце прошлого века в США 20 % трансфузий аллогенной крови выполнялось в кардиохирургической практике. При обследовании 24 госпиталей были установлены серьезные различия в переливании крови: при шунтировании коронарных артерий 27–92% пациентов получали переливание аллогенных эритроцитов, 0–36% – тромбоцитов, 0–36% – свежезамороженной плазмы (СЗП) и 0–17% – криопреципитата [12].

В XXI веке на основе доказательств появилась возможность внедрения кровесберегающей идеологии [8], позволяющей существенно сократить потребность в аллогенных трансфузиях [3]. При этом в кардиохирургической практике снижается количество перелитых эритроцитов и плазмы, а также доля интраоперационных трансфузий [1, 2].

Образовательная работа по минимизации риска трансфузий и «пациентоцентричным» стратегиям менеджмента крови привела к сокращению трансфузий после шунтирования коронарных артерий с 2006 по 2008 год – на 30,6 %, а в целом по сердечно-сосудистому отделению интенсивной терапии – на 18,2% [10].

В другом американском госпитале с 2004 по 2008 наблюдали увеличение потребления крови на 19%. В 2009

году введены целевые уровни гемоглобина, аналогичные принятым в Пироговском Центре. Снижение потребления крови составило: в 2009 году – на 6%, а в 2010 году – на 11% по сравнению с 2008 годом [9].

Ограничительная (рестриктивная) стратегия переливания эритроцитов должна опираться на оптимальные нижние границы концентрации гемоглобина. Так, в одноцентровом рандомизированном исследовании у кардиохирургических пациентов высокого риска применили две трансфузионных стратегии: или ограничительную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 70 г/л во время операции и 75 г/л или менее – после операции), или либеральную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 95 г/л во время операции и 100 г/л или менее – после операции). Большее количество побочных эффектов наблюдали в группе с ограничительной стратегией [11].

Наши знания о побочных эффектах трансфузий обширны, но несовершенны. Так в проспективном когортном исследовании в двух голландских госпиталях показано, что гемотрансфузии увеличивают проницаемость капилляров легких. Причем это увеличение проницаемости не связано с концентрацией биоактивных липидов, HLA и HPA-антител в крови доноров [13].

Мета-анализ 31 рандомизированного исследования с участием 2282 пациентов показал, что использование интраоперационной аппаратной реинфузии у кардиохирургических пациентов сокращает частоту воздействия любых продуктов аллогенной крови и эритроцитов, а также снижает средний объем всех продуктов аллогенной крови, перелитых пациенту [14].

В 2005–2007 гг. в России вышел ряд приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи больным с различными нозологиями при оказании ВМП. Один ее вид может быть оказан пациентам с разными нозологическими формами. Этими приказами регламентировано, среди прочего, и применение компонентов крови (табл. № 1).

Представляет интерес оценить соответствие стандартам частоты трансфузий и расхода компонентов крови при оказании ВМП в сердечно-сосудистой хирургии, после внедрения в практику кровесберегающей идеологии.

Материалы и методы

Изучили нормативы расхода компонентов крови, установленные стандартами, а также показатели трансфузионной терапии у пациентов, получавших ВМП в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Пироговского Центра в 2010 г.

Оценивали оказание помощи по утвержденным кодам ВМП (табл. 1)

В 2010 году в рамках оказания ВМП было пролечено 1333 пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Из них в 643 случаях выполнены операции на открытом сердце (в том числе – 551 с искусственным кровообращением), 689 пациентам проведены малоинвазивные операции (имплантация электрокардиостимулятора, электрофизиологическое исследование и радиочастотная абляция, стентирование коронарных артерий). Аневризмэктомия сердца (код ВМП 14.2), в подавляющем большинстве случаев, проводилась в сочетании с шунтированием коронарных сосудов, а в изолированном виде она была выполнена у 2 пациентов. Удаление инородного тела из камер сердца (код ВМП 14.13) проведено также у 2 пациентов. Ввиду малого количества наблюдений эти случаи были исключены из дальнейшего анализа.

Результаты

Действующими стандартами оказания ВМП в сердечно-сосудистой хирургии предусмотрено переливание меньшего объема донорских эритроцитов по сравнению со свежезамороженной плазмой (СЗП). Переливание СЗП предусмотрено по всех случаях шунтирования коронарных артерий и протезирования клапанов сердца. Существенная доля кардиохирургических пациентов должна получать донорские тромбоциты (табл. 2).

В центре широко используются кровесберегающие технологии, в частности аутогемотрансфузии. В 2010 году при 193 операциях применялась интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Реципиентам возвращено 95 литров аутологичных эритроцитов. У 27 пациентов произведено предоперационное резервирование крови.

Наиболее часто (около 50% случаев) трансфузии донорских компонентов крови выполнялись при протезировании и/или пластике клапанов сердца, а также

Табл. 2. Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании ВМП в сердечно-сосудистой хирургии согласно действующим стандартам

Вид ВМП	Трансфузионная среда
	Эритроциты		СЗП		Тромбоциты
	Частота	Доз	Частота	Доз	Частота	Доз
Коронарное шунтирование	0,5	4	1	10	0,5	4
Коронарное стентирование	0-0,5	0-4	0-0,2	0–10	0–0,5	0–4
Аневризмэктомия сердца	0,1–0,8	1,5–2	0,2–1	2–3	0–0,4	0–4
Радиочастотная абляция	0	0	0	0	0	0
Имплантация стимулятора	0–0,1	0–2	0–0,2	0–2	0	0
Протезирование клапана	0,5–1	1–4	1	2–10	0–0,5	0–4
Коррекция магистральных сосудов	0,5–1	1–5	0,5–1	2–6	0–1	0–4
Удаление инородного тела	0,5–0,8	1,5–2	0,5–1	2–3	0–0,4	0–4

Табл. 1. Коды видов ВМП в сердечно-сосудистой хирургии

Код вида	Наименование вида ВМП	Сокращенное наименование
14.1. (шунтирование)	Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов	Коронарное шунтирование
14.1. (стентирование)	Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов	Коронарное стентирование
14.2.	Аневризмэктомия сердца	Аневризмэктомия сердца
14.4. (ЭФИ РЧА)	Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовер-тера-дефибрилятора	Радиочастотная абляция
14.4. (ЭКС)	Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовер-тера-дефибрилятора	Имплантация стимулятора
14.6.	Протезирование и (или) пластика клапана сердца	Протезирование клапана
14.9.	Протезирование, реконструктивно-пластические, эндоваскулярные со стентированием операции на аорте, легочной артерии и их ветвях, магистральных артериях (за исключением артерий конечностей), включая радикальную коррекцию аномального отхождения и впадения магистральных сосудов. Реконструктивно-пластические операции на перегородках сердца	Коррекция магистральных сосудов
14.13.	Удаление инородного тела из камер сердца, тромбов из магистральных и органных сосудов (эндоваскулярный механический и медикаментозный тромболизис и тромбоэкстракция)	Удаление инородного тела

при шунтировании коронарных артерий. При этом доля реципиентов плазмы в 3–5 раз ниже доли реципиентов эритроцитов (табл. 3).

Если частота трансфузий эритроцитов при кардиохирургических вмешательствах в Пироговском Центре близка к рекомендованной стандартами, то среднее количество перелитых доз значительно меньше (табл. 2 и 4). Кровесберегающая идеология предполагает максимальное сбережение как крови пациента (прецизионная щадящая хирургическая техника, адекватная глубина анестезии, нормотермия, нормоволемия, оксигенотера-пия, питание и т.д.), так и компонентов крови доноров [1]. Задача переливания эритроцитов – достижение целевой концентрации гемоглобина, при которой прогноз пациента максимально благоприятен. В 40% случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитной взвеси, при котором концентрация гемоглобина в крови реципиента возрастает в среднем на 10 г/л.

Потребность в СЗП значительно меньше предусмотренной стандартами, частота ее назначения не

Табл. 3. Доля реципиентов компонентов крови при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре

Вид ВМП Пациенты Реципиенты Эритроцитов Плазмы Абс. % Абс. % Коронарное шунтирование 362 159 43,9 28 7,7 Коронарное стентирование 221 3 1,4 1 0,5 Аневризмэктомия сердца 2 1 50,0 0 0,0 Радиочастотная абляция 286 2 0,7 1 0,3 Имплантация стимулятора 182 3 1,6 1 0,5 Протезирование клапана 187 100 53,5 30 16,0 Коррекция магистральных сосудов 91 13 14,3 1 1,1 Удаление инородного тела 2 1 50,0 1 50,0 Всего 1333 286 21,5 63 4,7 превышает 0,2. Поскольку СЗП назначают для коррекции глубокой коагулопатии, то частота ее назначения должна соответствовать частоте развития коагулопатии со снижением содержания факторов свертывания до уровня менее 30% от нормы.

Концентраты тромбоцитов переливают для коррекции тромбоцитопении менее 5x10 9 клеток в литре. У кардиохирургических пациентов такое состояние развивается крайне редко и обычно сопряжено с сепсисом или иммунной тромбоцитопенией.

Определение потребности в компонентах крови при различных оперативных вмешательствах важно для долгосрочного планирования потребности лечебного учреждения в трансфузионных средах (на год и более). Для этого возможно использование показателей среднего количества перелитых гемокомпонентов на 1 пролеченного пациента при оказании различных видов ВМП (табл. 5).

Не менее важно резервирование достаточного количества компонентов крови для проведения оперативного вмешательства. Предоперационный заказ эритроцитов необходим при частоте трансфузий при оказании данного вида помощи более 10%. Резервирование эритроцитсо-держащих сред при меньшей частоте трансфузий может привести к увеличению их списания и удлинению срока ожидания пациентом операции [5]. Лечебное учреждение должно иметь запас эритроцитов для оказания трансфузиологической помощи при возникновении периоперационного кровотечения у таких пациентов. Кроме того должно быть налажено взаимодействие с поставщиками – предусмотрена возможность быстрого получения необходимых компонентов крови, или само лечебное учреждение должно быть готово к заготовке крови у доноров резерва [4].

Количество доз эритроцитов, которое необходимо зарезервировать перед операцией, целесообразно устано-

Табл. 4. Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре

Вид ВМП	Трансфузионная среда
	Эритроциты		СЗП		Тромбоциты
	Частота	Доз	Частота	Доз	Частота	Доз
Коронарное шунтирование	0,44	1,88±0,14	0,08	3,82±0,58	0	0
Протезирование клапана	0,54	2,61±0,21	0,16	3,73±0,44	0	0
Коррекция магистральных сосудов	0,14	2,31±0,55	0,01	6,00	0	0
Коронарное стентирование и Радиочастотная абляция	0,01	3,00±1,07	0,004	6,67±1,67	0	0

Табл. 5. Среднее количество гемокомпонентов необходимое для лечения одного пациента согласно стандартам и затраченное в Пироговском Центре

Вид ВМП	Трансфузионная среда
	Эритроциты		СЗП		Тромбоциты
	Стандарт	Реально	Стандарт	Реально	Стандарт	Реально
Коронарное шунтирование	2	0,83±0,08	10	0,30±0,07	2	0
Протезирование клапана	0,5–4	1,40±0,15	2–10	0,60±0,12	0–2	0
Коррекция магистральных сосудов	0,5–5	0,33±0,11	1–6	0,07±0,11	0–4	0
Коронарное стентирование и Радиочастотная абляция	0,2–2	0,03±0,02	0,4–2	0,03±0,02	0–2	0

вить в соответствии с верхним квартилем переливаемых при данном виде оперативного вмешательства. При шунтировании коронарных артерий следует зарезервировать две дозы эритроцитсодержащих сред, а при протезировании клапанов, операциях на аорте, магистральных артериях, перегородках сердца – три (рисунок).

□ Медиана         |   Размах без выбр. * Крайние точки

I I 25-75%         о   Выбросы

Количество доз эритроцитов, перелитое одному реципиенту, при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре

Частота переливания СЗП, а также возможность длительного ее хранения делают предоперационный заказ плазмы неактуальным. Достаточно иметь неснижаемый запас этого гемокомпонента в количестве трехмесячной потребности лечебного учреждения.

Несмотря на то, что в 2010 году концентрат тромбоцитов при лечении пациентов, получавших высокотехнологичную медицинскую помощь в кардиохирургии, не использовался, потребность в нем может возникнуть. Поэтому должна быть предусмотрена возможность, в случае необходимости, получения концентрата тромбоцитов.

Выводы

• 1.    При оказании ВМП в кардиохирургии потребность в эритроцитах в 2–5 раз, а в СЗП в 20–40 раз ниже, чем предусмотрено действующими стандартами.

• 2.    При кардиохирургических операциях целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.

• 3.    Планирование обеспечения организаций здравоохранения компонентами крови целесообразно проводить с учетом показателей среднего количества перелитых гемокомпонентов на 1 пролеченного пациента по нозологиям.

• 4.    Предоперационное резервирование донорских эритроцитов следует производить при частоте их использования более 10% в соответствии с верхним квартилем расхода эритроцитов при данном виде оперативного вмешательства.

• 5.    Для обеспечения оперативных вмешательств в клинике нужно поддерживать неснижаемый запас СЗП. Предоперационное резервирование плазмы нецелесообразно.