Становление контрактильности левого желудочка у рожденных преждевременно детей в возрасте от 1 года до 5 лет, получивших лечение в отделениях реанимации, интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных

Колосова М.В., Павлюкова Е.Н., Неклюдова Г.В, Алексеева Е.О., Лихоманов К.С., Карпов Р.С. Становление контрактильности левого желудочка у рожденных преждевременно детей в возрасте от 1 года до 5 лет, получивших лечение в отделениях реанимации, интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2023;39(3):110–120. https://doi. org/10.29001/2073-8552-2023-39-3-110-120.

Значительные успехи в уходе и комплексной терапии новорожденных позволили повысить предел жизнеспособности с 32 нед. беременности примерно до 22 нед. [1]. Рождение и выхаживание недоношенных детей увеличивается в последние годы, неуклонно увеличивается и число взрослых, рожденных преждевременно [2, 3]. Однако, несмотря на улучшение медицинского обслуживания, рожденные недоношенными подвергаются более высокому риску заболеваний легких, сердечно-сосудистых заболеваний и дисметаболическим нарушениям, что послужило причиной считать преждевременные роды хроническим заболеванием [1, 3]. Известно, что в норме кардиомиоциты (функциональные единицы сердца) дифференцируются и созревают на поздних сроках беременности, готовясь к гемодинамическому переходу при рождении, в результате которого наблюдается заметное увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), повышение системного артериального давления и частоты сердечных сокращений. При преждевременных родах мышца сердца ребенка незрелая, плохо подготовлена к требованиям послеродовой гемодинамики, что приводит к сердечно-сосудистым нарушениям при рождении, изменению развития сердца в постнатальном периоде [3].

Серией проведенных исследований зафиксирован уникальный фенотип детского сердца у рожденных с низкой, очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), формирующийся постнатально – установлена шаровидная форма сердца, более низкий индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ [4, 5], значительно меньшие размеры ЛЖ, более жесткая стенка [4]. Сердца молодых людей, родившихся недоношенными, также демонстрируют уникальный кардиальный фенотип – уменьшенные бивентрикулярный объем, уменьшенный длинник ЛЖ, снижение систолической и диастолической функции, непропорциональное увеличение мышечной массы [5]. У лиц, родившихся недоношенными, с возрастом снижается диастолическая функция ЛЖ, увеличивается скорость роста ЛЖ, отмечается гипертрофия от периода детства до зрелого возраста [2–4].

В группе рожденных преждевременно детей выявляются изменения и в правых отделах сердца – меньший объем правого предсердия, меньшая ширина полости, более высокая относительная толщина стенки правого желудочка (ПЖ) и более высокое сопротивление легочных сосудов. ПЖ также изменен у взрослых, родившихся недоношенными, – установлены меньшие размеры, меньшая ФВ [2, 3]. Показатели систолической функции ЛЖ и ПЖ, включая ФВ, ниже у рожденных недоношенными по сравнению с доношенными сверстниками. Продольная систолическая деформация ЛЖ и ПЖ в данной клинической группе снижена [2, 3, 6]. Механика сердца при преждевременных родах в анамнезе также претерпевает трансформацию в постнатальный период – недоношенность сопровождается изменением вращательной функции ЛЖ [7].

Понимание развития сократительной способности ЛЖ (деформационных процессов (деформации продольной, по окружности), показателей торсионной механики) у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных преждевременно, в контексте реализации отдаленных последствий драматических внутриутробных, интра- и неонатальных событий, с точки зрения наличия в анамнезе факторов задержки внутриутробного развития (ЗВУР), анемии недоношенных, применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сурфактантной терапии, терапии глюкокортикостероидами в неонатальный период и бронхолегочной дисплазии (БЛД) в постнатальный период является весьма важным. Изучение обозначенной проблемы представляет очевидный интерес и имеет бесспорную значимость не только для научных работников, занимающихся вопросами становления механики детского сердца в процессе онтогенеза, но и главным образом для практикующих врачей различных специальностей (неонатологов, педиатров, кардиологов, акушеров-гинекологов, детских хирургов, семейных врачей и терапевтов). В связи с изложенными выше фактами особо актуальным вопросом в современных условиях считается выяснение деталей становления контрактильности ЛЖ у рожденных преждевременно детей раннего и дошкольного возраста, получивших в неонатальный период лечение в отделениях реанимации, интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных [4, 5].

Цель исследования: изучить контрактильность ЛЖ у рожденных преждевременно детей раннего и дошкольного возраста, получивших лечение в отделениях реанимации, интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных в неонатальный период.

Материал и методы

В исследование были включены 155 детей, из них 108 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с ОНМТ от 1000 до 1499 г и ЭНМТ (менее 1000 г), и 47 здоровых детей того же возраста, рожденных доношенными. Дети наблюдались по месту жительства в детских поликлиниках г. Томска в период с 2017 по 2021 гг. В неонатальный период дети, рожденные с ОНМТ и ЭНМТ, получили комплексное лечение в отделениях реанимации, интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных. Анамнез жизни детей, принявших участие в настоящем исследовании, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Анамнез жизни детей, рожденных недоношенными, принявших участие в исследовании

Table 1. Anamnesis of the life of children born prematurely and those who took part in the study

Данные анамнеза History data	n	%
Угроза прерывания беременности Threat of abortion	54	61,36
Проведение операции большое кесарево сечение Performing a large caesarean section	64	72,73

Рождение ребенка от беременности по счету The birth of a child from pregnancy on a count

первой first	39	44,32
второй second	16	18,18
третьей third	11	12,5
четвертой и более fourth or more	22	25,0

Рождение ребенка от родов по счету Birth of a child from childbirth on a bill

первые first	51	57,96
вторые second	28	31,82
третьи third	7	7,95
четвертые fourth	2	2,27
от многоплодной беременности from multiple pregnancy	21	27,6

Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни новорожденных Apgar score at 1 and 5 minutes of life of newborns

ниже 4 баллов below 4 points	6	6,82
5–7 баллов 5–7 points	17	19,32
7–10 баллов 7–10 points	65	73,86

Комплексная терапия и фоновые состояния в неонатальный период

Complex therapy and background conditions in the neonatal period

Искусственная вентиляция легких Mechanical ventilation	37	42,1
Респираторная терапия Respiratory therapy	83	94,3
Респираторный дистресс-синдром Respiratory distress syndrome	77	87,5
Сурфактантная терапия Surfactant therapy	62	70,4
Антибактериальная терапия Antibacterial therapy	59	67,1
Анемия недоношенных Anemia of prematurity	78	88,6
Гемотрансфузия Blood transfusion	27	30,7
Конъюгационная желтуха Conjugative jaundice	38	43,2
Задержка внутриутробного развития Intrauterine growth restriction	15	17,1

К I группе здоровья среди детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, на момент проведения настоящего исследования относился 31 ребенок, ко II группе – 77 детей. На «Д»-учете у пульмонолога с диагнозом БЛД наблюдался каждый пятый ребенок, у всех детей заболевание имело легкое течение, при до- стижении возраста 3 лет все дети были сняты с диспансерного учета по данному заболеванию.

Критериями исключения из основной группы служили: отказ родителей от обследования, внутриутробные инфекции, врожденные пороки сердца, III–IV группа здоровья, рождение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, период реконвалесценции после острых респираторных заболеваний менее 6 мес., отягощенный семейный анамнез по гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, патологические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ).

Здоровые дети, составляющие контрольную группу, были рождены доношенными (средний срок гестации – 39,500 ± 2,500 нед.), средняя масса детей при рождении составила 3585 ± 354 г при среднем росте 54,465 ± 1,864 см. Оценка по шкале Апгар при рождении детей находилась в диапазоне от 8 до 10 баллов. Дети, рожденные от беременностей и родов, протекавших без патологии, относились к I группе здоровья, для них характерно среднее, гармоничное физическое развитие.

Дизайн выполненного исследования: пилотное, одномоментное, ретроспективное, «случай – контроль» исследование.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на ультразвуковой системе Vivid Е9 (GE, Healthcare) с использованием матричного датчика M5S (1,5–4,6 MHz) в двухмерном режиме из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана, папиллярных мышц, верхушки сердца и апикальных позиций (по длинной оси ЛЖ, на уровне 2 и 4 камер). Конечный систолический (КСО), конечный диастолический объем (КДО) и ФВ ЛЖ оценивали по Simpson [8]. В парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ проводили расчет толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ на уровне зубца QЭКГ, определяли конечный диастолический и систолический размер ЛЖ с последующим расчетом массы миокарда (ММ) ЛЖ и индекса ММЛЖ (ИММ) ЛЖ [8]. Из апикальной позиции на уровне 4 камер в диастолу оценивали поперечник и длин-ник ЛЖ с определением индекса сферичности ЛЖ. В последующем вышеуказанные параметры индексировали на площадь поверхности тела (ППТ) ребенка.

В импульсно-волновом допплерографическом режиме по спектру трансмитрального потока определяли значения максимальных скоростей Еmitr и Аmitr и их отношение (E/Amitr). Период изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ рассчитывали по времени между окончанием кровотока в выносящем тракте ЛЖ и началом трансмитрального потока. Используя технологию тканевого допплеровского изображения миокарда в импульсном режиме, оценивали скорость движения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ в период ранней диастолы (Em) и определяли показатель Emitr/Em [8]. Показатели стандартной ЭхоКГ у детей раннего и дошкольного возраста, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ у некоторых детей, были опубликованы нами ранее [7].

Для постпроцессингового анализа деформации ЛЖ в продольном направлении регистрировали апикальные изображения ЛЖ в количестве 3 сердечных циклов при частоте кадров (Frame Rate) не менее 40/с на уровне 2, 4 камер и по длинной оси. По кривым, полученным из апикальной позиции на уровне 4, 2 камер и по длинной оси ЛЖ, рассчитывали глобальную деформацию ЛЖ в про- дольном направлении (Global Longitudinal Strain – GLS), а также деформацию каждого из 18 визуализируемых сегментов ЛЖ.

Аналогично были получены кривые глобальной деформации эндокардиального, среднего и эпикардиального слоев ЛЖ в продольном направлении. Значения GLSAvg эндокардиального и эпикардиального слоев получали автоматически или рассчитывали по формуле:

для эндокардиального слоя – Global Longitudinal StrainendoAVG –

GLSendo5C + GLSendo4C + GLSendo2C GLSendoAVG =                                   ;

для эпикардиального слоя – Global Longitudinal StrainepiAVG –

GLSepi5C + GLSepi2C + GLSepi4C GLSepiAVG =                   ₃

соответственно.

Из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушечных сегментов оценивали глобальную циркум-ференциальную деформацию ЛЖ (Global Circumferential Strain – GCS) на вышеуказанных уровнях (GCSMV, GCSPM, GCSApex), а также глобальную деформацию эндокардиального, среднего и эпикардиального слоев ЛЖ.

Для проверки согласия с нормальным законом распределения использовали критерии Лиллиефорса

(Lilliefors) и Шапиро – Уилка (Shapiro – Wilk), по результатам гипотеза о гауссовском распределении была отвергнута. Количественные показатели описывали средними значениями и стандартными отклонениями, M ± SD. Категориальные показатели представляли абсолютными ( n ) и относительными (в %) частотами встречаемости. Для сравнения количественных показателей в двух независимых группах использовали критерий Манна – Уитни (Mann – Whitney U -test), для сравнения трех и более групп – критерий Краскела – Уоллиса (Kruskal – Wallis). Сравнение частоты встречаемости категориальных факторов в независимых группах пациентов проводили с использованием χ2 – критерия Пирсона. Пороговый уровень значимости при проверке статистических гипотез составлял р = 0,05.

Результаты и обсуждение

Ранее нами были опубликованы собственные данные, свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ в группе детей раннего и дошкольного возраста, рожденных недоношенными с низкой массой тела, ОНМТ и ЭНМТ [7]. Сделанные выводы по вопросу ремоделирования ЛЖ у некоторых детей, рожденных недоношенными [7], полностью согласуются с заключениями других научных коллективов, работающих в обозначенном направлении [4, 5], и результатами настоящего исследования (рис. 1).

Рис. 1. Показатели стандартной эхокардиографии у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в зависимости от наличия в анамнезе признаков бронхолегочной дисплазии и факта получения респираторной терапии (искусственной вентиляции легких) в неонатальный период

Примечание: здесь и далее на рис. 2, 3: ГНД – глубоконедоношенные дети, ДН – доношенные дети.

Fig. 1. Indicators of standard EchoCG in children aged 1 to 5 years, born with very low and extremely low body weight, depending on the presence of signs in the anamnesis of bronchopulmonary dysplasia and the fact of receiving mechanical ventilation (MVt) in the neonatal period

Note: here and further in Fig. 2, 3: VPB – born very prematurely, FTB – born full-term.

Распределение типов скручивания ЛЖ в систолу у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных глубоконедоношенными, с признаками и без признаков БЛД в анамнезе, а также получавших и не получавших ИВЛ в неонатальный период, при сравнении со значениями у доношенных сверстников представлены в таблице 2.

Весьма логичным выглядит установленное увеличение количества клинических случаев с «реверсивным»

типом скручивания ЛЖ в систолу у детей, имевших в анамнезе признаки БЛД (до 33,33%), и у детей, получавших ИВЛ в неонатальный период (до 28,13%), превышающее аналогичные показатели в группе здоровых доношенных детей и подгруппах детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, не имевших в анамнезе признаков БЛД и не получавших ИВЛ в неонатальный период.

В настоящем исследовании установлено значимое снижение показателей продольной деформации ЛЖ у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных глубоконедоношенными, с признаками БЛД, ЗВУР в анамнезе, получавших ИВЛ в неонатальный период, при сравнении со значениями у здоровых доношенных сверстников (рис. 2). Параметры продольной деформации имели так- же существенные различия между клиническими подгруппами детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших и не получавших ИВЛ по показаниям в неонатальный период (GLS endo; GLSepi, %), имевших и не имевших признаки БЛД (GLS mid; GLSepi, %) (см. рис. 2).

Таблица 2. Распределение типов скручивания левого желудочка у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в зависимости от наличия / отсутствия в анамнезе признаков бронхолегочной дисплазии и факта получения искусственной вентиляции легких в неонатальный период

Table 2. Distribution of types of LV twist in children aged 1 to 5 years, born with very low and extremely low body weight, depending on the presence or absence of signs in the anamnesis of bronchopulmonary dysplasia and the fact of mechanical ventilation in the neonatal period

Типы скручивания ЛЖ Types of LV Twist	Дети, рожденные глубоконедоношенными, признаки БЛД не установлены; ИВЛ не проводилась, n (%) Children born VPB without signs of BPD; MVt did not receive, n (%)	Дети, рожденные глубоконедоношенными, признаки БЛД диагностировались; ИВЛ проводилась в неонатальный период, n (%) Children born VPB; signs of BPD were diagnosed; MVt was performed in the neonatal period, n (%)	Дети, рожденные доношенными и здоровыми, n (%) Children born fullterm and healthy, n (%)
	Признаки БЛД Signs of BPD
1	50 (53,76)	8 (53,33)	28 (59,57)
2	18 (19,35)	0 (0,00)	7 (14,89)
3	9 (9,68)	2 (13,33)	9 (19,15)
4	16 (17,20)	5 (33,33)	3 (6,38)
	Применение ИВЛ в неонатальный период The use of mechanical ventilation in the neonatal period
1	41 (53,95)	17 (53,13)	28 (59,57)
2	14 (18,42)	4 (12,50)	7 (14,89)
3	9 (11,84)	2 (6,25)	9 (19,15)
4	12 (15,79)	9 (28,13)	3 (6,38)

Примечание: ЛЖ – левый желудочек, БЛД – бронхолегочная дисплазия, ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

Note: LV – left ventricle, BPD – bronchopulmonary dysplasia, VPB – born very prematurely, MVt – mechanical ventilation.

и ГНД (ЗВУР+), VPB (IGR+) М гнд (ЗВУР-), VPB (IGR-) ■ ГНД (БЛД+), VPB (BPD+)

• ■ ГНД (БЛД-), VPB (BPD-) МГНД(ИКИ+),УРВ(МУ1+) ■ГНД(ИКТ-),УРВ(МУУ)

МДН(ГТВ)

Рис. 2. Значения глобальной деформации левого желудочка в продольном направлении у здоровых детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных доношенными, и у детей-ровесников, рожденных глубоконедоношенными (с очень низкой и экстремально низкой массой тела), в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе признаков задержки внутриутробного развития, бронхолегочной дисплазии, факта применения искусственной вентиляции легких в неонатальный период

Примечание: GLSendo – глобальная деформация эндокардиального слоя ЛЖ в продольном направлении, GLSmid – глобальная деформация среднего слоя ЛЖ в продольном направлении, GLSepi – глобальная деформация эпикардиального слоя ЛЖ в продольном направлении.

• *    – значимость различий в группах детей, имевших и не имевших в анамнезе признаки ЗВУР, БЛД, получавших и не получавших ИВЛ в неонатальный период, и детей, рожденных ДН, *** р <0,0001; ** р <0,01; * р <0,05.

• ^#    – значимость различий между подгруппами детей, имевших и не имевших в анамнезе признаки ЗВУР, БЛД, получавших и не получавших ИВЛ в неонатальный период, ### р <0,0001; ## р <0,01, # р <0,05.

Fig. 2. Values of the LV global longitudinal strain in healthy children aged one to five years, born full-term, and in children of the same age, born very premature (VPB) (with very low and extremely low body weight), depending on the presence or absence in the anamnesis of signs of IGR, BPD, the fact of use MVt (mechanical ventilation) in the neonatal period

Note: GLSendo – longitudinal deformation of the endocardial layer, GLSmid – longitudinal deformation of the middle layer, GLSepi – longitudinal deformation of the LV epicardial layer.

• * – significance of differences in the groups of children who had and did not have signs of IGR, BPD, who received and did not receive MVt in the neonatal period, and children born with FTB, *** р < 0,0001; ** р < 0,01; * р <  0,05.

• ^# – significance of differences in the subgroups of children who had and did not have signs of IGR, BPD, who received and did not receive MVt in the neonatal period; ### р< 0,0001; ## р< 0,01; #р < 0,05.

В группе детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, которым проводились ИВЛ и респираторная терапия в неонатальный период по показаниям, не выявлено существенных различий значений циркум-ференциальной деформации ЛЖ по сравнению с данными в группе здоровых сверстников, рожденных доношенными, и рожденных недоношенными и не получавших комплексной респираторной поддержки в неонатальный период (рис. 3), что, с нашей точки зрения, обусловлено принципами формирования данной подгруппы исследования (I–II группа здоровья), с одной стороны, а с другой стороны, – эффективностью проведенных комплексных терапевтических мероприятий, вскармливания и ухода. Однако существенные отклонения показателей циркум-ференциальной деформации ЛЖ зафиксированы нами в группах детей раннего и дошкольного возраста, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, имевших в анамнезе признаки ЗВУР (GCSRApex,c–1; –0,961 ± 0,096 vs –1,208 ± 0,536 в группе детей без признаков БЛД в анамнезе; р = 0,03) и проявления БЛД (GCS endo Apex,%; –36,875 ± 12,18 vs – 23,844 ± 9,295 в группе детей, рожденных доношенными; р = 0,01) (см. рис. 3).

ГНД (БЛД+), VPB (BPD+) ■ ГНД (БЛД-XVPB (BPD-) I ГНД (ЗВУР+Х VPB (IGR+) ■ ГНД (ЗВУР-Х VPB (IGR-)

ГНД (ИВЛ+Х \ТВ (MVt+) ■ ГНД (ИВЛ-), WB (MVt-) ДН (FTB)

Рис. 3. Значения глобальной циркумференциальной деформации левого желудочка на уровне базальных и апикальных сегментов, папиллярных мышц у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных преждевременно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имевших и не имевших в анамнезе признаки бронхолегочной дисплазии, задержки внутриутробного развития, факт применения искусственной вентиляции легких в неонатальный период, и у детей, рожденных здоровыми и доношенными

Fig. 3. Values of the LV global circumferential strain at the level of basal and apical segments, papillary muscles in children aged from one to five years old, born prematurely with very low and extremely low body weight, with and without in the anamnesis of signs of BPD, IGR, the fact of using MVt (mechanical ventilation) in the neonatal period, and in children born full term (FTB)

Анализ деформации ЛЖ по окружности по окружности ЛЖ в систолу в группе детей от 1 года до 5 лет, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ ( n = 50), позволил нам установить факт снижения деформации отдельных сегментов эпикардиального слоя ЛЖ в 68% клинических случаев ( n = 34) (рис. 4).

Нарушения значений циркумференциальной деформации в сегментах эпикардиального слоя ЛЖ у детей, рожденных с ОНМТ, обнаружены нами в клинических подгруппах в случаях применения ИВЛ в неонатальный период, при наличии в анамнезе ЗВУР. Чаще отмечаются нарушения значений циркумференциальной деформации в сегментах эпикардиального слоя ЛЖ у детей, рожденных с ЭНМТ; детей, имевших анемический синдром в неонатальный период; детей, имевших признаки изменений трансмурального градиента продольной деформации на момент проведения исследования; детей, имевших признаки транзиторного гипотиреоза в анамнезе. Зафиксированные нами факты согласуются с выводами, опубликованными в исследовании D.J. Cox и соавт. [5].

Известно, что примитивное сердце впервые развивается и формируется на ранних сроках беременности. В этот период сердце очень чувствительно к пространственно-временной передаче сигналов для индукции, спецификации, пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников сердца. По мере развития плода рост сердца в основном достигается за счет пролиферации кардиомиоцитов [3].

Весьма специфичны морфофункциональные характеристики сердца при недоношенности: в ткани сердца младенцев, рожденных на 23–36-й нед. беременности, отмечено заметное снижение пролиферации кардиомиоцитов [3]; гипертрофия, аномальное созревание кардиомиоцитов и повышенное отложение интерстициального коллагена [3, 9], что в совокупности неблагоприятно влияет на функциональный резерв сердца [9]. У новорожденных с ЭНМТ, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, выявляются снижение экспрессии cTnT и увеличение экспрессии TGF-β1 в сочетании с деструктивными изменениями, нарушениями дифференцировки и сократительной функции кардиомиоцитов [9], определяются повреждения микроциркуляции, участки очагового венозного полнокровия и диапедезных кровоизлияний [9]. Полученные в проведенном нами исследовании результаты (см. рис. 2–4) не противоречат современным фундаментальным представлениям по вопросам кардиогенеза во внутриутробный период и постнатального развития сердца при преждевременных родах.

Рис. 4. Эхокардиограммы деформации по окружности левого желудочка в систолу ребенка Т.А., 4 года. Вес при рождении – 1140 г, длина тела при рождении – 35 см, срок родов – 28 нед., искусственная вентиляция легких, респираторная терапия в неонатальный период, анемия недоношенных, неонатальная желтуха, искусственное вскармливание до года. Фракция выброса – 76%, Индекс массы миокарда левого желудочка – 33,25 г/м2. Отмечается снижение глобальной циркумференциальной деформации на уровне базальных и верхушечных сегментов левого желудочка, отсутствует циркумференциальная деформация (положительные значения в базальных сегментах боковой и задней стенок левого желудочка). Тип скручивания левого желудочка «детский» (3-й тип)

Fig. 4. Echocardiograms of deformation along the circumference of the left ventricle in the systole of the child T.A., 4 years old. Birth weight – 1140 grams, body length at birth – 35 cm, term of delivery – 28 weeks, mechanical ventilation, respiratory therapy in the neonatal period, anemia of prematurity, neonatal jaundice, artificial feeding up to a year.

EF 76%, LVMI 33,25 g/m2. There is a decrease in global circumferential deformation at basal and apical segments of the LV, there is no circumferential deformation (positive values in the basal segments of the lateral and posterior walls of the LV). Type of twist of the left ventricle “children’s” (3 type)

На развитие детского сердца и программирование долгосрочных сердечно-сосудистых заболеваний могут отрицательно повлиять факторы, приводящие к преждевременным родам (хориоамнионит или факторы, связанные с лечением матери до родов и младенцев после родов, – терапия глюкокортикостероидами) [3].

Достаточно часто в группе детей, рожденных недоношенными, с проявлениями ЗВУР, выявляются ремоделирование, шаровидная форма сердца, признаки систолической и диастолической дисфункции [10]. Изменения напряжения кислорода в течение первой недели после родов влияют на выход кардиомиоцитов из клеточного цикла: зафиксировано ускорение окончательной остановки клеточного цикла при гипероксии. Активные формы кислорода способствуют гипертрофии миокарда. Механический стресс, возникающий при применении ИВЛ, усугубляет изменения миокарда [1]. Использование ИВЛ может вызвать чрезмерное «раздувание» ткани и травму развивающихся легких, приводящие к хроническому заболеванию [5]. ИВЛ-индуцированное повреждение легких у детей, рожденных недоношенными, и последствия, возникающие вследствие применения механической вентиляции легких [11], требуют, с одной стороны, сокращения времени, которое необходимо для лечения дыхательной недостаточности у недоношенных детей, с другой стороны, делают желательным применение более мягких вариантов лечения, таких как подача кислорода под непрерывным положительным давлением (nCPAP).

По данным литературы, проведение длительной респираторной поддержки у недоношенных детей, перенесших гипоксическое воздействие ранее на фоне гиперкапнии и незрелости ткани сердца, оказывает эффект усугубления морфологических нарушений тканей сердца

(некроз кардиомиоцитов, формирование рубцовых изменений, микроциркуляторных нарушений, локализованных в эндокардиальной и эпикардиальной областях и т. д.), поражение коронарных артерий, развитие компенсаторной гипертрофии уцелевших кардиомиоцитов [12].

Подобные морфологические изменения на фоне доказанного ингибирования пролиферации кардиомиоцитов вследствие подавления генов, необходимых для синтеза de novo жирных кислот, при гипероксии у новорожденных (вследствие применения респираторной поддержки) [13], левостороннего смещения МЖП, образующегося при механической вентиляции легких, развития дисфункция ЛЖ [14], формирования гипертрофии МЖП к пятилетнему возрасту [15], формирования диффузного фиброза миокарда при недоношенности [4, 5, 9] обоснованно требуют совершенствования алгоритма наблюдения за рожденными преждевременно пациентами.

Полученные нами данные о состоянии контрактильности ЛЖ на фоне анемии недоношенных в неонатальный период согласуются с выводами, сделанными в публикации [16]: анемия во внутриутробный и неонатальный периоды влияет на состояние сердечно-сосудистой системы во взрослом возрасте (выявлены повышенный симпатический тонус, более толстые стенки сердца, признаки коронарной дисфункции, изменения архитектуры коронарных сосудов, снижение миокардиального кровотока). Именно дефицит кислорода в интранатальный период и развитие гипоксии обусловливают неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему плода, перенесшего анемию, а в последующем и взрослого человека [17]. Неблагоприятные события в ранний период жизни могут не только программировать взрослых людей на конкретные заболевания в более поздние периоды, но и влиять на возраст дебютов этих заболеваний, ускоряя старение и сокращая продолжительность жизни [16]. Выявленные изменения контрактильности ЛЖ в проведенном нами исследовании не противоречат заключениям о возможности возникновения дисфункции сердца (диастолической дисфункции) у детей, рожденных недоношенными, включая детей с проявлениями БЛД [18].

Объяснение полученных нами результатов изменения параметров деформации по окружности ЛЖ выглядит весьма логично с точки зрения фундаментальных теоретических положений, изложенных в ряде работ [7, 8, 19, 20]. Представленные выше теоретические постулаты в сочетании с установленными фактами об укорочении, апикальном смещении ЛЖ [2, 3], повышении количества «реверсивных» форм движения ЛЖ в систолу (движение верхушки ЛЖ – «по часовой стрелке») у детей, рожденных недоношенными [7], об изменении деформационных процессов и геометрии ЛЖ раскрывают новые механизмы постнатального роста и развития детского сердца, а также в отдельных случаях, вероятно, формирования кардиальной дисфункции. Важно также учитывать, что современные клинические вмешательства, используе- мые для лечения недоношенных новорожденных, могут еще больше усугубить ремоделирование сердца. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять потенциальные долгосрочные патофизиологические механизмы, влияющие на детское сердце, реализующиеся в том числе при применении различных методов лечения [3, 4, 13, 16] при недоношенности.

Таким образом, выявленные нарушения контрактильности и изменения вращательной механики ЛЖ у детей раннего и дошкольного возрастов, рожденных на 22– 28-й нед. беременности, требуют не только понимания на новом теоретическом уровне традиционных фундаментальных представлений о постнатальном онтогенезе детского сердца, но и безотлагательного осуществления действий практического характера – активного изучения актуальной научной информации, внедрения современных неинвазивных методов оценки структуры и функции детского сердца, совершенствования принципов и технологий оказания комплексной медицинской помощи в неонатальный период, оптимизации работы педиатрической, терапевтической и кардиологической служб при работе с пациентами, рожденными преждевременно (рис. 5).

Дети в возрасте от одного года до пяти лет, рождённые с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Оценка индивидуальных темпов развития сердца и сосудов (ЭХО КГ)

Изучение контрактильности ЛЖ (Speckle Tracking Imaging - 2D Strain)

Признаки ремоделирования ЛЖ отс) ствуют

Признаки ремоделирования ЛЖ выявлены при первичном осмотре или диагностированы в процессе диспансерного наблкаения

Параметры контрактильности ЛЖ. ФВ соответствуют возрастным нормативам и закономерностям постнатального роста и развития сердца и сосудов

Параметры контрактильности ЛЖ. ФВ не соответствуют возрастным нормативам и закономерностям постнатального роста и развития сердца и сосудов

Праметры контрактильности ЛЖ, стандартные показатели ЭХОКГ и ЭКГ соответствуют возрастным нормативам и закономерностям постнатального роста и развития

• А). "Д'¹ наблюдение педиатра и детского карднолога в амбулаторно-поликлинических условиях по алгоритмам

Б). Возможно обследование ССС в условиях детского стационара с консультацией детского карднолога

• А) . Обследование ССС в условиях детского стационара с консультацией детского кардиолога Б). Обследование ССС в условиях детского спецнализрованного стационара

• В) . "Д "наблюдение педиатра и детского кардиолога в амбулабораторно-поликлинических условиях по алгоритмам

Наблюдение педиатра и детского кардиолога в амбулаторнополиклинических условиях по алгоритмам

• А). Передать в IS лет во взрослую сеть как грузил' риска по ранним дебютам неблагоприятных сердечно-сосуцнстых сценариев под наблюдение терапевта и кардиолога Б). Рекомендовать углублённое обследование при сохранении 4 типа скрушвання ЛЖ . признаков ремоделирования ЛЖ" I в случаях отсутствии наличии жалоб), снижении ФВ ЛЖ и функциональных характеристик .ЛЖ при физической нагрузке

Рис. 5. Алгоритм наблюдения детей и подростков, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (I–II группа здоровья) (предложение)

Fig. 5. Algorithm for monitoring children and adolescents born with very low and extremely low body weight (health group I–II) (offer)

Выводы

• 1.    Факторы «масса тела при рождении», «ЗВУР», «анемия, применение ИВЛ в неонатальный период», «транзи-торный гипотиреоз», «развитие БЛД» у детей раннего и дошкольного возрастов, рожденных недоношенными с ОНМТ и ЭНМТ, неблагоприятно влияют на становление контрактильности и вращательной механики ЛЖ в постнатальный период, усугубляя нарушения, вызванные незрелостью ткани детского сердца и реализацией иных патогенетических механизмов при недоношенности.

• 2.    Использование современных методов ухода и комплекса технологий интенсивной терапии в неонатальный период несколько оптимизирует процессы становления контрактильности ЛЖ у детей, рожденных недоношенными, в период постнатального роста и развития, но полно-